Indirizzo di residenza: n. CAP PROV. CHIEDE

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1 MODULO DI ADESIONE AL PROGRAMMA DI INTERVENTI ECONOMICI STRAORDINARI A FAVORE DELLE FAMIGLIE CON PARTI TRIGEMELLARI E DELLE FAMIGLIE CON NUMERO DI FIGLI PARI O SUPERIORE A QUATTRO. ANNO All Amministrazion munal di VICENZA Il SOTTOSCRITTO (dati anagrafici dl gnitor richidnt uno di du gnitori), DICHIARA sotto la propria rsponsabilità, ai snsi pr gli fftti dl D.P.R. n. 445/2000 cal Luogo di nascita Data nascita Indirizzo di rsidnza n. CAP PROV. mun di rsidnza Cittadinanza Dati di contatto La compilazion di qusti dati è facoltativa, saranno utilizzati dall Amministrazion munal unicamnt pr garantir una più rapida comunicazion di vntuali informazioni inrnti la pratica. Il richidnt si impgna a comunicar l vntuali variazioni succssiv, riconoscndo ch l Amministrazion non assum rsponsabilità in caso di irrpribilità dl dstinatario pr la disprsion di comunicazioni,dipndnt da insatta inazion dl rcapito o da mancata, oppur tardiva,comunicazion dl cambiamnto dll indirizzo inato nlla domanda, né pr gli vntuali disguidi postali o tlgrafici o comunqu imputabili a fatto di trzi, a caso fortuito o a forza maggior. Tl Cll CHIEDE di ssr ammsso al programma di intrvnti conomici straordinaria favor dll famigli con parti trigmllari o con numro di figli pari o suprior a quattro.

2 A tal fin, consapvol ch chi rilascia una hiarazion falsa, anch in part, prd i bnfici vntualmnt consguiti subisc sanzioni pnali, ai snsi dll artt dl D.P.R. 28/12/2000 n.445 DICHIARA CHE ALLA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL PRESENTE BANDO SUL B.U.R. Il proprio nuclo anagrafico risulta ssr rsidnt in un mun dl Vnto; Il proprio nuclo familiar appartin alla catgoria (slzionar una dll du opzioni) famiglia numrosa, in cui sono prsnti n. figli di tà infrior o ugual ai 26 anni (27 anni non compiuti), di cui n. minori di 18 anni; famiglia con parto trigmllar(gmlli con tà infrior a 18 anni); L ISEE ordinario in corso di validità rlativo al proprio nuclo anagrafico è pari a.; Ogni componnt è in rgola con l norm ch disciplinano il soggiorno in Italia; Nl nuclo familiar sono prsnti una o più prson la cui invalidità è comprovata da crtificato rilasciato da mmission ma. DATI RELATIVI AI FIGLI mpilar i dati anagrafici pr ciascun figlio convivnt non, di tà infrior o ugual ai 26 anni (27 anni non compiuti), in ordin crscnt di tà, in rgola con i titoli di soggiorno. FIGLIO N. 1 cal Luogo di nascita Data nascita Cittadinanza FIGLIO N. 2 cal Luogo di nascita Data nascita

3 Cittadinanza FIGLIO N... cal Luogo di nascita Data nascita Cittadinanza FIGLIO N... cal Luogo di nascita Data nascita Cittadinanza FIGLIO N. cal Luogo di nascita Data nascita

4 Cittadinanza

5 DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZA ch può ssr prsntata una sola domanda pr ogni nuclo familiarappartnnt ad una dll catgori di famigli (famigli con parti trigmllari o famigli numros con numro di figli pari o suprior a quattro); ch sui dati hiarati potranno ssr ffttuati ai snsi dll art.71 dl D.P.R. n. 445/2000 controlli, finalizzati ad accrtar la vriità dll informazioni fornit; ch, qualora mrga la non vriità dl contnuto dlla hiarazion, dcad dal diritto ai bnfici vntualmnt consgunti al provvdimnto manato sulla bas dlla hiarazion non vritira, ai snsi dll art. 75 dl D.P.R. sopra citato, d incorr nll sanzioni pnali prvist dall art. 76. ch è fatto d obbligo al sottoscrittor dlla domanda di comunicar pr iscritto, alla data dlla variazion, ogni modifica intrvnuta ai rquisiti hiarati. ALLEGA [ ] pia dl documnto di riconoscimnto in corso di validità dl richidnt [ ] Attstazion ISEE in corso di validità alla data di pubblicazion dl prsnt bando sul B.U.R. [ ] Autocrtificazion dllo stato di rsidnza dllo stato di famiglia [ ] pia dl titolo di soggiorno valido d fficac pr ciascun componnt dl nuclo familiar [ ] pia dlla crtificazion rilasciata da mmission ma a comprova dll invalidità di uno o più componnti dl nuclo familiar (luogo data).. Firma

6 Dichiarazion prvista dalla Lgg Rgional 11 maggio 2018, n. 16. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETÀ (rilasciata ai snsi dgli artt dl D.P.R. n. 445 dl 28/12/2000) Il sottoscritto nato a il, C.F. rsidnt in, ai snsi dlla Lgg rgional 11 maggio 2018, n.16, consapvol dll sanzioni pnali civili, nl caso di hiarazioni mndaci, di formazion o uso di atti falsi, richiamat dall art. 76 dl D.P.R. n. 445 dl 28/12/2000, sotto la propria rsponsabilità hiara 1) di non avr riportato una o più condann pr dlitti non colposi puniti con sntnza passata in giuato, anch nl caso di applicazion dlla pna su richista dll parti, ai snsi dgli articoli 444 sgunti dl co di procdura pnal, ch da sol o sommat raggiungano a) un tmpo suprior ad anni du di rclusion, sola o congiunta a pna pcuniaria, con fftti fino alla riabilitazion; b) un tmpo non suprior ad anni du di rclusion, sola o congiunta a pna pcuniaria, quando non sia stato concsso il bnficio dlla sospnsion condizional dlla pna, con fftti fino alla riabilitazion o alla hiarazion di stinzion dl rato pr fftto di spcifica pronuncia dl giu dll scuzion, in applicazion dgli articoli 445, comma 2, 460, comma 5, dl co di procdura pnal; 2) di ssr consapvol dl fatto ch nl caso prvisto dalla lttra b) dl prcdnt punto 1), la rvoca dlla sospnsion condizional dlla pna comporta l obbligo dlla rstituzion dl sostgno pubblico ricvuto; 3) di non ssr soggtto dstinatario di misur di prvnzion prsonal applicat dall autorità giudiziaria, di cui al Libro I, Titolo I, Capo II dl Dcrto lgislativo 6 sttmbr 2011, n. 159 dll lggi antimafia dll misur di prvnzion, nonché nuov disposizioni in matria di documntazion antimafia, a norma dgli articoli 1 2 dlla lgg 13 agosto 2010, n. 136, pr gli fftti di cui all articolo 67, comma 1, lttra g), salvo riabilitazion; 4) di ssr a conoscnza ch, ai snsi dll art. 75 dl D.P.R. n. 445/2000, il hiarant dcad dai bnfici vntualmnt consgunti al provvdimnto manato, qualora l Amministrazion, a sguito di controllo, riscontri la non vriità dl contnuto dlla prsnt hiarazion; 5) di ssr informato ch, ai snsi pr gli fftti dl Rgolamnto 2016/679/UE (Gnral Data ProtctionRgulation GDPR), i dati raccolti tramit la prsnt hiarazion saranno trattati, anch con strumnti informatici, sclusivamnt nll ambito pr l finalità dl procdimnto pr il qual la prsnt hiarazion vin rsa con l modalità prvist dalla Informativa gnral privacy ai snsi dll art. 13 dl G.D.P.R... (luogo data) Firma INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI (x art. 13, Rgolamnto 2016/679/UE Gnral Data ProtctionRgulation GDPR)

7 In bas al rgolamnto 2016/679/UE (Gnral Data ProtctionRgulation GDPR) ogni prsona ha diritto alla protzion di dati di carattr prsonal ch la riguardano. I trattamnti di dati prsonali sono improntati ai principi di corrttzza, licità trasparnza, tutlando la risrvatzza dll intrssato i suoi diritti. Titolar dl trattamnto Il Titolar dl trattamnto è il mun di Vicnza, nlla prsona dl Sindaco pro-tmpor, avv. Francsco Rucco, con sd in corso Palladio n. 98 t. 0444/22111 pc vicnza@crt.comun.vicnza.it Rsponsabil dlla Protzion di dati Il Rsponsabil dlla protzion di dati/data ProtctionOfficr è IPSLab srl con sd in c.à Porti n. 16, Vicnza; dati di contatto tl , -mail info@ipslab.it, pc pc@pc.ipslab.it. Dlgato al trattamnto di dati Il dlgato al trattamnto è Sara Brtoldo, dirignt Sttor Srvizi Sociali, con sd in c.à Busato 19 Vicnza, dati di contatto tl. 0444/ mail srvsociali@comun.vicnza.it Finalità bas giuria dl trattamnto La finalità dl trattamnto cui sono dstinati i dati prsonali è lo svolgimnto dll istruttoria dlla pratica rlativa alla domanda di accsso al finanziamnto prvisto dal bando rgional la bas giuria dl trattamnto (ai snsi dgli articoli 6 /o 9 dl Rgolamnto 2016/679/UE) è la D.G.R. n. 865 dl I dati raccolti potranno ssr trattati inoltr a fini di archiviazion (protocollo consrvazion documntal) nonché, in forma aggrgata, a fini statistici. Evntuali dstinatari I dati confriti al mun di Vicnza vngono trattati dal prsonal intrno autorizzato potranno ssr comunicati a soggtti pubblici in forza dgli obblighi normativi dll autorità. nsrvazion di dati Ai snsi dll articolo 5, par. 1, ltt. ) dl Rgolamnto 2016/679/UE, i dati saranno consrvati in conformità all norm sulla consrvazion dlla documntazion amministrativa. Diritti dll intrssato L comptono i diritti prvisti dal Rgolamnto 2016/679/UE, in particolar, potrà chidr l accsso ai dati prsonali ch La riguardano, la rttifica, l intgrazion o, ricorrndon gli strmi, la cancllazion o la limitazion dl trattamnto, ovvro opporsi al loro trattamnto. Ha diritto di proporr rclamo, ai snsi dll articolo 77 dl Rgolamnto 2016/679/UE, al Garant pr la protzion di dati prsonali con sd in Piazza di Mont Citorio n. 121, ROMA, ovvro ad altra autorità uropa di controllo comptnt. Il confrimnto di dati è ncssario pr il corrtto svolgimnto dll istruttoria. L intrssato ha l obbligo di fornir i dati prsonali; il mancato confrimnto non consntirà l rogazion dl contributo richisto. Lì (luogo data) Firma dl richidnt pr prsa vision