Tel. Fax.. Denominazione/ragione sociale Sede legale Ruolo nell ambito del RTI (ovvero se mandataria o mandante)

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Beatrice Berta Sartori
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1 ALLEGATO 1 Da inserire nella Busta B) Documentazione amministrativa Istanza di ammissione alla gara e connesse dichiarazioni. Il sottoscritto. C.F.. nato il a in qualità di. Della Ditta/Società C.F. P.IVA Con sede in Via Tel. Fax.. PEC. CHIEDE di partecipare alla gara per l affidamento della concessione per l uso degli impianti pubblicitari modulari luminosi per toponomastica stradale e pubblicità installati all interno dei centri abitati delle località balneari del comune di Ravenna in qualità di (scegliere uno tra i casi alternativi) (in caso di concorrente singolo) Imprenditore individuale, anche artigiano / Soc. Commerciale / soc. Cooperativa; ovvero Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della L. 25/06/1909 n. 422, / Consorzio tra imprese artigiane di cui alla L. 8/8/1985 n. 443 di cui all'art. 45 lettera b), comma 2, del D.Lgs. 50/2016 (in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti) raggruppamento temporaneo di concorrenti, già costituito o da costituirsi ai sensi dell art. 48, del D.Lgs. 50/2016 composto dai seguenti soggetti/imprese: (indicare la denominazione e sede legale dei soggetti / imprese del raggruppamento costituito o da costituirsi ed i relativi ruoli ovvero se mandataria o mandanti): Denominazione/ragione sociale Sede legale Ruolo nell ambito del RTI (ovvero se mandataria o mandante) A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e a tal fine dichiara D I C H I A R A ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, recante il T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi contenute: Pag. 1 di 5

2 che la società si è costituita con atto n. in data (indicare eventuali altri atti modificativi ed integrativi) 1) Relativamente al certificato della C.C.I.A.A.: che l'impresa è esattamente denominata: che ha sede a in via n. CAP Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n. che l'impresa è iscritta con il n. nel registro delle imprese di data di iscrizione che la forma giuridica è che la carica di legale rappresentante è ricoperta da: cognome nome data di nascita luogo di nascita quale (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l'impresa come risultano depositate presso la stessa C.C.I.A.A.) per le imprese individuali indicare: il nominativo del titolare per le società indicare: i componenti della società stessa se si tratta di S.n.c. gli accomandatari se si tratta di S.a.s. gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, se si tratta di altro tipo di società che le persone che sono designate a rappresentare ed impegnare legalmente l'impresa non hanno in corso provvedimenti e procedimenti che comportino la sospensione o la cancellazione dalla CCIAA; 2) Relativamente al certificato generale del Casellario Giudiziale che non è stata pronunciata una condanna con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale a carico di: se l'impresa è individuale, del titolare della medesima; se l'impresa è una società, dei componenti la società stessa, se si tratta di S.n.c.; degli accomandatari, se si tratta di S.a.s.; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, se si tratta di altro tipo di società Pag. 2 di 5

3 3)Relativamente al certificato della Cancelleria Fallimentare del Tribunale che l'impresa non è in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività, di regolamento giudiziario o di concordato preventivo o di ogni altra analoga situazione; che l'impresa non ha in corso una procedura di dichiarazione di fallimento, di amministrazione controllata, di concordato preventivo oppure ogni altra procedura della stessa natura; che a carico dell'impresa non si sono verificate procedure di fallimento o di concordato nel quinquennio anteriore alla data della gara. 4) che a carico della società non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs 8 giugno 2001, n ) che nei confronti della società non sono state emesse sentenze e/o applicate sanzioni che comportino il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; 6) di non trovarsi in situazione di controllo di cui all'art C.C. o in qualsiasi altra relazione con altro partecipante alla gara, anche di fatto, se questa determina l'imputazione delle offerte ad un unico centro decisionale; DICHIARA inoltre che non vi sono cause ostative a contrarre con la pubblica amministrazione; con riferimento ai requisisti richiesti di avere gestito, negli ultimi cinque anni dalla pubblicazione del presente bando, con buon esito il/i contratto/i per la gestione di spazi pubblicitari luminosi e relativa manutenzione come di seguito descritti: Luogo Inizio Contratto Fine contratto Numero impianti Committente e che per gli impianti sopraindicati la gestione ha avuto durata pari o superiore ad anni 3 e comprendeva anche l attività di manutenzione ordinaria e straordinaria degli impianti stessi di avere preso piena ed integrale conoscenza, accettando incondizionatamente disposizioni, condizioni e prescrizioni contenute nel bando di gara, senza alcuna riserva, nonché di avere preso visione dello capitolato d oneri e relativi allegati, e dello Pag. 3 di 5

4 schema di concessione e di accettarli integralmente in ogni loro parte; di aver preso visione degli impianti pubblicitari modulari luminosi per toponomastica stradale e pubblicità oggetto della concessione, di avere preso conoscenza dei luoghi ove sono installati tali impianti, dello stato di consistenza degli impianti e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulle prestazioni oggetto della presente concessione ; di impegnarsi, in caso di aggiudicazione ad eseguire le prestazioni oggetto del presente concessione, nei termini e con le modalità previste nei documenti di gara; di avere preso conoscenza e di avere tenuto conto, nella formulazione dell'offerta, delle condizioni contrattuali e degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione; di essere informato, ai sensi e per effetto del D. Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione di dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data Firma N.B. allegare copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore. Pag. 4 di 5

5 Informativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo del 30 giugno 2003 n. 196 (art. 48 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Le chiediamo di esprimere il consenso per il trattamento dei dati strettamente necessari per il necessario procedimento istruttorio. Il trattamento dei dati da Lei forniti è finalizzato all espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune di Ravenna, mentre per le procedure che qui interessano, non saranno trattati dati sensibili (sono considerati sensibili i dati relativi, ad esempio, al Suo stato di salute, alle Sue opinioni politiche e sindacali e alle Sue convinzioni religiose artt. 4 e 22 D. Lgs. n. 196/2003). I dati forniti, nel rispetto dei principi costituzionali della trasparenza e del buon andamento, sono utilizzati osservando le modalità e le procedure strettamente necessarie per condurre l istruttoria finalizzata all emanazione del provvedimento finale cui la S.V. è interessata. Il trattamento è realizzato attraverso le operazioni previste dall art. 4 del D. Lgs. 196/2003 con l ausilio di strumenti informatici ed è svolto da personale comunale. Il conferimento dei dati da parte Sua è reso obbligatorio da disposizioni normative (leggi e regolamenti) ed è necessario per completare il procedimento istruttorio ed ottenere il provvedimento finale. Qualora non conferisca i dati o non acconsenta a trattarli, la sua condotta determinerà l'impossibilità a dare corso al provvedimento finale. Si informa, infine, che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Ravenna e che il responsabile del trattamento è l Ing. Anna Ferri. Si decide di rilasciare il proprio consenso al Comune di Ravenna al trattamento dei dati identificativi del soggetto concorrente ai fini dell espletamento delle attività istituzionali sopra evidenziate.., lì. IL DICHIARANTE Pag. 5 di 5

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