Telefono Cellulare. ai sensi dell art.19 della L. n.241/1990, come sostituito dall art.49, comma 4-bis della Legge 30 luglio 2010 n.

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1 SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 COMUNE DI PARMA SETTORE CONTROLLI ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE TRAMITE INSTALLAZIONE DI DISTRIBUTORI AUTOMATICI IN LOCALI/AREE NON ESCLUSIVAMENTE ADIBITI A TALE ATTIVITÀ (art. 20 del vigente regolamento per la somministrazione di alimenti e bevande n. 64/16 del 06/07/2010) SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (SCIA) Modello da presentare in duplice copia firmato in originale completo degli allegati richiesti (1 copia sarà restituita all interessato timbrata e protocollata) ESENTE DA MARCA DA BOLLO Data di Protocollazione / / protocollo n. Fascicolo n. AVVERTENZA PER IL DICHIARANTE Copia della presente SCIA dovrà essere presentata alla CCIAA, entro i termini consentiti dalla vigente normativa, per gli adempimenti connessi al Registro Imprese. * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A - DATI ANAGRAFICI DEL RESIDENTE 1 Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, Cognome *Nome *Nato il / / 1/B PER I NON RESIDENTI Prosegua la compilazione se NON risiede a Parma *Nato a Prov. *Nazione *C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DOMICILIO (o studio professionale) Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/D RECAPITO TELEFONICO / Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax 1/E IN QUALITA DI: titolare legale rappresentante avente titolo, quale ^ (^possessore di altro diritto reale) 2/A DATI IDENTIFICATIVI DELL IMPRESA * Denominazione *trattasi di impresa in forma: (spuntare una ed una sola scelta) individuale; societaria/collettiva; 1 Cittadini aventi residenza nel comune di Parma SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 1 di 13

2 *Con sede legale in: *Nazione *Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / *Partita I.V.A / / / / / / / / / / *C.Fiscale _/ / / / / / / / / / / / / / / *Iscritta alla C.C.I.A.A. di n. 2/B RECAPITO TELEFONICO / Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax ai sensi dell art.19 della L. n.241/1990, come sostituito dall art.49, comma 4-bis della Legge 30 luglio 2010 n.122 S E G N A L A 3 ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE MEDIANTE L INSTALLAZIONE DI DISTRIBUTORI AUTOMATICI IN LOCALI/AREE NON ESCLUSIVAMENTE ADIBITI A TALE ATTIVITÀ - A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 2 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A L inizio dell attività di somministrazione mediante l installazione di distributori automatici in locali/aree non esclusivamente adibiti a tale attività ; 4 DETTAGLIO DELL ATTIVITA Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione Ubicazione: *Indirizzo N / SÍ NO INSEGNA, se sì, indicare la denominazione Tipologia: (spuntare le scelte che la riguardano è possibile spuntarne più di una) Bar Birreria Bar/Pasticceria Pub Bar/Gelateria Enoteca Ristorante Pizzeria Trattoria Ristorante etnico 5 SUPERFICIE VENDITA E ORARI DI ESERCIZIO Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione * Superficie di somministrazione interna ai locali/aree dell esercizio mq. L attività di somministrazione viene esercitata anche in area esterna ai locali: (spuntare una ed una sola scelta) Sì NO Se Sì l area esterna avviene su: spuntare le scelte che la riguardano è possibile spuntarne più di una) Suolo privato per mq Suolo pubblico 3 per mq 2 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. 3 Così come previsto dagli artt.3, 5 e 1 3 del vigente Regolamento Comunale per l occupazione di spazi ed aree pubbliche e l applicazione del canone. SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 2 di 13

3 * Orari 4 : (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) lunedì dalle alle e dalle alle martedì dalle alle e dalle alle mercoledì dalle alle e dalle alle giovedì dalle alle e dalle alle venerdì dalle alle e dalle alle sabato dalle alle e dalle alle domenica dalle alle e dalle alle * Turno di riposo settimanale facoltativo sarà effettuato nella giornata di 6 REQUISITI MORALI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione di assolvere agli adempimenti previsti dall art.12 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza, approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n.773 relativi all istruzione obbligatoria dei propri figli; di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art.71 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n.59; 5 di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza (Regio Decreto 773/1931 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 come modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. Legge antimafia) 7 REQUISITI PROFESSIONALI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione (spuntare una ed una sola scelta) SÍ NO Di essere in possesso dei requisiti professionali di cui all art.71 comma 6 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n.59 Se SÌ dichiara inoltre di averli acquisti attraverso: (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) di aver frequentato con esito positivo di un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano: nome dell Istituto con sede in data rilascio dell attestato 4 Il monte orario di apertura giornaliera non può essere inferiore a 8 ore. 5 N Non possono esercitare l attività commerciale: a) Coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva accertata, con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del Codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del Codice Penale; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla Legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m., ovvero a misure di sicurezza non detentive. In caso di società, Associazioni od Organismi collettivi i requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs 59/2010 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona delegata all attività di somministrazione di alimenti e bevande, che compila il Quadro A, nonché da tutti i soggetti individuati dall art. 2, comma 3, del D.P.R. 252/98, che compilano il Quadro B. SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 3 di 13

4 di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi nell ultimo quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore in qualità di coadiutore famigliare, comprovata dall iscrizione all Istituto Nazionale per la Previdenza Sociale (INPS): Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti e bevande ; nome dell Istituto con sede in data possesso titolo di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) di cui alla Legge 11 giugno 1971, n. 426 (Disciplina per il commercio), salva cancellazione dal medesimo registro, per: vendita di generi alimentari somministrazione di alimenti e bevande Iscrizione al n. in data della CCIAA di Se NO (solo in caso di società) dichiara inoltre che i requisiti professionali sono in possesso del delegato (solo in caso di società) all attività di somministrazione, che è individuabile nella seguente persona e di cui allega copia del Quadro A Accettazione di designazione di delegato (solo in caso di società) e copia fotostatica del documento d identità del firmatario: *Cognome *Nome *Nato il / / a 8 DISPONIBILITÀ DEI LOCALI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione di avere la piena disponibilità dei locali/aree menzionati nel DETTAGLIO DELL ATTIVITÀ a seguito di: (spuntare una ed una sola scelta) Contratto di locazione *N registrato *il / / nel *Comune di Compravendita avvenuta con atto notarile *il / / Altro, specificare 9 REQUISITI URBANISTICI ED IGIENICO-SANITARI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione di essere a conoscenza che per la somministrazione di alimenti e bevande l inizio dell attività è subordinato alla preventiva presentazione al Dipartimento Sanità Pubblica dell AUSL della Notifica ai fini della registrazione ai sensi dell art. 6 del REG. CE 852/2004 e della Determina della regione Emilia Romagna n del 01/08/2008 e che, al fine di consentire i controlli da parte dell AUSL, tale presentazione può avvenire soltanto ad ultimazione degli eventuali lavori all interno dei locali, compreso l allestimento di tutti gli arredi e l installazione delle attrezzature necessarie per lo svolgimento dell attività. di essere a conoscenza che in caso di scarico di acque reflue domestiche fuori pubblica fognatura è necessario l ottenimento di specifica autorizzazione allo scarico, come da normativa vigente in materia; SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 4 di 13

5 (spuntare una ed una sola scelta) Che sono presenti sorgenti sonore significative (ad es. impianti di diffusione sonora, impianti di proiezione amplificati, impianti di estrazione/ricircolo aria, compressori, impianti di condizionamento/climatizzazione, utilizzo di spazi esterni/aree all aperto/spazi cortilizi destinati agli avventori) e pertanto si allega duplice copia in originale della Relazione di previsione di impatto acustico redatta da un tecnico abilitato in acustica Che non sono presenti sorgenti sonore significative (ad es. impianti di diffusione sonora, impianti di proiezione amplificati, impianti di estrazione/ricircolo aria, compressori, impianti di condizionamento/climatizzazione, utilizzo di spazi esterni/aree all aperto/spazi cortilizi destinati agli avventori), cioè tali da perturbare ovvero modificare il clima acustico normalmente presente nell ambiente esterno e negli ambienti abitativi, e pertanto, ai sensi dell art.6, comma 3 della d.g.r. n.673/2004, non necessita della redazione della documentazione di previsione di impatto acustico relativamente ai requisiti dei locali/aree, dichiara quanto segue: (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) Che i locali/aree dell attività sono conformi alle norme urbanistiche ed edilizie; Che i locali/aree dell attività sono conformi alle norme igienico-sanitarie; Che i locali/aree dell attività sono compatibili con la destinazione d uso dei locali ovvero con le specifiche funzioni ivi consentite; Che i locali/aree dell attività sono conformi alle vigenti norme in materia di inquinamento acustico Che i locali dell attività sono conformi alle vigenti norme in materia di sicurezza (anche nei luoghi di lavoro) Che i locali dell attività sono conformi alle vigenti norme in materia di prevenzione incendi Che i locali/aree dell attività rispettano i regolamenti locali di polizia urbana/annonaria Che i locali dell attività sono conformi alle vigenti norme in materia di sorvegliabilità ai sensi del D.M. 17 dicembre 1992, n.564 e s.m.i., di cui si allega il modulo compilato Autocertificazione criteri di sorvegliabilità dei pubblici esercizi del D.M. 17/12/1992, n.564 (spuntare una ed una sola scelta) Di essere in possesso del *certificato di conformità edilizia/agibilità n. del / / ; Di essere in possesso della dichiarazione redatta da professionista abilitato attestante il rispetto delle normative vigenti in materia edilizia, che costituisce certificato provvisorio di conformità/agibilità edilizia, come indicato dalla Legge Regionale del 25/11/02 n.31 e s.m.i. presentata in Comune di Parma n. del / / ; Di allegare la dichiarazione redatta da professionista abilitato attestante il rispetto delle normative vigenti in materia edilizia, che costituisce certificato provvisorio di conformità/agibilità edilizia, come indicato dalla Legge Regionale del 25/11/02 n.31 e s.m.i.; D I C H I A R A D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 10 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente che sono consentiti l installazione e l uso di apparecchi radiotelevisivi ed impianti in genere per la diffusione sonora, di immagini, semprechè i locali non siano appositamente allestiti in modo da configurare lo svolgimento di un'attività di pubblico spettacolo o intrattenimento; che qualora si effettuino piccoli intrattenimenti con musica dal vivo, senza ballo, in sala con capienza ed afflusso inferiore a 100 persone è necessario richiedere l autorizzazione in deroga al vigente Regolamento comunale per la disciplina in deroga delle attività rumorose temporanee ; che qualora si effettuino piccoli intrattenimenti con musica e/o canto privi di amplificazione e prodotti al massimo da due strumenti ed una voce è necessario comunicare lo svolgimento al Comune; che in caso di svolgimento di piccoli intrattenimenti senza musica e/o canto non deve essere presentata alcuna domanda autorizzatoria o comunicazione; SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 5 di 13

6 D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 11 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente Che la Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) potrà essere ricevuta solo se completa di tutti gli elementi richiesti; Che è fatto obbligo al sottoscrittore della presente SCIA di comunicare al Comune, alla data di variazione, ogni modifica intervenuta successivamente alla presentazione della SCIA; Che sui dati dichiarati e contenuti nella presente SCIA potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e confronti dei dati in possesso di altre Pubbliche Amministrazioni; Che, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n.445/2000, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; Che, in caso di accertata carenza dei requisiti necessari, il Comune adotterà motivati provvedimenti con i quali disporrà il divieto di proseguire l attività e la rimozione degli eventuali effetti dannosi, salvo che, ove ciò sia possibile, l interessato provveda a conformare alla normativa vigente detta attività ed i suoi effetti entro un termine fissato dall Amministrazione, in ogni caso non inferiore ai trenta giorni, ai sensi dell art.19 della L. n.241/1990, come sostituito dall art.49, comma 4-bis della Legge 30 luglio 2010 n.122; Che, ai sensi dell art.19 comma 6 della L.n.241/90 e s.m.i., ove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la SCIA, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 è punito con la reclusione da uno a tre anni;che di tutte le norme e condizioni relative alla presente SCIA, si impegna a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile nei termini e modalità richiesti; Che il Comune potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali; Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 come modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. Legge antimafia); Che la presente SCIA sostituisce a tutti gli effetti l autorizzazione all esercizio e pertanto deve essere esposta al pubblico ai sensi del vigente Regolamento Comunale in materia; Che nel caso di subingresso per causa morte, il possesso dei requisiti deve essere dimostrato entro dodici mesi dalla morte del titolare dell attività, salvo proroga in comprovati casi di forza maggiore; Che l attività di somministrazione di alimenti e bevande deve essere esercitata nel rispetto delle vigenti norme, in materia di: edilizia, urbanistica, destinazione d uso dei locali, igienico-sanitaria, inquinamento acustico, di sicurezza (anche nei luoghi di lavoro), e prevenzione incendi e, qualora trattasi di esercizi aperti al pubblico, di sorvegliabilità; Che qualora la somministrazione avvenga mediante apparecchi automatici installati su aree pubbliche è prescritta l osservanza delle norme sull'occupazione del suolo pubblico; Che è vietata la somministrazione, mediante distributori automatici, di bevande alcoliche di qualsiasi gradazione; Che i locali/aree dell attività devono rispettare i regolamenti locali di polizia urbana/annonaria; Che la presente SCIA non ha scadenza; 12 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ A TAL FINE ALLEGA - da presentare in duplice copia salvo diversa indicazione - - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Modulo compilato per la Autocertificazione criteri di sorvegliabilità dei pubblici esercizi del D.M. 17/12/1992, n.564 e successive modifiche ; N. 2 copie Planimetria quotata dei locali oggetto della SCIA in scala 1:100, riportante le destinazioni d'uso, la superficie, le altezze dei locali e degli spazi funzionali con indicazione degli arredi e delle attrezzature N. 4 copie Originale dell'autorizzazione/ DIA / SCIA del precedente titolare SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 6 di 13

7 13 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE -da presentare in duplice copia salvo diversa indicazione - - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico; (da presentare in caso di cittadino extracomunitario) Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica]; Relazione di previsione di impatto acustico redatta da un tecnico abilitato in acustica - n. 4 copie [qualora siano presenti sorgenti sonore significative] Dichiarazione redatta da professionista abilitato attestante il rispetto delle normative vigenti in materia edilizia e che costituisce certificato provvisorio di conformità / agibilità edilizia, come indicato dall'art. 22, punto 7 bis, della Legge Regione Emilia Romagna 25 novembre 2002, n. 31 e s.m.i. [qualora non sia stata compilata la dichiarazione relativa al certificato di conformità edilizia/agibilità inserita nel quadro 9 del modulo] Autocertificazione requisiti professionali, morali, personali del delegato - Quadro A parte integrante del presente modello - [qualora trattasi di imprese societarie/collettive] Autocertificazione requisiti morali (all art.71 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n.59;) Quadro B parte integrante del presente modello - [qualora trattasi di imprese societarie/collettive] 14 PRIVACY Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 L Amministrazione Comunale informa 6 che: a) i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica e ai relativi controlli ad essa correlati; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione o l annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti ad eccezione dei dati relativi allo stato di salute; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati. IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 15 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 16 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 6 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003. SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 7 di 13

8 17 MODALITA DI PRESENTAZIONE IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso gli Sportelli del DUC (Piano -1) L.go Torello de Strada, 11/a Parma Inviato per posta all indirizzo 7 : Comune di Parma - Largo Torello de Strada n. 11/A Parma. Ai fini dell esercizio dell attività, farà fede la data di ricevimento della ricevuta del Comune in merito alla regolarità formale della segnalazione certificata di inizio attività. L attività può essere iniziata soltanto al ricevimento di tale ricevuta. q PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un click Per avere informazioni sui servizi del Comune di Parma chiama il nostro Contact Center al numero , (dal lunedì al venerdì dalle 7.30 alle orario continuato, sabato dalle 7.30 alle 13.00), oppure visita il nostro sito all indirizzo Per avere certezza dell avvenuta consegna è consigliata la spedizione tramite posta raccomandata con ricevuta di ritorno. Con la stessa modalità il Comune provvederà a restituire copia della SCIA corredata degli estremi di protocollazione (n e data). SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 8 di 13

9 Quadro A DICHIARAZIONE DEL DELEGATO ALLA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE (solo in caso di imprese societarie/collettive) - parte integrante del modulo della SCIA - * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A p DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, Cognome *Nome *Nato il / / 1/B PER I NON RESIDENTI Prosegua la compilazione se NON risiede a Parma *Nato a Prov. *Nazione *C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DOMICILIO (o studio professionale) Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/D RECAPITO TELEFONICO / Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 1 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A Di accettare la nomina in qualità di delegato presso la sede dell attività che si trova nel Comune di Parma * Denominazione dell impresa *Indirizzo * N / *con insegna 2 REQUISITI MORALI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione di assolvere agli adempimenti previsti dall art.12 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza, approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n.773 relativi all istruzione obbligatoria dei propri figli; di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art.71 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n.59; 8 di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza (Regio Decreto 773/1931 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e s.m. (Legge antimafia) 8 N Non possono esercitare l attività commerciale: a) Coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva accertata, con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del Codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del Codice Penale; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 9 di 13

10 3 REQUISITI PROFESSIONALI - Legga attentamente e compili spazi relativi alla sua situazione Di essere in possesso dei requisiti professionali di cui all art. 71 comma 6 del D. Lgs 26 marzo 2010, n. 59 (spuntare le scelte che La riguardano, è possibile spuntarne più di una) di aver frequentato con esito positivo di un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano: nome dell Istituto con sede in data rilascio dell attestato di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi nell ultimo quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore in qualità di coadiutore famigliare, comprovata dall iscrizione all Istituto Nazionale per la Previdenza Sociale (INPS): Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. Periodo: dal al - CCIAA di N R.E.A. di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti e bevande nome dell Istituto con sede in data possesso titolo di essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) di cui alla Legge 11 giugno 1971, n. 426 (Disciplina per il commercio), salva cancellazione dal medesimo registro, per: vendita di generi alimentari somministrazione di alimenti e bevande Iscrizione al n. in data della CCIAA di D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 4 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente che sui dati dichiarati e contenuti nella presente segnalazione potranno essere effettuati, ai sensi dell art.71 del D.P.R. n.445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e confronti dei dati in possesso di altre Pubbliche Amministrazioni; che, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n.445/2000, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; che, ai sensi dell art.19 comma 6 della L.n.241/90 e s.m.i., ove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la SCIA, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 è punito con la reclusione da uno a tre anni;di tutte le norme e condizioni stabilite nel vigente Regolamento Comunale per l esercizio delle attività di somministrazione di alimenti e bevande e si impegna a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile nei termini e modalità richiesti; che il Comune potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali. A TAL FINE ALLEGA g) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla Legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m., ovvero a misure di sicurezza non detentive. In caso di società, Associazioni od Organismi collettivi i requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs 59/2010 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona delegata all attività di somministrazione di alimenti e bevande, che compila il Quadro A, nonché da tutti i soggetti individuati dall art. 2, comma 3, del D.P.R. 252/98, che compilano il Quadro B. SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 10 di 13

11 5 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA SEGNALAZIONE - da presentare in duplice copia salvo diversa indicazione - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Copia fotostatica del documento d identità del firmatario Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico 6 PRIVACY Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 L Amministrazione Comunale informa 9 che: a) i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata al solo scopo di procedere al controllo della pratica e ai relativi controlli ad essa correlati; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo del controllo e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione o l annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti ad eccezione dei dati relativi allo stato di salute; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati. 7 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 9 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003. SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 11 di 13

12 Quadro B DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI, CONSIGLIERI, AMMINISTRATORI DELEGATI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. N. 252/1998 RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI SOLO PER SOCIETÀ, ASSOCIAZIONI, ORGANISMI COLLETTIVI N.B. Il presente quadro deve essere compilato da ciascuno dei soggetti tenuti alla dichiarazione. - parte integrante del modulo della SCIA - * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, Cognome *Nome *Nato il / / 1/B PER I NON RESIDENTI Prosegua la compilazione se NON risiede a Parma *Nato a Prov. *Nazione *C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DOMICILIO (o studio professionale) Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/D RECAPITO TELEFONICO / Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica telefono Cellulare Fax 1/E IN QUALITA DI: amministratore socio avente titolo, quale ^ Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 10 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A 2 REQUISITI MORALI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione di assolvere agli adempimenti previsti dall art.12 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza, approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n.773 relativi all istruzione obbligatoria dei propri figli; di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art.71 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n.59; 11 di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza (Regio Decreto 773/1931 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 come modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. Legge antimafia) 10 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. 11 N Non possono esercitare l attività commerciale: a) Coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 12 di 13

13 A TAL FINE ALLEGA 3 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA SEGNALAZIONE - da presentare in duplice copia salvo diversa indicazione - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Copia fotostatica del documento d identità del firmatario Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico 4 PRIVACY Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 L Amministrazione Comunale informa 12 che: a) i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica e ai relativi controlli ad essa correlati; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione o l annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti ad eccezione dei dati relativi allo stato di salute; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati. 5 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva accertata, con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del Codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del Codice Penale; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla Legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m., ovvero a misure di sicurezza non detentive. In caso di società, Associazioni od Organismi collettivi i requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs 59/2010 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona delegata all attività di somministrazione di alimenti e bevande, che compila il Quadro A, nonché da tutti i soggetti individuati dall art. 2, comma 3, del D.P.R. 252/98, che compilano il Quadro B. 12 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003. SCIA P.E. DISTR. AUTOM. v.4.0 D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 13 di 13