Allegato A AVVISO PUBBLICO RISERVATO ALLE PERSONE DISABILI ANNO 2014 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 Allegato A AVVISO PUBBLICO RISERVATO ALLE PERSONE DISABILI ANNO 2014 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il sottoscritto Nato a Residente in Via Domiciliato in Via Codice fiscale Cellulare Cittadinanza il Telefono CHIEDE di partecipare all Avviso Pubblico riservato alle persone con disabilità di cui all art. 1 della Legge 68/99 s.m.i.. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste l'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA di essere in possesso dei requisiti generali per l accesso al pubblico impiego; di non essere soggetto ad alcuna delle ipotesi di esclusione all accesso al pubblico impiego; di essere in possesso dei requisiti richiesti l Avviso; di essere iscritto nell elenco disabili presso il Centro per l Impiego di di essere iscritto nell elenco anagrafico dei disoccupati/inoccupati presso il Centro per l Impiego di di essere occupato part time con reddito lordo annuo pari a di essere occupato a tempo determinato con reddito lordo annuo pari a di essere occupato con contratto a progetto/co.co.co con reddito lordo annuo pari a che il reddito presunto da lavoro nell anno in corso è pari a di essere in possesso del seguente titolo di studio... conseguito.. presso... 1 al

2 di avere a carico le seguenti persone: a) Coniuge convivente o convivente disoccupato iscritto nell elenco anagrafico delle persone inoccupate/disoccupate Coniuge convivente Convivente Occupato part time con reddito lordo annuo di Occupato tempo determinato con reddito lordo annuo pari ad Privo di reddito o con reddito lordo non superiore a 2.840,51 al se proveniente da altra Provincia b) Figli minorenni conviventi e a carico ovvero maggiorenni, senza limiti di età, se invalidi con superiore al 66%: 2

3 c) Figli maggiorenni conviventi a carico, fino al compimento del 26 anno di età, solo se iscritti nelle liste di disoccupazione: Se proveniente da altra Provincia Se proveniente da altra Provincia d) Fratelli e sorelle minorenni conviventi ovvero maggiorenni, senza limiti di età, se invalidi con percentuale superiore al 66% (possono essere considerati a carico solo nel caso in cui i genitori siano entrambi disoccupati oppure siano entrambi deceduti): riconosciuta presso riconosciuta presso 3

4 e) Genitori e nome del padre Deceduto il Iscritto nelle liste di disoccupazione nel comune di e nome della madre Deceduta il Iscritto nelle liste di disoccupazione nel comune di f) Genitori o ascendenti, conviventi a carico, con età superiore a 65 anni o di età inferiore se invalidi con percentuale superiore al 66%: Grado di parentela Percentuale di invalidità Riconosciuta da Grado di parentela Percentuale di invalidità Riconosciuta da IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A O DI UN NUCLEO MONOPARENTALE IN QUANTO (da compilare se a capo di un nucleo familiare monoparentale): celibe/nubile/ di stato libero/a vedovo/a divorziato/a separato/a con sentenza del Tribunale di N del 4

5 Allega la seguente documentazione: Copia del Modello ISEE in corso di validità recante la situazione reddituale e patrimoniale riferita all anno 2013; Copia della relazione conclusiva ex art. 6, comma 1 del DPCM 13/01/2000 (o verbale di invalidità) redatta le Commissioni di accertamento di cui all'art. 4 della L. 104/92 e s.m.i. Copia fotostatica del seguente documento IL SOTTOSCRITTO chiede che eventuali comunicazioni siano trasmesse all indirizzo sottoindicato e si impegna a comunicare eventuali successive variazioni Via/Piazza Città Telefono Fax Dichiaro inoltre di essere consapevole che tutte le comunicazioni relative alla presente procedura di avviamento verranno pubblicate esclusivamente sui portali e FIRMA DEL DICHIARANTE (leggibile per esteso) Informativa ai sensi dell art. 13 D.L. 196/2003 s.m.i. Visto l Avviso pubblico, autorizzo la Provincia di Roma e per essa il titolare del trattamento dei dati personali, il responsabile del trattamento dei dati e gli incaricati in conformità a quanto previsto ex D.Lgs. n. 196/03, al trattamento dei propri dati personali di qualsiasi natura ivi compresi quelli c.d. sensibili e identificativi. Altresì, il sottoscritto conferma espressamente di autorizzare la Provincia di Roma per essa il titolare del trattamento dei dati, il responsabile del trattamento e gli incaricati, alla conservazione dei propri dati personali e dei dati comunque acquisiti nell ambito del procedimento amministrativo di cui all Avviso pubblico. FIRMA DEL DICHIARANTE (leggibile per esteso) 5