FSE Ministero del Lavoro, Regione della Salute e delle Politiche Sociali Toscana PROVINCIA DI SIENA. Servizio Formazione e Lavoro FORMULARIO VOUCHER

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1 Allegato B FSE Ministero del Lavoro, Regione della Salute e delle Politiche Sociali Toscana PROVINCIA DI SIENA Servizio Formazione e Lavoro FORMULARIO VOUCHER ASSE IV CAPITALE UMANO Finalizzati alla formazione post-laurea 1

2 SEZIONE 1 - DATI ANAGRAFICI E PROFESSIONALI DEL RICHIEDENTE Nome Cognome nato a il residente in Via/Piazza N. Località Città C.A.P. Provincia Domicilio (da compilarsi solo se diverso dalla residenza) Codice Fiscale Partita Iva Telefono Cellulare Titolo di studio: (barrare e compilare la voce che interessa) Laurea conseguita ai sensi della normativa previgente al Decreto Ministeriale n. 509/1999 (VECCHIO ORDINAMENTO) in Laurea ai sensi del D.M. 509/1999 o D.M. 270/2004 (TRIENNALE) in Laurea SPECIALISTICA ai sensi del D.M. 509/1999 o Laurea MAGISTRALE ai sensi del D.M. 270/2004 in Conseguita presso Anno di immatricolazione Anno di conseguimento Voto di laurea 2

3 Situazione occupazionale: (barrare e compilare la voce che interessa) Disoccupato/Inoccupato iscritto, ai sensi del D. Lgs. 181/2000, e successive modifiche e integrazioni, all elenco dei disoccupati del Centro per l Impiego di dal / / Dipendente Tempo indeterminato Tempo determinato (dal al ) Lavoratore autonomo(specificare) Con contratto di lavoro atipico (specificare) Socio lavoratore di cooperativa Lavoratore in Cassa Integrazione Guadagni Ordinaria Altro (specificare) Azienda ove si presta servizio Ubicazione dell unità produttiva presso cui si presta servizio Via/Piazza N Località Città C.ap. Prov. tel. fax Qualifica Ruolo/attività/funzioni svolte (Solo per lavoratori in C.I.G.) Data inizio CIG Descrizione contesto professionale: (illustrare il settore/azienda/professione, nei quali il richiedente è inserito) 3

4 Curriculum formativo e professionale: (titoli di studio, esperienze professionali, competenze acquisite, corsi di formazione frequentati) SEZIONE 2 PROGETTO FORMATIVO Progetto formativo Titolo del corso (specificare se Master, Specializzazione, Dottorato, Perfezionamento): Ente erogatore del corso: Durata del corso in ore: Aula Formazione a Distanza (FAD) TOTALE ORE Data inizio corso: Data fine corso: Requisiti di accesso per la frequenza al corso: Sede di svolgimento del corso: Attestati rilasciati al termine del corso: Costo di frequenza al corso: Euro(*)(**) * Specificare se il costo è comprensivo o meno di IVA. Ai sensi dell Art. 5 lett. C) dell Avviso pubblico, l Iva sul costo del corso di formazione, che sia detraibile da parte del richiedente il voucher, non potrà essere rimborsata. In caso di detraibilità dell Iva, il voucher richiesto deve pertanto essere calcolato al netto dell Iva ** Per i corsi di durata pluriennale, indicare il costo della singola annualità per la quale si richiede il finanziamento. 4

5 Descrizione progetto formativo (indicare il percorso formativo che si intende intraprendere, specificando obiettivi formativi, contenuti, materiali didattici, strumenti ed attrezzature, caratteristiche dei docenti, metodologia, verifiche apprendimento, risultati attesi) Coerenza fra progetto formativo, curriculum vitae e motivazioni/prospettive professionali del richiedente (indicare le competenze e/o conoscenze che si intende approfondire attraverso il percorso formativo; indicare i risultati attesi in termini di miglioramento dello status professionale e/o occupazionale del richiedente) 5

6 Altri voucher Il richiedente non ha mai usufruito di voucher da parte della Provincia di Siena. Il richiedente ha già usufruito di n voucher da parte della Provincia di Siena nella misura/e rispettivamente per l ammontare di. Anno di finanziamento SEZIONE 3 FINANZIAMENTO Scheda previsione finanziaria voucher - Costo delle attività formative. (Quota frequenza/iscrizione al corso) - Quota di cofinanziamento privato obbligatorio. (Non inferiore al 20% del Costo delle attività formative) - Finanziamento Pubblico Richiesto. (Max ,00) NOTA: per l ammissibilità delle spese è obbligatorio osservare quanto disposto dalle deliberazioni della Giunta Regionale n. 870/2003, e successive modifiche e integrazioni, e n. 569/2006, e successive modifiche e integrazioni. Modalità di erogazione del finanziamento (scegliere una delle seguenti modalità) a) Al soggetto beneficiario del voucher, in unica soluzione alla conclusione dell attività formativa, previa consegna di tutta la documentazione richiesta ai fini della determinazione della spesa ammissibile e del finanziamento pubblico concesso (N.B. Le spese sostenute dal beneficiario del voucher sono ammissibili e rimborsabili solo se sostenute dopo la data di approvazione dell Avviso pubblico e solo se effettuate tramite bonifico bancario o bollettino di conto corrente postale; i pagamenti effettuati in contanti NON verranno rimborsati). b) All ente erogatore del corso, in unica soluzione alla conclusione dell attività formativa, dietro richiesta scritta del beneficiario del voucher con la quale viene effettuata una cessione del credito a favore dell ente erogatore del corso (N.B. il finanziamento concesso potrà essere corrisposto direttamente all ente erogatore 6

7 del corso, previo esito positivo della verifica di regolarità della spesa sostenuta e conseguente determinazione del finanziamento pubblico concesso Per l attivazione di questa modalità di pagamento dovrà inoltre essere compilata l apposita modulistica che la Provincia invierà al vincitore del voucher). SEZIONE 4 SCHEDA DI PRESENTAZIONE DELL ENTE EROGATORE DEL CORSO Denominazione:... indirizzo:.. codice fiscale:. Partita Iva: sede di svolgimento del corso oggetto del voucher (indirizzo):.. persona da contattare:... tel.:.. fax: Il soggetto erogatore è: Ente di formazione in regola con la normativa sull accreditamento della Regione Toscana (DGR 968/2007, e successive modifiche e integrazioni), codice accreditamento Ente di formazione fuori regione non accreditato in Regione Toscana (se si barra questa ipotesi è necessario compilare l apposito riquadro alla pagina seguente e allegare un profilo del soggetto erogatore) Possesso di certificazione/accreditamento di qualità secondo norme/sistemi riconosciuti a livello europeo (ISO, EFQM, ASFOR: 7

8 (il seguente box va compilato solo in caso di ente fuori regione non accreditato dalla Regione Toscana) Il soggetto erogatore, che ha giuridicamente finalità formative è: Università (indicare facoltà e corso di laurea). Istituto scolastico (pubblico o privato) Centro di formazione professionale pubblico Agenzia formativa Altro (specificare). Ragione sociale:... Anno di costituzione:. Iscrizione alla CCIAA:... Sede/i (specificare ubicazione e utilizzo):.... Area territoriale di attività Provinciale Regionale Nazionale Internazionale SEZIONE 5 SOTTOSCRIZIONE DEL FORMULARIO E DICHIARAZIONE Il/La sottoscritto/a.... soggetto richiedente il voucher nato/a a. il.., consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA che le informazioni contenute nel presente formulario in merito ai propri dati, condizioni e intenzioni corrispondono a verità, e ALLEGA (barrare le voci che interessano): Richiesta di finanziamento in bollo.14,62 Autodichiarazione Programma del corso Fotocopia leggibile di un documento di identità valido del richiedente Eventuali: (in caso di richiesta di voucher per la frequenza ad attività presso sedi fuori Regione): Profilo soggetto erogatore (in caso di richiesta di esenzione dal cofinanziamento privato): Modello ISEE riferito ai redditi dell anno 2007 (in caso di richiesta di avvio delle attività formative prima di conoscere l esito dell avviso): Dichiarazione Avvio anticipato delle attività Altro (specificare): Data, FIRMA soggetto richiedente (allegare fotocopia documento identità valido) 8

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