DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER I SOGGETTI DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1, LETTERE A), B), C), F-BIS) D. LGS. 163/2006 CIG: BD0

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1 Allegato al Disciplinare sub A) (regolarizzare con marca da Euro 16,00) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER I SOGGETTI DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1, LETTERE A), B), C), F-BIS) D. LGS. 163/2006 CIG: BD0 ALLA PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA CONTINUA GAS NATURALE Il sottoscritto nato a il C.F. residente a Via n. cap in qualità di (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa, o dichiarazione sostitutiva del certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile - numero di repertorio, data e luogo di registrazione - e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell Impresa ovvero consorzio (di cui all art. 34, comma 1 lettere b), c) D. Lgs. 163/2006) con sede in Cod. Fiscale Impresa P. IVA Tel n. Fax n. CHIEDE DI PARTECIPARE COME (barrare il quadratino che interessa): impresa singola (art. 34, comma 1, lettera a) D. Lgs. 163/2006); consorzio fra società cooperative a norma della L. 422/1990 (art. 34, comma 1, lettera b) D. Lgs. 163/2006); consorzio fra imprese artigiane di cui alla L. 443/1985 (art. 34, comma 1, lettera b) D. Lgs. 163/2006); consorzio stabile (art. 34, comma 1, lettera c) D. Lgs. 163/2006) operatore economico, ai sensi dell art. 3, comma 22 D. Lgs. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo paese (art. 34, comma 1, lettera f-bis) D. Lgs. 163/2006); (barrare il quadratino che interessa) ALLA PROCEDURA APERTA IN OGGETTO ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITÁ Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono il personale interno della SGL implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica di gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D. Lgs. 267/2000 e della Legge 241/1990, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D. Lgs. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è la SGL Multiservizi srl Data Firma del Legale Rappresentante Timbro dell Impresa

2 Allegato al Disciplinare sub B) (regolarizzare con marca da Euro 16,00) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER I SOGGETTI DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1, LETTERE D), E), F) D. LGS. 163/2006 ALLA PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA CONTINUA GAS NATURALE I sottoscritti: a)..... nato a il C.F..residente a.. Via... n.... cap.... nella sua qualità di.. (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa dichiarazione sostitutiva di iscrizione alla CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile - numero di repertorio, data e luogo di registrazione - e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa capogruppo/mandataria con sede in C.F. Impresa P. IVA (se diversa dal C.F.)... Tel. n.. Fax n b)..... nato a il C.F..residente a.. Via... n.... cap.... nella sua qualità di.. (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa dichiarazione sostitutiva di iscrizione alla CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile - numero di repertorio, data e luogo di registrazione - e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa mandante/consorziata/membro con sede in C.F. Impresa P. IVA (se diversa dal C.F.)... Tel. n.. Fax n c)..... nato a il C.F..residente a.. Via... n.... cap.... nella sua qualità di.. (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa dichiarazione sostitutiva di iscrizione alla CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile - numero di repertorio, data e luogo di registrazione - e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa mandante/consorziata/membro con sede in C.F. Impresa P. IVA (se diversa dal C.F.)... Tel. n.. Fax n d)..... nato a il C.F..residente a.. Via... n.... cap.... nella sua qualità di.. (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa dichiarazione sostitutiva di iscrizione alla CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile - numero di repertorio, data e luogo di registrazione - e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell impresa mandante/consorziata/membro con sede in C.F. Impresa P. IVA (se diversa dal C.F.)... Tel. n.. Fax n CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA APERTA IN OGGETTO E DICHIARANO DI ESSERSI GIA COSTITUTI IN (barrare la lettera corrispondente): in raggruppamento temporaneo di impresa; in consorzio ordinario di concorrenti di cui all art c.c.; in gruppo europeo di interesse economico (G.E.I.E.) ai sensi del D. Lgs. 240/1991.

3 (In tal caso, alla domanda di partecipazione, deve essere allegato, in copia conforme all originale, il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza, conferito alla mandatario o l atto costitutivo o il contratto del consorzio ordinario di concorrenti o il contratto costitutivo del G.E.I.E. In tal caso la domanda potrà essere resa e sottoscritta dal solo legale rappresentante della Capogruppo o del Consorzio o del G.E.I.E.) ovvero DI IMPEGNARSI A COSTITUIRSI, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE IN (barrare la lettera corrispondente): in raggruppamento temporaneo di impresa in consorzio ordinario di concorrenti di cui all art Codice Civile; in gruppo europeo di interesse economico (G.E.I.E.) ai sensi del D. Lgs. 240/1991 (In tal caso la domanda di partecipazione deve essere presentata e sottoscritta da tutti i componenti il Raggruppamento, il Consorzio ordinario di concorrenti o il G.E.I.E.) E CHE, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, SARÀ CONFERITO MANDATO SPECIALE CON RAPPRESENTANZA O FUNZIONI DI CAPOGRUPPO A: DI CONFORMARSI ALLA DISCIPLINA PREVISTA DALL ART. 37 D. LGS. 163/2006 CHE DETTO RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE, CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI O G.E.I.E. È O SARÀ DI TIPO (barrare la lettera corrispondente): a) verticale b) orizzontale misto COMPOSIZIONE: - che il R.T.I. è o sarà composto da: a) CAPOGRUPPO b) MANDANTE c) MANDANTE d) MANDANTE - che il Consorzio è o sarà composto da: a) REFERENTE b) CONSORZIATO c) CONSORZIATO d) CONSORZIATO - che il G.E.I.E. è o sarà composto da: a) REFERENTE b) MEMBRO c) MEMBRO d) MEMBRO CHE LA FORNITURA SARA SVOLTA DA CIASCUN COMPONENTE COSTITUENTE IL RAGGRUPPAMENTO, IL CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI O IL G.E.I.E. COME SEGUE (ai sensi dell art. 37, commi 4 e 13 D. Lgs. 163/2006 vanno indicate le parti dell appalto da eseguire dai singoli operatori economici riuniti o consorziati e le percentuali corrispondenti alle quote di partecipazione al raggruppamento): In caso di RTI: CAPOGRUPPO: MANDANTE: MANDANTE: MANDANTE: PARTI DELL APPALTO DA ESEGUIRE PERCENTUALE

4 In caso di CONSORZIO: REFERENTE CONSORZIATO: CONSORZIATO: CONSORZIATO: In caso di G.E.I.E.: REFERENTE MEMBRO: MEMBRO: MEMBRO: PARTI DELL APPALTO DA ESEGUIRE PARTI DELL APPALTO DA ESEGUIRE PERCENTUALE PERCENTUALE ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÁ IN CORSO DI VALIDITÁ Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D. Lgs. 267/2000 e della Legge 241/1990, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 D. Lgs. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è la SGL. Data TIMBRO DELLA CAPOGRUPPO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (nel caso di Raggruppamento, Consorzio ordinario o G.E.I.E. già costituito) ovvero TIMBRO E FIRMA DELLA CAPOGRUPPO/REFERENTE TIMBRO E FIRMA DELLE MANDANTI/CONSORZIATE/MEMBRI

5 Allegato al Disciplinare sub C) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' Ai sensi dell'art. 47 D.P.R , n. 445 Io sottoscritto/a nato/a il C.F. residente a via/piazza n. in qualità di Legale Rappresentante, con la qualifica di (indicare la qualifica del Legale Rappresentante all interno dell impresa) consapevole della responsabilità penale in cui posso incorrere in caso di affermazioni mendaci ai sensi dell art. 76 del citato Decreto CERTIFICO E DICHIARO: 1) CHE I DATI RELATIVI ALL IMPRESA SONO I SEGUENTI: Impresa (indicare l esatta denominazione comprensiva della forma giuridica): con sede legale in Via n. sede operativa (se diversa dalla sede legale) in Via n. Camera di Commercio di n. REA capitale sociale di euro C.F. P. IVA oggetto sociale: n. tel. n. fax (se procuratore, allegare copia conforme della procura o in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile - numero di repertorio, data e luogo di registrazione - e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima); che l impresa: (barrare il quadratino che interessa) rientra non rientra nella categoria delle microimprese, delle piccole imprese e delle medie imprese che occupano meno di 250 persone, il cui fatturato annuo non supera i 50 milioni di euro il cui totale di bilancio annuo non supera i 43 milioni di euro. (per le Società Cooperative e per i Consorzi di Cooperative): che la Cooperativa/Consorzio è iscritta/o all Albo Nazionale delle Società Cooperative presso la CCIAA di (per i Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006): che il Consorzio concorre per i seguenti Consorziati: per i quali opera il divieto di partecipazione alla gara in qualsiasi altra forma. In caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari non potranno essere diversi da quelli indicati; 1a) che il titolare di impresa individuale, i soci delle società in nome collettivo, i soci accomandatari delle società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, che hanno rivestito tali cariche e sono cessati nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara è/sono i seguenti: Cognome e nome Nato a Il Residente a Carica ricoperta 1b) che il titolare di impresa individuale, i soci delle società in nome collettivo, i soci accomandatari delle società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica o il

6 socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, attualmente in carica è/sono i seguenti: Cognome e nome Nato a Il Residente a Carica ricoperta 1c) che il/i direttore/i tecnico/i che ha/hanno rivestito tali cariche ed è/sono cessato/i nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara è/sono i seguenti: Cognome e nome Nato a Il Residente a 1d) che il/i direttore/i tecnico/i attualmente in carica è/sono i seguenti: Cognome e nome Nato a Il Residente a 2) CHE L IMPRESA NON SI TROVA IN ALCUNA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE PREVISTE DALL ART. 38 COMMA 1, LETTERE A), B), C), D, E), F), G), H), I), L), M), M-TER) E M-QUATER) DEL D. LGS. 163/2006 S.M.I. E PRECISAMENTE: 2a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo, salvo il caso di cui all art. 186-bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267 e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2b) di essere a piena e diretta conoscenza che nei confronti del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, dei soci o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica o del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, non sono in corso procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011 n. 159 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011 n. 159; 2c.1) di essere a piena e diretta conoscenza che nei confronti del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, dei soci o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica o del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio: (barrare il quadratino che interessa) non sono state pronunciate sentenze di condanna, passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla loro moralità professionale; che nei confronti dei seguenti soggetti (indicare i nominativi e le qualifiche o cariche rivestite): è stata emessa sentenza di condanna, passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla loro moralità professionale e precisamente: (indicare i reati e tutte le condanne penali, ivi comprese quelle per le quali i soggetti abbiano beneficiato della non menzione. Non indicare le condanne revocate, relative a reati depenalizzati o dichiarati estinti o per le quali è intervenuta riabilitazione)

7 2c.2) di essere a piena e diretta conoscenza che nei confronti dei seguenti soggetti: titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: (barrare il quadratino che interessa) non sono state pronunciate sentenze di condanna, passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla loro moralità professionale; che nei confronti dei seguenti soggetti cessati (indicare i nominativi e le qualifiche o cariche rivestite): è stata emessa sentenza di condanna, passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla loro moralità professionale e precisamente: (indicare i reati e tutte le condanne penali, ivi comprese quelle per le quali i soggetti abbiano beneficiato della non menzione. Non indicare le condanne revocate, relative a reati depenalizzati o dichiarati estinti o per le quali è intervenuta riabilitazione) ma che l impresa si è completamente ed effettivamente dissociata dalla condanna penalmente sanzionata, e tale dissociazione viene dimostrata attraverso la produzione della seguente documentazione: (allegare i documenti) 2d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55; 2e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio; 2f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante e di non aver commesso, nell esercizio dell attività professionale, un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 2g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l impresa è stabilita; 2h) che nei confronti della ditta non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7 comma 10 del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 2i) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l impresa ha sede. A tal fine, dichiara la regolare iscrizione INPS ed INAIL di tutti i dipendenti e le seguenti posizioni contributive INPS ed INAIL: Ai fini della richiesta del DURC si dichiara che il contratto collettivo nazionale applicato ai dipendenti è il seguente: e che il numero dei dipendenti è: (barrare il quadratino che interessa) da 1 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100; 2l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, e precisamente: (barrare il quadratino che interessa)

8 (per le ditte che occupano meno di 15 dipendenti, ovvero per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il ) che l impresa non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge 12 marzo 1999, n. 68; (per le ditte che occupano più 35 dipendenti e per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il ) che l impresa ha ottemperato alle norme di cui all art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68; 2m) che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9 comma 2 lett. c) del Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del Decreto Legge 4 luglio 2006, n. 223 convertito con modificazioni dalla Legge 4 agosto 2006 n. 248; 2m-ter) che i soggetti di cui ai punti 1b) e 1d): (barrare il quadratino che interessa) non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del Decreto Legge 13 maggio 1991, n. 152 convertito con modificazioni dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203; pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del Decreto Legge 13 maggio 1991, n. 152 convertito con modificazioni dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, ne hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689; 2m-quater) di trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla presente gara nella seguente situazione: (barrare il quadratino che interessa) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art c.c. rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art c.c. e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla scrivente impresa, in una situazione di controllo di cui all art c.c. e di aver formulato l offerta autonomamente; 3) DICHIARA INOLTRE: 3a) di essere in possesso delle previste autorizzazioni di legge rilasciate dalle competenti autorità in ordine allo svolgimento dell attività oggetto della presente gara; 3b) di essere a diretta conoscenza che a carico dei soggetti riportati nella lista di cui al punto 1 della presente dichiarazione, non sussistono le situazioni di esclusione di cui all art. 38 co. 1, lett. b) e c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 3c) di aver preso visione e di accettare incondizionatamente le norme e le condizioni contenute nel disciplinare di gara e nel capitolato speciale d appalto e di restituire in allegato il capitolato speciale firmato per accettazione (allegare C.S.A.); 3d) di avere la piena conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi offerti e delle condizioni contrattuali che possono influire sulla fornitura e di aver giudicato inoltre i prezzi remunerativi nel loro complesso; 3e) l impegno a mantenere valida e vincolata la propria offerta per un periodo di almeno 180 giorni dalla data di presentazione della medesima e di essere disponibile, su semplice richiestadi SGL Multiservizi srl, a prorogarla per ulteriori 180 giorni; 3f) di adempiere agli obblighi sulla tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della Legge 13 agosto 2010, n. 136;

9 3g) di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta del costo del lavoro, degli obblighi connessi in materia di sicurezza e di protezione dei lavoratori, ai sensi della normativa vigente; 3h) di indicare il numero di fax e l indirizzo di posta elettronica certificata della ditta e di accettare che tutte le successive comunicazioni relative al presente procedimento siano effettuate esclusivamente mediante il sotto indicato indirizzo di PEC: Fax: PEC: 3i) di allegare fotocopia di un documento d identità non scaduto. (La mancata allegazione della copia del documento suddetto è causa d esclusione). La presente dichiarazione si compone di n. pagine. Data Timbro dell impresa e Firma del Legale Rappresentante Allegare: Documento d identità Eventuale procura in copia conforme Attenzione In caso di opzioni plurime si raccomanda di effettuare la scelta barrando il relativo riquadro corretto. In caso di raggruppamenti temporanei di imprese, consorzi o GEIE non costituiti, la dichiarazione sostitutiva dovrà essere presentata da ognuna delle ditte raggruppande a pena di esclusione. In caso di raggruppamenti temporanei di imprese, consorzi o GEIE costituiti, la presente dichiarazione dovrà essere presentata dal Legale Rappresentante della ditta capogruppo.

10 DICHIARAZIONE AI FINI DELL EVENTUALE ACCESSO AGLI ATTI Allegato al Disciplinare sub D) Io Sottoscritto/a nato/a il C.F. residente a via/piazza n. nella sua qualità di titolare/legale rappresentante/procuratore speciale dell impresa/società con sede legale in via/piazza n. C.F. P.IVA DICHIARO (barrare il quadratino che interessa) di autorizzare, successivamente all aggiudicazione, l eventuale accesso agli atti (mediante visione e/o estrazione di copia) da parte di terzi in relazione alla documentazione di gara presentata per la presente procedura di gara; di non autorizzare (ai sensi dell art. 13 comma 5 del D. Lgs. 163/2006), successivamente all aggiudicazione, l eventuale accesso agli atti (mediante visione e/o estrazione di copia) da parte di terzi per le seguenti parti relative alla documentazione tecnica presentata in ordine alla presente procedura di gara ( indicare i numeri delle pagine, le sezioni precise, le parti ed i riferimenti specifici della documentazione) costituenti segreto tecnico o commerciale: Per le seguenti motivazioni (ai sensi dell art. 13 comma 5 del D. Lgs. 163/2006): N.B. Le motivazioni non potranno essere generiche, ma dovranno essere puntuali e dettagliate. Nel caso in cui non venga barrato alcun quadratino o in assenza di motivazioni, la dichiarazione verrà considerata come non resa. A comprova di quanto dichiarato si allega la seguente documentazione: N.B. Le condizioni di ostendibilità verranno valutate esclusivamente in ragione delle indicazioni fornite in base alla presente dichiarazione. Nessun altra comunicazione verrà inoltrata a codesta impresa. N.B. Per quanto riguarda la restante documentazione, questa sarà oggetto di visione/rilascio copia da parte della Stazione Appaltante a seguito di richiesta da parte delle ditte concorrenti. Data Timbro dell impresa e Firma del Legale Rappresentante

11 ELENCO INDIRIZZI ENTI TERRITORIALI COMPETENTI Allegato al Disciplinare sub E) ENTE UFFICIO INDIRIZZO (città, via, n. civico, n. fax, indirizzo e/o PEC) C.C.I.A.A. Registro Imprese Tribunale Sezione Fallimentare Prefettura Ufficio Antimafia Procura della Repubblica Casellario Giudiziario Agenzia delle Entrate Comune Direzione Provinciale Ufficio Territoriale Ufficio Tributi Provincia Ufficio Disabili INPS INAIL SEDE LEGALE SEDE competente (scrivere il numero che identifica la SEDE) SEDE competente (scrivere il numero che identifica la SEDE) SEDE OPERATIVA N. DIPENDENTI CCNL applicato ai dipendenti: Data Timbro dell impresa e Firma del Legale Rappresentante (indicare generalità e qualifica)

12 Allegato al Disciplinare sub F) (regolarizzare con marca da Euro 16,00) PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA CONTINUA DI GAS NATURALE (METANO) PER I PDR INTESTATI A SGL MULTISERVIZI CIG: BD0 MODELLO DI OFFERTA ECONOMICA Il sottoscritto nato a il C.F. residente a Via n. cap in qualità di della Società ovvero consorzio (di cui all art. 34, comma 1 lettere b), c) D. Lgs. 163/2006) con sede in Cod. Fiscale Impresa P. IVA OFFRE PER LA FORNITURA IN OGGETTO IL SEGUENTE PREZZO BASE D ASTA ,00 Di cui quota energia per servizi di vendita [materia prima gas (Cmem, CCR), commercializzazione al dettaglio (QVD), oneri aggiuntivi (QOA) oneri di gradualità (GRAD, Cpr)] 0,30153 ( /smc) SCONTO PERCENTUALE SU QUOTA ENERGIA: Per cui quota energia ( /smc) per servizi di vendita [materia prima gas (Cmem, CCR), commercializzazione al dettaglio (QVD), oneri aggiuntivi (QOA) oneri di gradualità (GRAD, Cpr)] fissa per tutto il periodo della fornitura con riferimento a smc : Firma del Legale Rappresentante Timbro dell Impresa