COMUNE DI PARMA SETTORE CONTROLLI

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1 Dom.nuova aut. P.E D COMUNE DI PARMA SETTORE CONTROLLI DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE DI NUOVO ESERCIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE (Art. 8 L.R. n. 14/2003 e (art. 10 del vigente regolamento per la somministrazione di alimenti e bevande n. 64/16 del 06/07/2010) Modello da presentare in duplice copia firmato in originale completo degli allegati richiesti (1 copia sarà restituita all interessato timbrata e protocollata) Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica del 26 ottobre 1972, n. 642 e successive modifiche e integrazioni Marca da bollo del valore di Data di protocollazione / / protocollo n. Fascicolo n. la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI DEL RESIDENTE 1 Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, Cognome *Nome *Nato il / / 1/B PER I NON RESIDENTI Prosegua la compilazione se NON risiede a Parma *Nato a Prov. *Nazione *C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DOMICILIO (o studio professionale) Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/D RECAPITO TELEFONICO / Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax 1/E IN QUALITA DI: titolare legale rappresentante avente titolo, quale ^ (^possessore di altro diritto reale) 2/A DATI IDENTIFICATIVI DELL IMPRESA * Denominazione *trattasi di impresa in forma: individuale; societaria/organismi collettivi 1 Cittadini aventi residenza nel comune di Parma Comune di Parma Settore Controlli Pag. 1 di 14

2 *Con sede legale in: *Nazione *Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / *Partita I.V.A / / / / / / / / / / *C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Iscritta alla C.C.I.A.A. di n. 2/B RECAPITO TELEFONICO / Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax C H I E D E il rilascio dell autorizzazione per apertura di un nuovo esercizio di somministrazione di alimenti e bevande 3 DETTAGLIO DELL ATTIVITÀ Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione *Ubicazione: *Indirizzo N / SÍ NO INSEGNA, se sì, indicare la denominazione N. AUT/DIA /SCIA del *Tipologia : (spuntare le scelte che la riguardano è possibile spuntarne più di una) Bar Birreria Bar /Pasticceria Bar/Gelateria Ristorante Trattoria Pub Enoteca Pizzeria Ristorante etnico *Carattere: permanente stagionale (l attività deve essere complessivamente non inferiore a 60 giorni e non superiore a 240 giorni per ciascun anno solare) dal / / al / / dal / / al / / dal / / al / / dal / / al / / Comune di Parma Settore Controlli Pag. 2 di 14

3 4 SUPERFICIE VENDITA E ORARI DI ESERCIZIO Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione *Superficie: *Superficie di somministrazione interna ai locali dell esercizio mq L attività di somministrazione viene esercitata anche in area esterna ai locali: Sì NO Se Sì l area esterna avviene su: (spuntare le scelte che la riguardano è possibile spuntarne più di una) Suolo privato per mq Suolo pubblico 2 per mq * Orari 3 : (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) lunedì dalle alle e dalle alle martedì dalle alle e dalle alle mercoledì dalle alle e dalle alle giovedì dalle alle e dalle alle venerdì dalle alle e dalle alle sabato dalle alle e dalle alle domenica dalle alle e dalle alle Turno di riposo settimanale facoltativo sarà effettuato nella giornata di A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 4 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A 5 REQUISITI PROFESSIONALI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione SÌ NO Di essere in possesso dei requisiti professionali di cui all art.71 comma 6 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n.59 Se SÌ dichiara inoltre di averli acquisiti attraverso: (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) La frequentazione con esito positivo di un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano ; (organizzato da con sede in data di rilascio dell attestato di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi nell ultimo quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore in qualità di coadiutore famigliare, comprovata dall iscrizione all Istituto Nazionale per la Previdenza Sociale (INPS): 2 Così come previsto dal vigente Regolamento Comunale per l occupazione di spazi ed aree pubbliche e l applicazione del canone, è necessario l ottenimento di specifica concessione di occupazione temporanea di suolo pubblico. 3 Il monte orario di apertura giornaliera non può essere inferiore a 8 ore. 4 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. Comune di Parma Settore Controlli Pag. 3 di 14

4 Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti e bevande ; nome dell Istituto con sede data possesso titolo di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) di cui alla Legge 11 giugno 1971, n. 426 (Disciplina per il commercio), salva cancellazione dal medesimo registro, per: vendita di generi alimentari somministrazione di alimenti e bevande Iscrizione al n. in data della CCIAA di Se NO (solo in caso di società) dichiara che i requisiti professionali sono in possesso del delegato all attività di somministrazione, che è individuabile nella seguente persona e di cui allega copia del Quadro A) Accettazione di designazione di delegato (solo in caso di società) e copia fotostatica del documento d identità del firmatario: *Cognome *Nome * Nato il / / a 6 DISPONIBILITÀ DEI LOCALI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione di avere la piena disponibilità dei locali menzionati nel DETTAGLIO DELL ATTIVITÀ a seguito di: Contratto di locazione *N registrato *il / / nel *Comune di Compravendita avvenuta con atto notarile *il / / Altro, specificare 7 REQUISITI URBANISTICI ED IGIENICO-SANITARI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione Di essere a conoscenza che per la somministrazione di alimenti e bevande l inizio dell attività è subordinato alla preventiva presentazione al Dipartimento Sanità Pubblica dell AUSL della Notifica ai fini della registrazione ai sensi dell art. 6 del REG. CE 852/2004 e della Determina della regione Emilia Romagna n del 01/08/2008 e che, al fine di consentire i controlli da parte dell AUSL, tale presentazione può avvenire soltanto ad ultimazione degli eventuali lavori all interno dei locali, compreso l allestimento di tutti gli arredi e l installazione delle attrezzature necessarie per lo svolgimento dell attività. Di essere a conoscenza che in caso di scarico di acque reflue domestiche fuori pubblica fognatura è necessario l ottenimento di specifica autorizzazione allo scarico, come da normativa vigente in materia; relativamente all impatto acustico, dichiara quanto segue: Sono presenti sorgenti sonore significative (ad es. impianti di diffusione sonora, impianti di proiezione amplificati, impianti di estrazione/ricircolo aria, compressori, impianti di condizionamento/climatizzazione, utilizzo di spazi esterni/aree all aperto/spazi cortilizi destinati agli avventori) e pertanto si allega duplice copia in originale della Relazione di previsione di impatto acustico redatta da un tecnico abilitato in acustica Non sono presenti sorgenti sonore significative (ad es. impianti di diffusione sonora, impianti di proiezione amplificati, impianti di estrazione/ricircolo aria, compressori, impianti di condizionamento/climatizzazione, utilizzo di spazi esterni/aree all aperto/spazi cortilizi destinati agli avventori), cioè tali da perturbare ovvero modificare il clima acustico normalmente presente nell ambiente esterno e negli ambienti abitativi, e pertanto, ai sensi dell art.6, comma 3 della d.g.r. n.673/2004, non necessita della redazione della documentazione di previsione di impatto acustico relativamente ai requisiti dei locali, dichiara quanto segue: (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) Che i locali dell attività sono conformi alle norme urbanistiche ed edilizie; Che i locali dell attività sono conformi alle norme igienico-sanitarie; Comune di Parma Settore Controlli Pag. 4 di 14

5 Che i locali dell attività sono compatibili con la destinazione d uso dei locali ovvero con le specifiche funzioni ivi consentite; Che i locali dell attività sono conformi alle vigenti norme in materia di inquinamento acustico Che i locali dell attività sono conformi alle vigenti norme in materia di sicurezza (anche nei luoghi di lavoro) Che i locali dell attività sono conformi alle vigenti norme in materia di prevenzione incendi Che i locali dell attività sono conformi alle vigenti norme in materia di sorvegliabilità ai sensi del D.M. 17 dicembre 1992, n.564 e s.m.i., di cui si allega il modulo compilato Autocertificazione criteri di sorvegliabilità dei pubblici esercizi del D.M. 17/12/1992, n. 564 Di essere in possesso del *certificato di conformità edilizia/agibilità n. del / / ; Di essere in possesso della dichiarazione redatta da professionista abilitato attestante il rispetto delle normative vigenti in materia edilizia, che costituisce certificato provvisorio di conformità/agibilità edilizia, come indicato dalla Legge Regionale del 25/11/02 n.31 e s.m.i. presentata in Comune di Parma n. del / / ; Di allegare la dichiarazione redatta da professionista abilitato attestante il rispetto delle normative vigenti in materia edilizia, che costituisce certificato provvisorio di conformità/agibilità edilizia, come indicato dalla Legge Regionale del 25/11/02 n.31 e s.m.i.; 8 CRITERI DI ACCESSO MINIMI STRUTTURALI (obbligatori sull intero territorio comunale) Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione di rispettare le normative vigenti in materia di abbattimento delle barriere architettoniche; di rispettare le normative vigenti in materia di inquinamento acustico; di rispettare gli standard dei parcheggi obbligatori previsti per gli esercizi di somministrazione di alimenti e bevande, ad eccezione di quelli ubicati in ZTL, secondo quanto previsto dagli strumenti urbanistici del Comune di Parma; di rispettare l equilibrato riparto tra superficie destinata alla somministrazione e superficie complessiva dell esercizio ovvero: la superficie di somministrazione, liberamente accessibile ai clienti, non è inferiore al 40% della superficie totale dell esercizio Nel caso di esercizi articolati su più piani, la superficie di somministrazione deve essere non inferiore al 30% della superficie totale dell esercizio medesimo. 9 CRITERI DI QUALITÀ STRUTTURALI con punteggio minimo di accesso differenziato in base alla zonizzazione comunale Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione (Punteggio minimo di accesso) : ZONA CENTRO STORICO PUNTI 45 RESTANTE TERRITORIO COMUNALE PUNTI 35 (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) Area di somministrazione avente superficie minima pari a mq.30 nel caso di bar e a 50 mq nel caso di ristorante 5 punti Dotazione di un servizio igienico destinato esclusivamente al pubblico, adeguatamente segnalato, distinto da quello riservato al personale 15 punti Accessibilità alla totalità dei locali destinati alla somministrazione da parte dei soggetti diversamente abili e non limitata ad una parte dell esercizio 25 punti Comune di Parma Settore Controlli Pag. 5 di 14

6 Presenza di aree attrezzate per bambini (fasciatoio, angolo allattamento e angolo intrattenimento) 5 punti Sperimentazione di nuove modalità di gestione compatibili con la residenza: presentazione della relazione previsionale di impatto acustico, anche in assenza di fonti sonore significative (nel qual caso concernente il rumore antropico), supportata, ove necessario, da una progettazione preliminare e dalla successiva realizzazione di opere 25 punti e/o azioni di mitigazione acustica atte a garantire la riduzione dei valori di emissione di almeno 3 Db rispetto a quanto stabilito dalla vigente normativa in materia di acustica Installazione di dispositivi di sicurezza (videosorveglianza) 10 punti Ubicazione in area scarsamente servita da esercizi di somministrazione (assenza di 10 punti esercizi a distanza inferiore a 100 mt) Assenza di fonti sonore significative 5 punti PUNTEGGIO TOTALE OTTENUTO / CRITERI DI QUALITÀ GESTIONALI con punteggio minimo di accesso differenziato in base alla zonizzazione comunale Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione (Punteggio minimo di accesso) : ZONA CENTRO STORICO PUNTI 40 RESTANTE TERRITORIO COMUNALE PUNTI 30 (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) Innovazione della formula proposta e del servizio offerto: capacità del progetto d impresa di differenziarsi rispetto ai format già presenti e di avere una forte e immediata riconoscibilità e attrattività anche a livello cittadino 5 punti Impegno a presentare menù in almeno due lingue ufficiali dell Unione Europea, oltre a quella italiana Complementarietà tra l attività di somministrazione e altre attività e servizi legati, a titolo esemplificativo, alla cultura e/o all intrattenimento Impegno ad assicurare la presenza continuativa, durante l esercizio dell attività, di almeno un addetto (titolare/dipendente) in possesso dei requisiti professionali per la somministrazione di alimenti e bevande Frequenza, nell ultimo biennio, di apposito corso di aggiornamento professionale, inerente la somministrazione e/o la preparazione di alimenti e bevande e/o il commercio relativo al settore alimentare Impegno a programmare con l Amministrazione, anche in ambito della progettualità comunale, ovvero con altri Enti Pubblici, convenzioni per riduzioni prezzi a specifiche categorie di utenti ovvero all intera cittadinanza Sviluppo di menù che valorizzino la cosiddetta Filiera Corta o a km zero e/o utilizzo di prodotti DOP, IPG, DOC, DOCG e STG Adozione di due o più delle seguenti pratiche per la sostenibilità ambientale: (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) Risparmio energetico (utilizzo di elettrodomestici di classe A e A+ e di luci a risparmio energetico) Risparmio idrico (riduttori di flusso ai rubinetti e cassette degli scarichi differenziate) Efficienza ambientale sulla logistica (adesione a piattaforme abilitate per le forniture/consegne e utilizzo di contenitori e pallets a rendere) Misure per la riduzione dei rifiuti (a titolo esemplificativo: riduzione degli imballaggi mediante uso di dispenser per le bevande, utilizzo di vuoti a rendere) Utilizzo di materiali riciclabili e/o biodegradabili e/o con certificazione ambientale PUNTEGGIO TOTALE OTTENUTO 5 punti 10 punti 10 punti 10 punti 10 punti 10 punti 20 punti /80 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 6 di 14

7 11 REQUISITI MORALI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione di assolvere agli adempimenti previsti dall art.12 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza, approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n.773 relativi all istruzione obbligatoria dei propri figli; di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art.71 commi 1, 2, 3 e 4 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n.59; di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza (Regio Decreto 773/1931 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 come modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. Legge antimafia) D I C H I A R A D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 12 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente che qualora si effettuino attività di spettacolo o intrattenimento o, comunque, attività da esercitare in locali con capienza superiore a 100 persone occorre l acquisizione della preventiva licenza di cui agli artt. 68 o 69 e 80 del T.U.L.P.S.; che qualora si effettuino piccoli intrattenimenti con musica dal vivo, senza ballo, in sala con capienza ed afflusso inferiore a 100 persone è necessario richiedere l autorizzazione in deroga al vigente Regolamento comunale per la disciplina in deroga delle attività rumorose temporanee ; che qualora si effettuino piccoli intrattenimenti con musica e/o canto privi di amplificazione e prodotti al massimo da due strumenti ed una voce è necessario comunicare lo svolgimento al Comune; che in caso di svolgimento di piccoli intrattenimenti senza musica e/o canto non deve essere presentata alcuna domanda autorizzatoria o comunicazione; che qualora l attività sia di natura stagionale, il periodo di esercizio deve essere complessivamente non inferiore a 60 giorni e non superiore a 240 giorni per ciascun anno solare; D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 13 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente Che la domanda potrà essere ricevuta solo se completa di tutti gli elementi richiesti. Che i criteri minimi di accesso strutturali, di cui è stato dichiarato il possesso, devono permanere durante l esercizio dell attività; Che i criteri qualitativi strutturali e gestionali, di cui è stato dichiarato il possesso, devono essere debitamente comprovati e permanere durante l esercizio dell attività; Che sui dati dichiarati e contenuti nella presente domanda potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e confronti dei dati in possesso di altre Pubbliche Amministrazioni Che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe); Che qualora si manifesti la necessità di modificare alcune caratteristiche dell attività che influiscono sui criteri di qualità, il titolare dovrà inoltrare apposita istanza al Comune di Parma; Che di tutte le norme e condizioni stabilite nel vigente Regolamento Comunale per l esercizio delle attività di somministrazione di alimenti e bevande e si impegna a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile nei termini e modalità richiesti; Che il Comune, in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali; Che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati nella presente domanda; Comune di Parma Settore Controlli Pag. 7 di 14

8 A TAL FINE ALLEGA 14 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ - da presentare in duplice copia salvo diversa indicazione - - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Modulo compilato per la Autocertificazione criteri di sorvegliabilità dei pubblici esercizi del D.M. 17/12/1992, n.564 e successive modifiche ; N. 2 copie Planimetria quotata dei locali oggetto della domanda in scala 1:100, riportante le destinazioni d'uso, la superficie, le altezze dei locali e degli spazi funzionali con indicazione degli arredi e delle attrezzature N. 4 copie Euro 5.00 per diritti di segreteria. 15 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE -da presentare in duplice copia salvo diversa indicazione - - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico ; (da presentare in caso di cittadino extracomunitario) Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica] Relazione di previsione di impatto acustico redatta da un tecnico abilitato in n. 4 copie [qualora siano presenti sorgenti sonore significative] Dichiarazione redatta da professionista abilitato attestante il rispetto delle normative vigenti in materia edilizia e che costituisce certificato provvisorio di conformità / agibilità edilizia, come indicato dall'art. 22, punto 7 bis, della Legge Regione Emilia Romagna 25 novembre 2002, n. 31 e s.m.i. [qualora non sia stata compilata la dichiarazione dell'intestazione del certificato di conformità edilizia/agibilità del quadro 7 del modulo] Autocertificazione requisiti professionali, morali, personali del delegato - Quadro A parte integrante del presente modello - [qualora trattasi di imprese societarie/collettive] Autocertificazione requisiti morali (all art.71 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n.59;) Quadro B parte integrante del presente modello - [qualora trattasi di imprese societarie/collettive] 16 TENIAMOCI IN CONTATTO! Spuntare le caselle secondo la propria preferenza Desidero essere informato dell avvenuta predisposizione dell autorizzazione attraverso: Sms Fax N.B. - Qualora non sia stata selezionata alcuna opzione, il Comune si riserva l utilizzo della posta ordinaria come mezzo per eventuali comunicazioni. ( a seconda della scelta è necessario che siano compilati gli appositi campi nella sezione dei dati anagrafici 1/D o 2/C) 17 PRIVACY Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 L Amministrazione Comunale informa 5 che: a) i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica e ai relativi controlli ad essa correlati; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione o l annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti ad eccezione dei dati relativi allo stato di salute; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati. 5 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003. Comune di Parma Settore Controlli Pag. 8 di 14

9 IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 18 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 19 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 20 MODALITA DI PRESENTAZIONE IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso gli Sportelli del DUC (Piano -1) L.go Torello de Strada, 11/a Parma Inviato a mezzo posta 6 all indirizzo: Comune di Parma Settore Controlli L.go Torello de Strada, 11/a Parma PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un clik Per avere informazioni sui servizi del Comune di Parma chiama il nostro Contact Center al numero , (dal lunedì al venerdì dalle 7.30 alle orario continuato, sabato dalle 7.30 alle 13.00), oppure visita il nostro sito all indirizzo Per avere certezza dell avvenuta consegna è consigliata la spedizione tramite posta raccomandata con ricevuta di ritorno; per la data di spedizione fa fede il timbro postale. Comune di Parma Settore Controlli Pag. 9 di 14

10 DICHIARAZIONE DEL DELEGATO ALLA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE (solo in caso di imprese societarie/collettive) - parte integrante del modulo di domanda Quadro A * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / 1/B PER I NON RESIDENTI Prosegua la compilazione se NON risiede a Parma *Nato a Prov. *Nazione *C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DOMICILIO (o studio professionale) Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/D RECAPITO TELEFONICO / Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 1 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A Di accettare la nomina in qualità di delegato presso la sede dell attività che si trova nel Comune di Parma * Denominazione dell impresa *Indirizzo * N / *con insegna 2 REQUISITI MORALI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione di assolvere agli adempimenti previsti dall art.12 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza, approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n.773 relativi all istruzione obbligatoria dei propri figli; di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art.71 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n.59; 7 di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza (Regio Decreto 773/1931 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e s.m. (Legge antimafia) 7 N Non possono esercitare l attività commerciale: a) Coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva accertata, con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del Codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del Codice Penale; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; a) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla Legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m., ovvero a misure di sicurezza non detentive. Comune di Parma Settore Controlli Pag. 10 di 14

11 3 REQUISITI PROFESSIONALI - Legga attentamente e compili spazi relativi alla sua situazione Di essere in possesso dei requisiti professionali di cui all art. 71 comma 6 del D. Lgs 26 marzo 2010, n. 59 (spuntare le scelte che La riguardano, è possibile spuntarne più di una) di aver frequentato con esito positivo di un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano: nome dell Istituto con sede in data rilascio dell attestato di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi nell ultimo quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore in qualità di coadiutore famigliare, comprovata dall iscrizione all Istituto Nazionale per la Previdenza Sociale (INPS): Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti e bevande nome dell Istituto con sede in data possesso titolo di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) di cui alla Legge 11 giugno 1971, n. 426 (Disciplina per il commercio), salva cancellazione dal medesimo registro, per: vendita di generi alimentari somministrazione di alimenti e bevande Iscrizione al n. in data della CCIAA di D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 4 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente che sui dati dichiarati e contenuti nella presente segnalazione potranno essere effettuati, ai sensi dell art.71 del D.P.R. n.445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e confronti dei dati in possesso di altre Pubbliche Amministrazioni; che, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n.445/2000, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; che di tutte le norme e condizioni stabilite nel vigente Regolamento Comunale per l esercizio delle attività di somministrazione di alimenti e bevande e si impegna a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile nei termini e modalità richiesti; che il Comune potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali. In caso di società, Associazioni od Organismi collettivi i requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs 59/2010 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona delegata all attività di somministrazione di alimenti e bevande, che compila il Quadro A, nonché da tutti i soggetti individuati dall art. 2, comma 3, del D.P.R. 252/98, che compilano il Quadro B. Comune di Parma Settore Controlli Pag. 11 di 14

12 A TAL FINE ALLEGA 5 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA SEGNALAZIONE - da presentare in duplice copia salvo diversa indicazione - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Copia fotostatica del documento d identità del firmatario Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico 6 PRIVACY Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 L Amministrazione Comunale informa 8 che: a) i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata al solo scopo di procedere al controllo della pratica e ai relativi controlli ad essa correlati; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo del controllo e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione o l annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti ad eccezione dei dati relativi allo stato di salute; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati. 7 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 8 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003. Comune di Parma Settore Controlli Pag. 12 di 14

13 Quadro B DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI, CONSIGLIERI, AMMINISTRATORI DELEGATI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. N. 252/1998 RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI SOLO PER SOCIETÀ, ASSOCIAZIONI, ORGANISMI COLLETTIVI N.B. Il presente quadro deve essere compilato da ciascuno dei soggetti tenuti alla dichiarazione. - parte integrante del modulo di domanda - * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / 1/B PER I NON RESIDENTI Prosegua la compilazione se NON risiede a Parma *Nato a Prov. *Nazione *C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DOMICILIO (o studio professionale) Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/D RECAPITO TELEFONICO / Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica telefono Cellulare Fax 1/E IN QUALITA DI: amministratore socio avente titolo, quale ^ Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 9 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A 2 REQUISITI MORALI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione di assolvere agli adempimenti previsti dall art.12 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza, approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n.773 relativi all istruzione obbligatoria dei propri figli; di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art.71 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n.59; 10 di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza (Regio Decreto 773/1931 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 come modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. Legge antimafia) 9 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. Comune di Parma Settore Controlli Pag. 13 di 14

14 A TAL FINE ALLEGA 3 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA SEGNALAZIONE - da presentare in duplice copia salvo diversa indicazione - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Copia fotostatica del documento d identità del firmatario Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico 4 PRIVACY Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 L Amministrazione Comunale informa 11 che: a) i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica e ai relativi controlli ad essa correlati; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione o l annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti ad eccezione dei dati relativi allo stato di salute; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati. 5 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 10 N Non possono esercitare l attività commerciale: a) Coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva accertata, con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del Codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del Codice Penale; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla Legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m., ovvero a misure di sicurezza non detentive. In caso di società, Associazioni od Organismi collettivi i requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs 59/2010 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona delegata all attività di somministrazione di alimenti e bevande, che compila il Quadro A, nonché da tutti i soggetti individuati dall art. 2, comma 3, del D.P.R. 252/98, che compilano il Quadro B. 11 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003. Comune di Parma Settore Controlli Pag. 14 di 14