Il sottoscritto nato a ( ), il. residente a ( ), in via, n. CAP C.F. P.IVA C.F. P.IVA. Titolo di studio conseguito il voto

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Agnella Locatelli
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1 Allegato A Spett.le COMUNE DI BOLLATE Servizio Urbanistica Piazza Aldo Moro, Bollate (MI) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL'INDAGINE DI MERCATO PER L'INDIVIDUAZIONE DI PROFESSIONISTI A CUI AFFIDARE, AI SENSI DELL'ART. 91 CO. 2 DEL D.LGS. N. 163/2006, L'INCARICO DI REDAZIONE DEL PROGETTO PRELIMINARE INTEGRALE RELATIVO ALLA RI- QUALIFICAZIONE URBANA DI PIAZZA CADORNA CON RELATIVO PARCHEGGIO INTERRA- TO E PIAZZA CARLO MARX ED AREE CONNESSE. Il sottoscritto nato a ( ), il residente a ( ), in via, n. CAP C.F. P.IVA in qualità di: (compilare la parte che interessa) Professionista Singolo C.F. P.IVA Titolo di studio conseguito il voto Prov. Via/Piazza telefono fax Rappresentante Legale dello Studio Associato

2 Sede dello studio Prov. Via/Piazza Telefono fax Codice P.IVA Lo studio associato è composto dai seguenti professionisti 1) nato il a 2) nato il a 3) nato il a 4) nato il a Prov. Via/Piazza telefono fax Mandatario degli operatori riuniti (anche se non ancora costituiti cfr art. 37 co. 8 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.) Componente di Raggruppamento Temporaneo tra Professionisti Il raggruppamento temporaneo tra professionisti di tipo Verticale Orizzontale

3 è (o sarà) composto dai seguenti professionisti 1) nato il a iscrizione n. data di iscrizione 2) nato il a iscrizione n. data 3) nato il a iscrizione n. data 4) nato il a

4 iscrizione n. data di iscrizione Rappresentante legale della/del: Società di Professionisti/società di Ingegneria/Consorzio Società semplice; Società in nome collettivo; Società in accomandita semplice; Società cooperativa; Società a responsabilità limitata; Società per azioni; C.F. P.IVA con sede in prov. Via/Piazza iscrizione alla C.C.I.A.A. di: iscrizione n. data iscrizione telefono fax (solo per le società di professionisti/società di ingegneria/consorzi) Organigramma Cognome e nome Luogo e data di nascita Qualifica Competenze/professionalità

5 N.B. Per i soci professionisti indicare altresì i seguenti dati: iscrizione all'ordine/collegio (indicando n. e data di iscrizione); Cassa di previdenza (indicando n. di posizione e data di iscrizione). CHIEDE - di poter partecipare all'indagine di mercato per l'individuazione di professionisti a cui affidare, ai sensi dell'art. 91 co. 2 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., l'incarico di redazione del progetto preliminare integrale relativo alla riqualificazione urbana denominata Piazza Cadorna ed aree connesse. A tal fine, INDICA I SEGUENTI PROFESSIONISTI RESPONSABILI Cognome e nome Luogo e data di nascita Qualifica Competenze/professionalità Classe Iscrizione Ordine/Collegio Categoria A tal fine, consapevole dell'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, sotto la propria personale responsabilità, nonché dell'art. 75 del decreto medesimo DICHIARA che nei propri confronti e dei soggetti per i quali la dichiarazione è resa, non sussiste alcuna del cause di cui all'art. 38 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.; di essere a conoscenza dei divieti previsti dagli artt. 90 co. 8, 91 co. 3 e 37 co. 7 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.; che nei propri confronti e dei soggetti per i quali la dichiarazione è resa non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui alla Legge n. 1423/1956 e s.m.i. O di una delle cause ostative di cui alla Legge n. 575/1965 e s.m.i.; che nei propri confronti non esiste alcuna delle sanzioni interdittive di cui al D.Lgs 231/2001 e s.m.i.; che rispetto ai soggetti partecipanti alla gara, di non trovarsi in situazioni di controllo diretto o indiretto, o come controllante o come controllato ai sensi dell'art c.c. e, comunque, che rispetto a tali soggetti, e in ogni altro caso, ad ogni altro concorrente, non sussiste un comune centro di interessi in relazione alla partecipazione alla gara; che è stata presentata solo questa domanda di partecipazione senza che contemporaneamente sia stata presentata domanda da parte di una società di professionisti o di una società di ingegneria delle quali il sottoscritto è amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato o continuativo; che non è stata presentata domanda di partecipazione per la stessa gara in forma singola e contemporaneamente quale componente di un raggruppamento temporaneo, ovvero in più di un raggruppamento temporaneo; che nei propri confronti e dei soggetti per i quali la dichiarazione è resa, non è stato emesso alcun provvedimento di applicazione delle misure di prevenzione previste nella legislazione contro le at-

6 tività mafiose e, in particolare, che nessuno dei predetti è incorso in condanne per i delitti previsti dagli artt. 317,319,320,321,353,355,356,416,416bis,437,501,501bis e 640 c.p.; l'inesistenza di piani individuali di emersione dall'economia sommersa di cui alla Legge n. 383/2001 e s.m.i.; di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro delle persone disabili, avendo ottemperato alle disposizioni della Legge n. 68/1999, ovvero di non essere soggetto agli obblighi di cui alla citata legge; di possedere i requisiti di cui agli artt. 254 e 255 del D.P.R. 207/2010, rispettivamente previsti per le società di ingegneria e società di professionisti; di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le clausole contenute nell'avviso Pubblico in oggetto; di essere in regola, alla data di scadenza per la presentazione delle offerte, con il versamento dei contributi previdenziali ed assistenziali in relazione agli obblighi propri e di quelli relativi ai soci; di esprimere il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 nei limiti necessari all'espletamento della procedura in oggetto. Si allegano in copia i seguenti documenti: 1) curriculum professionale redatto in formato esclusivamente europeo; 2) elenco dei principali servizi attinenti la sola materia urbanistica e lavori pubblici svolti negli ultimi dieci anni; 3) documento di identità. Luogo e data Il Professionista/Mandatario/Studio associato/società N.B. La dichiarazione deve essere sottoscritta: in caso di domanda presentata dal professionista, dal professionista stesso; in caso di studio professionale associato, da tutti i professionisti; in caso di società di cui allart. 34 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., dal legale Rappresentante della Società; in caso di RTP, dal Mandatario.

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