DOMANDA di ammissione alla selezione (da redigersi in carta semplice)
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- Marilena Corradi
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1 DOMANDA di ammissione alla selezione (da redigersi in carta semplice) NOTE PER LA COMPILAZIONE: integrare il presente modulo in tutte le sue parti in stampatello o a macchina; barrare le caselle di interesse, sottoscrivere ed allegare copia fotostatica di un documento di riconoscimento. - Spett.le AZIENDA SPECIALE FARMACIE COMUNALI RIUNITE VIA DOBERDO REGGIO EMILIA RE Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a ( ) il (gg/mm/aa) residente nel Comune di ( ) in Via n. Cap tel. Telefono fisso Cellulare Indirizzo PEC: Indirizzo non certificata Codice Fiscale Stato civile In possesso di patente di guida: SI tipo NO Conoscenza gestionale Wingesfar: Buona Sufficiente Conoscenza gestionale FarmaCup: Buona Sufficiente Scarsa/nulla Scarsa/nulla CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per l assunzione di n 3 farmacisti collaboratori livello 1 (rif. FCR-2019-FARMACIE) con contratto a tempo indeterminato per le Farmacie gestite e convenzionate dall Azienda. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del suddetto D.P.R., nel caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero, sotto la propria responsabilità: Allegato A domanda di ammissione Pagina 1 di 9
2 1. Cittadinanza: 2. Liste elettorali: DICHIARA di essere cittadino italiano o di uno degli Stati membri dell Unione Europea (specificare quale ) e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; di essere cittadino extra U.E. ( ) in possesso di permesso di soggiorno per lavoro subordinato in corso di validità o carta di soggiorno e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; (allega copia del permesso / carta di soggiorno) di essere iscritto alle liste elettorali e nel godimento dei diritti civili; di non essere iscritto alle liste elettorali per i seguenti motivi (indicare quali ); 3. Condanne e procedimenti penali: 4. Laurea: di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; di avere riportato condanne penali passate in giudicato per le seguenti fattispecie di reato ; di avere i seguenti procedimenti penali in corso _; di aver conseguito la laurea in: Farmacia; Chimica e Tecnologia Farmaceutica presso l Università di in data con la votazione (dato utile ai fini della valutazione dei titoli) ; 5. Abilitazione: di aver conseguito l abilitazione all esercizio della professione di Farmacista nell anno presso l Università di 6. Iscrizione all Albo professionale dei Farmacisti: di essere iscritto all Albo della provincia di dal / / al ; 7. Idoneità fisica: di avere idoneità fisica senza alcuna limitazione alla mansione di farmacista collaboratore anche con espresso riferimento alle prestazioni di lavoro notturno. 8. Obbligo di formazione continua ECM: di aver ottemperato all obbligo di formazione continua ECM. Allegato A domanda di ammissione Pagina 2 di 9
3 DICHIARA INOLTRE che tutte le dichiarazioni rese sono documentabili. di accettare tutte le indicazioni contenute nell avviso di selezione e di dare espresso assenso al trattamento dei dati personali finalizzato alla gestione della procedura di selezione e degli adempimenti conseguenti; di avere preso visione, in particolare, dell avvertenza contenuta nell avviso che la data, ora e la sede del colloquio orale (in nessun caso modificabili) saranno comunicate direttamente ai candidati con preavviso non inferiore a giorni 4 (quattro) di calendario Curriculum vitae personale in forma libera SI ALLEGA Fotocopia del documento di riconoscimento n. (indicare il tipo) rilasciato il da e in corso di validità. Fotocopia permesso di soggiorno / carta di soggiorno (solo cittadini extra U.E.) SI CHIEDE che ogni comunicazione relativa alla selezione in oggetto venga inviata al seguente indirizzo, il cui eventuale cambiamento verrà tempestivamente segnalato con Raccomandata AR: da compilare SEMPRE: Comune di ( ) Via n. Cap tel. Indirizzo PEC Allegato A domanda di ammissione Pagina 3 di 9
4 ACCETTA ESPRESSAMENTE di ricevere le comunicazioni inerenti la selezione in oggetto a mezzo: posta elettronica certificata, raccomandata o telegramma agli indirizzi sopra indicati (la modalità sarà di volta in volta individuata da FCR secondo le necessità). Luogo e data Firma (autenticata ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000 mediante produzione di copia fotostatica di documento di riconoscimento) PROSEGUIRE CON LA COMPILAZIONE ALLE PAGINE SEGUENTI Allegato A domanda di ammissione Pagina 4 di 9
5 Dichiarazione Sostitutiva di possesso di TITOLI DI STUDIO ED ESPERIENZE PROFESSIONALI ai fini dell assegnazione del punteggio previsto NOTE PER LA COMPILAZIONE: la dichiarazione dovrà essere redatta in modo esaustivo per poter consentire l esatta valutazione dei titoli; ogni informazione non chiara o incompleta non sarà tenuta in considerazione al fine della determinazione del punteggio complessivo. Pertanto, si prega di integrare il presente modulo in tutte le sue parti in stampatello o a macchina; barrare le caselle di interesse e sottoscrivere. Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a ( ) il (gg/mm/aa) con residenza anagrafica nel Comune di ( ) in Via n. Cap con riferimento alla domanda di partecipazione alla selezione per l assunzione di n 3 farmacisti collaboratori livello 1 (rif. FCR-2019-FARMACIA) con contratto a tempo indeterminato per le Farmacie gestite e convenzionate dall Azienda, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del suddetto D.P.R. in caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero sotto la propria responsabilità DICHIARA di aver preso visione dell avviso di selezione FCR-2019-FARMACIA; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e di carriera (in caso di spazio insufficiente procedere effettuando il numero necessario di copie delle pagine predisposte oppure allegare dichiarazione integrativa, dattiloscritta o in stampatello e sottoscritta): altra Laurea in conseguita presso l Università di il ; laurea del vecchio ordinamento laurea specialistica o magistrale del nuovo ordinamento (quinquennale) altra Laurea in conseguita presso l Università di il ; laurea del vecchio ordinamento laurea specialistica o magistrale del nuovo ordinamento (quinquennale) Specializzazioni universitarie o borse di studio o di ricerca relative alla facoltà di Farmacia o Chimica e Tecnologia Farmaceutiche, erogate ai sensi o dell'art. 80 del decreto del Presidente della Repubblica 11 luglio 1980, n. 382, o dell'art. 8 della legge 30 novembre 1989, n. 398: 1. Materia Presso l Università di Allegato A domanda di ammissione Pagina 5 di 9
6 Facoltà di Periodo 2. Materia Presso l Università di Facoltà di Periodo Esperienze professionali / titoli di servizio successivi al 1 gennaio 2017: 1. Datore di lavoro Mansione livello di inquadramento Dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa) 2. Datore di lavoro Mansione livello di inquadramento Dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa) 3. Datore di lavoro Dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa) 4. Datore di lavoro Dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa) Allegato A domanda di ammissione Pagina 6 di 9
7 ... Datore di lavoro Dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa)... Datore di lavoro Dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa)... Datore di lavoro Dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa) Datore di lavoro Dal (gg/mm/aaaa al (gg/mm/aaaa) (In caso di spazio insufficiente per le esperienze professionali procedere effettuando il numero necessario di copie della presente pagina e numerare i corsi progressivamente) Allegato A domanda di ammissione Pagina 7 di 9
8 Corsi di aggiornamento: 1. Titolo Organizzato da 2. Titolo Organizzato da 3. Titolo Organizzato da 4. Titolo Organizzato da 5. Titolo Organizzato da Allegato A domanda di ammissione Pagina 8 di 9
9 . Titolo Organizzato da. Titolo Organizzato da. Titolo Organizzato da (In caso di spazio insufficiente per i corsi di aggiornamento procedere effettuando il numero necessario di copie della presente pagina e numerare i corsi progressivamente). Il presente allegato B è composto da n. pagine. Luogo e data Firma (autenticata ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000 mediante produzione di copia fotostatica di documento di riconoscimento) Allegato A domanda di ammissione Pagina 9 di 9
DOMANDA di ammissione alla selezione (da redigersi in carta semplice)
DOMANDA di ammissione alla selezione (da redigersi in carta semplice) NOTE PER LA COMPILAZIONE: integrare il presente modulo in tutte le sue parti in stampatello o a macchina; barrare le caselle di interesse,
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Il/La sottoscritto/a. nato/a a Provincia di. residente a. in via n., provincia. domiciliato/a C.F.
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Pag. 1/4 ALLEGATO ALL AVVISO DI SELEZIONE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA PER ESAMI PER L ASSUNZIONE A TEMPO PIENO ED INDETERMINATO DI N. 27 UNITA DI CATEGORIA C PROFILO PROFESSIONALE
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ALLEGATO A. cognome... nome... codice fiscale. CHIEDE. Di essere ammesso/a a partecipare alla SELEZIONE PUBBLICA PER PROVE SELETTIVE PER
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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELLA BASILICATA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE, PER TITOLI, PER L AMMISSIONE AL CORSO DI SPECIALIZZAZIONE PER L INSEGNAMENTO AGLI ALUNNI IN SITUAZIONE DI HANDICAP (SOSTEGNO
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Il/la sottoscritto/a C H I E D E
Schema di domanda di ammissione a selezione pubblica Spett.le Asp Seneca Servizio Politiche del Personale Via Marzocchi, n. 1/A Oggetto: Domanda di partecipazione al bando di selezione pubblica per soli
Ente Pubblico non Economico Consiglio Regionale del Lazio (D.P.R. 5 marzo 1986, n. 68, art. 3) FOGLIO INFORMATIVO
ORDINE ASSISTENTI Legge 23 marzo 1993, n. 84 SOCIALI Ente Pubblico non Economico Consiglio Regionale del Lazio (D.P.R. 5 marzo 1986, n. 68, art. 3) FOGLIO INFORMATIVO Tra i requisiti necessari per l iscrizione
Il/La sottoscritto/a nato/a a: prov il Codice Fiscale residente a: prov cap in via/piazza: n. tel. fisso: cellulare: pec:
Al Comune di RIVA DEL GARDA Unità Operativa Personale Piazza 3 Novembre 5 38066 Riva del Garda (TN) DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PUBBLICA SELEZIONE PER TITOLI PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA PER ASSUNZIONI
DOMANDA PER. Borsa di Ricerca della durata di 12 (dodici) mesi. Progetto LA COMUNICAZIONE VISIVA NELL ORIENTAMENTO.
DOMANDA PER Borsa di Ricerca della durata di 12 (dodici) mesi Progetto LA COMUNICAZIONE VISIVA NELL ORIENTAMENTO Al Magnifico Rettore Università degli Studi di Firenze c/o Piattaforma Orientamento e Job
DA COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO
PROTOCOLLO IN ARRIVO IN CARTA LIBERA Legge 370/88 DA COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO Al Comune di PERGINE VALSUGANA Sportello Polifunzionale Palazzo ex Filanda - Piazza Garibaldi, 4 38057 PERGINE
l sottoscritt CHIEDE intercompartimentale, per titoli e colloquio, finalizzato alla copertura di n 2 posti di Dirigente medico nella disciplina di
Fac simile di domanda Al Direttore Generale dell Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari Via Ospedale, 54 09124 Cagliari l sottoscritt CHIEDE di essere ammess a partecipare all avviso di mobilità
Autorità per le Garanzie nelle Comunicazioni
Schema di domanda Autorità per le garanzie nelle comunicazioni Servizio risorse umane e strumentali Centro Direzionale, Isola B5 80143 Napoli PEC: agcom@cert.agcom.it Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA INTEGRATA - VERONA (D.Lgs. n. 517/ Art. 3 L.R.Veneto n. 18/2009)
ALLEGATO 1) Pag. 1. protocollo.aoui.vr@pecveneto.it o Raccomandata a.r. Al Direttore Generale Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona P.le A. Stefani, 1 37126 - V E R O N A Il/La sottoscritto/a
COGNOME (le donne coniugate devono indicare prima il cognome da nubile e poi cognome del marito) NOME NATO/A IL CAP PROVINCIA DI CODICE FISCALE
ALLEGATO B ALLO SCHEMA DI BANDO DI CONCORSO PUBBLICO: DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER SOLI ESAMI FINALIZZATO ALLA COPERTURA DI N. 1 POSTO A TEMPO PIENO E INDETERMINATO, CATEGORIA GIURIDICA
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ALLEGATO A) (fac simile domanda di partecipazione al concorso pubblico) AL DIRETTORE GENERALE DELLA AZIENDA USL PESCARA Via R.Paolini, 45 65124 PESCARA Il/La sottoscritt _ (cognome e nome):, chiede di
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA PER LA COPERTURA A TEMPO INDETERMINATO DI UN POSTO NELLA SEGUENTE FIGURA PROFESSIONALE:
A863-0003257-16/11/2017-A - A02 Prot. n. Spettabile Comune di Ala Ufficio Organizzazione e Personale Piazza S. Giovanni, 1 38061 - ALA (TN) comuneala.tn@legalmail.it DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA
di essere... (cognome e nome) codice fiscale... di essere nato/a a... il... di essere residente in... Via... n... C.A.P... Telefono. Cellulare Mail..
Al Direttore del Consorzio Intercomunale Socio Assistenziale C.I.S.A. Via Regione Fiore n. 2 10090 GASSINO TORINESE (TO) Il/La sottoscritto/a.... chiede di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico,
Requisiti generali: Requisiti specifici:
Avviso di selezione per titoli, prova scritta e colloquio, per l assunzione di n. 2 ricercatori con contratto di lavoro subordinato a tempo determinato Art. 1 (Profilo professionale richiesto) La Fondazione
Fac simile di domanda Al Direttore Generale dell Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari Via Ospedale, Cagliari
Fac simile di domanda Al Direttore Generale dell Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari Via Ospedale, 54 09124 Cagliari Oggetto: ammissione avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale
Il/la sottoscritto/a. codice fiscale. nato/a a il. e residente in. via n. cap. Prov. tel. cell. PEC
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DOMANDA DI AMMISSIONE
PROTOCOLLO IN ARRIVO IN CARTA LIBERA Legge 370/88 DA COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO Al Comune di PERGINE VALSUGANA Sportello Polifunzionale Palazzo ex Filanda - Piazza Garibaldi, 4 38057 PERGINE
Collegio Provinciale Siena Pag.
1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER ESAMI, PER LA COPERTURA DI N. 1 POSTO A TEMPO PARZIALE ED INDETERMINATO DI OPERATORE AMMINISTRATIVO NELL AREA FUNZIONALE B, POSIZIONE ECONOMICA B/1,
COGESA S.p.A. Via Vicenne Loc. Noce Mattei Sulmona (AQ) ALLEGATO A
COGESA S.p.A. Via Vicenne Loc. Noce Mattei 67039 Sulmona (AQ) ALLEGATO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA PER TITOLI ED ESAMI, PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA FINALIZZATA ALL EVENTUALE
ALLEGATO DOMANDA DI AMMISSIONE. (Il presente modello dovrà essere compilato nelle parti mancanti preferibilmente a mano)
ALLEGATO DOMANDA DI AMMISSIONE (Il presente modello dovrà essere compilato nelle parti mancanti preferibilmente a mano) AVVISO DI SELEZIONE PUBBLICA PER PROVE SELETTIVE PER L ASSUNZIONE DI N. 2 FARMACISTI
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ALL UFFICIO PROTOCOLLO DEL COMUNE DI UDINE Via Lionello n. 1 33100 UDINE OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA PER L ASSUNZIONE A TEMPO DETERMINATO (art. 110 D.Lgs. 267/2000) DI UN
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Modulo domanda di partecipazione alla procedura selettiva Spettabile ISONTINA AMBIENTE S.r.l. Via Cau de Mezo n. 10 34077 RONCHI DEI LEGIONARI (GO) Pec isontinambiente@legalmail.it Oggetto: Avviso di selezione
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Allegato A DOMANDA DI AMMISSIONE Al DIRETTORE GENERALE dell U.L.S.S. n. 7 via Lubin, 16-31053 PIEVE DI SOLIGO (TV) _l_ sottoscritt chiede di partecipare all avviso pubblico per incarico di direttore dell
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