Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente. in via, C.F. P.I. , tel., fax nella sua qualità di * in nome e per conto**

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1 Al Consorzio di Bonifica Ombrone P.se Bisenzio Via Traversa della Vergine Pistoia Domanda di inserimento nell Elenco di professionisti per il conferimento di incarichi professionali di importo stimato inferiore ad ,00, ai sensi degli artt. 90 e 91 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in via, C.F. P.I., tel., fax nella sua qualità di * in nome e per conto** con sede in via/piazza/corso n. * professionista singolo / legale rappresentante/ capogruppo del raggruppamento temporaneo/mandante del raggruppamento temporaneo ** proprio / della società/ dello studio professionale associato/del consorzio stabile in possesso del seguente titolo di studio conseguito nell anno, iscritto all Albo/Elenco presso l Ordine/Collegio professionale dei/de della Provincia di nr. Iscrizione dall anno sezione ;

2 CHIEDE di essere iscritto nell Elenco citato in oggetto al fine di svolgere la/le seguente/i prestazione/i (crocettare solo le prestazioni di interesse) a) Attività di supporto tecnico/amministrativo al R.U.P. b) Pianificazione territoriale con specifico riferimento agli aspetti idraulici (Elaborazione ed aggiornamento del Piano Generale di Bonifica e Classifica e del Piano Irriguo) c) Progettazione preliminare di opere idrauliche ed idrogeologiche d) Progettazione preliminare di opere ed impianti di bonifica e) Progettazione preliminare di opere di sistemazione idraulico forestale e di bonifica montana f) Progettazione preliminare di opere ed impianti irrigui, ivi compresi captazione, sbarramenti ed opere connesse g) Studi di prefattibilità ambientale per le opere di cui alle lettere da b) a f) h) Studi di inquadramento ambientale, paesaggistico ed urbanistico in genere di opere di cui alle lettere b), c), d) ed e) i) Progettazione definitiva di opere idrauliche ed idrogeologiche j) Progettazione definitiva di opere ed impianti di bonifica k) Progettazione definitiva di opere di sistemazione idraulico forestale e di bonifica montana l) Progettazione definitiva di opere ed impianti irrigui, ivi compresi captazione, sbarramenti ed opere connesse m) Studio di impatto ambientale, valutazione di impatto ambientale, V.A.S. e screening di impatto ambientale n) Progettazione esecutiva di opere idrauliche ed idrogeologiche o) Progettazione esecutiva di opere ed impianti di bonifica p) Progettazione esecutiva di opere di sistemazione idraulico forestale e di bonifica montana q) Progettazione esecutiva di opere ed impianti irrigui, ivi compresi captazione, sbarramenti ed opere connesse r) Progettazione strutturale di opere in c.a. secondo le vigenti normative in materia s) Progettazione inerente la ristrutturazione di beni storici vincolati t) Attività di supporto alla modellazione idrologica ed idraulica u) Attività di supporto alla modellazione di fenomeni di instabilità di versante (frane o dissesto idrogeologico in generale) v) Attività connesse all applicazione del D.Lgs.494/1996 e s.m.i. (prime indicazioni sui piani di sicurezza, coordinatore per la sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione) w) Redazione del piano di manutenzione e del fascicolo dell opera x) Direzione dei Lavori y) Contabilità dei Lavori e supporto alle funzioni di D.L.

3 z) Rilievi topografici e batimetrici su corsi d acqua, canali, gore aa) Indagini geologiche e geotecniche di supporto alla progettazione ed alla elaborazione di varianti agli strumenti urbanistici bb) Sondaggi geognostici di supporto ad attività di studio e progettazione cc) Stime di terreni, fabbricati, soprassuoli e danni differenziali dd) Indagini geologiche relative alle attività estrattive ee) Interventi di ingegneria naturalistica e di recupero ambientale ff) Restituzione di elaborati grafici tramite sistemi informatizzati gg) Collaudo statico hh) Collaudo tecnico amministrativo A tal fine ed in conformità agli artt. 46 e seguenti del Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (D.P.R. 445/2000), consapevole delle conseguenze penali per il rilascio di dichiarazioni mendaci ai sensi dell art. 76 del citato D.P.R. 445/2000: DICHIARA di non trovarsi in stato di fallimento o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello stato in cui ha residenza e che a proprio carico non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o che non versa in stato di sospensione dall attività commerciale; che non è stata emessa nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari; di non aver riportato sanzioni disciplinari da parte dell Ordine professionale di appartenenza negli ultimi 5 anni e di non avere in corso procedimenti per l irrogazione di provvedimenti disciplinari; che nell esercizio della propria attività professionale non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall amministrazione aggiudicatrice; di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana nonché con il versamento dei contributi connessi allo svolgimento dell attività professionale; di essere iscritto alla Cassa Previdenza matricola n. ; di impegnarsi a sottoscrivere polizza assicurativa o bancaria, per i rischi derivanti dallo svolgimento delle attività eventualmente affidate ai sensi dell art.90 comma 5 D.Lgs.163/2006 e s.m.i.; che i dati e le informazioni forniti rispondono in tutto al vero;

4 di non aver contenziosi in atto con il Consorzio né con una qualsiasi amministrazione pubblica per materie inerenti l oggetto dell Avviso ; di accettare senza riserve tutte le clausole e condizioni previste nell avviso pubblico per la formazione dell elenco predetto; di partecipare alla selezione esclusivamente con la presente domanda e di essere edotto del fatto che la partecipazione in forma singola e/o associata con più domande comporterà l automatica esclusione dalla selezione sia del singolo professionista che dell intero gruppo o associazione; di non trovarsi pertanto nelle condizioni previste dall art. 51 del D.P.R. 554/1999. di consentire l utilizzo dei propri dati personali ai sensi della L. 675/1996 ai fini della valutazione della candidatura di essere in possesso della certificazione di qualità SI NO di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all art.38 del D.Lgs.163/2006 e s.m.i. e di impegnarsi a non contravvenire al divieto individuato all art.90 comma 8 del D.Lgs. 163/2006; (eventuale solo per i raggruppamenti temporanei): di impegnarsi, in caso di affidamento di incarico, a conferire mandato speciale irrevocabile a ; (eventuale solo per le società di ingegneria e gli studi associati): che del soggetto del quale si richiede l iscrizione in elenco fanno parte i seguenti soci, collaboratori e dipendenti, iscritti agli ordini professionali (indicare nominativo, dati iscrizione all ordine, ruolo): (eventuale solo per i consorzi stabili): che lo scrivente produce la presente richiesta per i seguenti soggetti consorziati:

5 (solo nel caso in cui si richieda l affidamento di incarichi di coordinatore per la sicurezza barrare la seguente dichiarazione): di essere in possesso dei requisiti (specifica abilitazione) per assumere l incarico di Coordinatore per la Sicurezza ai sensi del D.Lgs. 494/1996 e s.m.i. (nel caso di professionisti associati indicare di seguito il nominativo del Coordinatore per la Sicurezza, il quale dovrà invece rilasciare la dichiarazione di cui sopra così implicitamente accettando l incarico stesso): nominativo: ; che la struttura tecnica del proprio studio professionale, associazione, società o altro è la seguente: Hardware Software Altra strumentazione Altra strumentazione ALLEGO CURRICULUM PROFESSIONALE AUTENTICO E VERITIERO DELLE PRESTAZIONI ESEGUITE NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI, ATTINENTI LE TIPOLOGIE PER LE QUALI SI E FATTA RICHIESTE DI INSERIMENTO IN ELENCO, COMPILATO CON LE MODALITA IVI INDICATE. Data Firma * * Il presente Modello Unico deve essere sottoscritto: a) in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo; b) in caso di studio professionale associato, da tutti i professionisti associati; c) in caso di società o raggruppamenti temporanei, dal legale rappresentante o dal capogruppo. Al presente modulo deve essere allegata una copia fotostatica, non autenticata del documento di identità del/i sottoscritto