via ,con sede in _, partita IVA recapito cellulare CHIEDE

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1 OGGETTO: Iscrizion ali' Elnco dgli Opratori Economici (Art.36 comma 2 ltt.a,b,c, dl D.Lgs 18/04/2016 n.50) All'Ufficio Tcnico dl Comun di Valguarnra Caropp Piazza dlla Rpubblica n. 13 Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il rsidnt in _prov. via CAP in qualità di titolar / lgal rapprsntant dll'imprsa prov. () via codic fiscal rcapito tlfonico -mail,con sd in n. _, partita IVA rcapito cllular CAP P.E.C. CHIEDE di ssr iscritto nl! Elnco dgli Opratori Economici di codsta Amministrazion pr l'affidamnto di lavori di importo infrior a ,00, scondo quanto prvisto dall'art.36 dl D.Lgs n.50/2016, pr l sgunti catgori di lavori, ai snsi dll'art.84 ci d Allgato XVII dl D.Lgs n.50/2016./ nl caso di posssso di attstazion SOA indicar nlla colonna 1 la o l catgori pr l quali si chid l'iscrizion; nl caso non si possida attstazion SOA indicar nlla colonna 2 la o l catgori dll'allgato A dl D.P.R. 207/2010 cui i lavori sguiti si riconducono nonché l'importo complssivo pr ogni catgoria di ssi lavori sguiti nl quinqunnio antcdnt la data dll'avviso di costituzion dll'albo) Colonna 1 In posssso di attstazion SOA 1.cat. 2.cat. 3.cat. 4.cat. 5.cat. 6.cat. 2. cat. 3. cat. 4. cat. 5. cat. 6. cat. Colonna 2 Non in posssso di attstazion SOA l.cat.6 (si chiarisc ch l'imprsa in posssso di attstazion SOA in talun catgori può contmporanamnt indicar nlla colonna 1 l catgori in cui è qualificata, s ha sguito lavori riconducibili a catgori in cui non è qualificata, indicar nlla colonna 2 tali altr catgori l'importo complssivo di lavori pr ciascuna di tali altr catgori ffttuati).

2 A tal fin, ai snsi dll'art. 38 dl D.P.R. n. 445/2000, consapvol dll sanzioni pnali prvist dagli articoli dllo stsso D.P.R. pr l ipotsi di falsità in atti dichiarazioni mndaci DICHIARA a) ch ni propri confronti non sono stat pronunciat condann con sntnza dfinitiv o mssi dcrti pnali di condanna divnuti irrvocabili o sntnz di applicazion dlla pna su richista ai snsi dll'articolo 444 dl codic di procdura pnal pr uno di rati prvisti dal comma 1, ltt. a), b), ), d), ), f), g) dll'art.80 dl D.lgs. 50/2016; ovvro ch ni propri confronti sono stat pronunciat condann dfinitiv o mssi dcrti pnali di condanna divnuti irrvocabili o pronunciat sntnz di applicazion dlla pna su richista ai snsi dll'articolo 444 dl codic di procdura pnal pr uno di rati prvisti dal comma 1, ltt. a), b), ), d), ), f), g) dll'art.80 dl D.lgs. 50/2016 ma la pna dtntiva non è stata suprior a 18 msi ovvro è stata riconosciuta l'attnuant dlla collaborazion com dfinita pr l singol fattispci di rato d, ancora, pr com di sguito spcificato si è procduto al risarcimnto ovvro ci si è impgnati a risarcir qualunqu danno causato dal rato di avr adottato provvdimnti concrti di carattr tcnico, organizzativo rlativi al prsonal idoni a prvnir ultriori rati: b) ch non sussistono ni propri confronti caus di dcadnza, di sospnsion o di divito prvist dall'alt. 67 dl D.lgs. 159/2011 ch ni propri confronti non è stato accrtato un tntativo di infiltrazion mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, dl mdsimo dcrto lgislativo (comma 2 dll'art.80 dl D.lgs. 50/2016); ) di non avr commsso violazioni gravi, dfinitivamnt accrtat, risptto agli obblighi rlativi al pagamnto di impost tass o di contributi prvidnziali, scondo la lgislazion italiana o qulla dllo Stato in cui si è stabiliti (comma 4 dll'art.80 dl D.lgs. 50/2016); d)di non avr commsso gravi infrazioni dbitamnt accrtat all norm in matria di salut sicurzza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'art. 30, comma 3, dl D.lgs. 50/2016; )ch l'imprsa non si trova in stato di fallimnto, di liquidazion coatta, di concordato prvntivo, ch non sono in corso procdimnti pr la dichiarazion di una di tali situazioni; f)di non ssrsi rso colpvol di gravi illciti profssionali, tali da rndr dubbia la sua intgrità o affidabilità; g)ch non sussist ni propri confronti una situazion di conflitto d'intrss ai snsi dll'art. 42, comma 2, dl D.lgs. 50/2016; h) ch la propria partcipazion all procdur di gara non dtrmina una distorsion dlla concorrnza drivant da un prcdnt coinvolgimnto o nlla prparazion dll procdur d'appalto ai snsi dl comma 2 dll'art. 66 dll'art. 67 dl D.lgs. 50/2016; i) dichiara ch ni propri confronti non è stata applicata la sanzion intrdittiva di cui all'art. 9, comma 2, ltt. ), dl D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzion ch comporta il divito di contrarr con la pubblica amministrazion, comprsi i provvdimnti intrdttivi di cui all'art. 14 dl D.lgs. 81/2008, di cui all'art. 53, comma 16 - tr, dl D.Lgs. dl 2001, n. 165 (ovvro di non avr concluso confratti di lavoro subordinato o autonomo, comunqu, di non avr attribuito incarichi ad x dipndnti ch hanno srcitato potri autoritativi o ngoziali, pr conto dll

3 pubblich amministrazioni, ni loro confronti, pr il trinnio succssivo alla cssazion dl rapporto); j) di non ssrsi rsa colpvol di fals dichiarazioni o falsa documntazion ai fini dl rilascio dll'attstazion di qualificazion, risultanti dai dati insriti nl Casllario Informatico tnuto dall'ossrvatorio dll'anac; k) di non avr violato il divito di intstazion fiduciaria posto all'articolo 17 dlla lgg 19 marzo 1990, n. 55; ovvro di avr violato il divito di intstazion fiduciaria posto all'ari. 17 dlla lgg 55/90 ma è dcorso un anno dall'accrtamnto dfinitivo dlla violazion la stssa è stata rimossa; 1) di non ssr assoggttato agli obblighi di assunzioni obbligatori di cui alla lgg 68/99; di ssr in rgola con gli obblighi prvisti dalla Lgg n. 68/99; dichiara, altrsì, la prsistnza ai fini dll'assolvimnto dgli obblighi di cui alla lgg n.68/99 dlla situazion crtificata dalla originaria attstazion dll'ufficio comptnt; m) di non trovarsi nlla condizion di sclusion prvista dall'ari. 80, comma 5 ltt. 1, di cui al D.Lgs.n. 50/2016; n) di non trovarsi in alcuna situazion di controllo di cui all'art dl C.C. risptto ad alcun soggtto di avr formulato autonomamnt l'offrta; di non ssr a conoscnza dlla partcipazion alla mdsima procdura di soggtti ch si trovano, risptto alla stssa, in una dll situazioni di controllo di cui all'ari dl C.C. di avr formulato l'offrta autonomamnt; ovvro di ssr a conoscnza dlla partcipazion alla mdsima procdura di soggtti ch si trovano, risptto alla stssa, in situazion di controllo di cui all'art dl C.C. di avr formulato l'offrta autonomamnt (in tal ipotsi indicar il nominativo codic fiscal o partita IVA dll'altro concorrnt): o) dichiara l'insussistnza dll caus di sclusion dall procdur di appalto di cui all'art. 41 dl D.Lgs. n. 198/2006 (codic dll pari opportunità); p) dichiara l'insussistnza dll caus di sclusion dall procdur di appalto di cui all'art. 44 dl D.Lgs. n. 286/1998 (Tsto Unico dll disposizioni concrnnti la disciplina dll'immigrazion norm sulla condizion dllo straniro), com modificato dall'ari. 28, comma 1, L. 189/2002; q) (Pr il caso in cui l'oprator conomico si ritrovi in una dll situazioni di cui al comma 5 dll'ari. 80 dl D.lgs. 50/2016) dichiara, pr com di sguito spcificato, di avr risarcito o di ssrsi impgnato a risarcir qualunqu danno causato dall'illcito di avr adottato provvdimnti concrti di carattr tcnico, organizzativo rlativi al prsonal idoni a prvnir ultriori illciti

4 r) ch nll'anno antcdnt la data di richista dll' iscrizion nll'elnco dgli opratori conomici non sono intrvnut nll'imprsa cssazioni dall carich di soggtti indicati al comma 3 dll'art. 80 dl D.lgs n.50/2016; ovvro ch nll'anno antcdnt la data di richista dll'iscrizion nll'elnco dgli opratori conomici sono cssat dall carich di cui al prcdnt punto l sgunti prson (indicar i nominativi, l qualifich, l dat di nascita l rsidnz) s) ch ni confronti di soggtti (sopra indicati) cssati dall carich non sono stat pronunciat condann con sntnza dfinitiv o mssi dcrti pnali di condanna divnuti irrvocabili o sntnz di applicazion dlla pna su richista ai snsi dll'articolo 444 dl codic di procdura pnal pr uno di rati prvisti dall'ari. 80 comma 1, ltt. a), b), ), d), ), f), g) dl D.Lgs. n.50/2016; Ovvro (in prsnza di condotta pnalmnt sanzionata) l'imprsa ha adottato il sgunt comportamnto a dimostrazion di una complta d ffttiva dissociaziondallalorocondottapnalmntsanzionata: Nl caso di concorrnt non in posssso dll'attstato SOA pr la catgoria di cui si richid l'iscrizion (art.83 D.Lgs n.50/2016 con i critri di cui all'allgato XVII dl D.Lgs n.50/2016) Ai snsi dll'articolo 90 dl D.P.R. 207/2010: a) ch l'imprsa rapprsntata, nl quinqunnio antcdnt la data di pubblicazion dll'avviso, ha sguito lavori analoghi pr l catgori pr l quali è richista l'iscrizion in Elnco pr i sgunti importi: CATEGORIAIMPORTOOggtto sinttico lavori sguiti (o Cat. Ass. lavori analoghi) 1) 2) 3) 6 4). 5). costo complssivo pr il prsonal dipndnt non infrior al 15% dll'importo complssivo di lavori dirttamnt sguiti nl quinqunnio antcdnt la data di pubblicazion dl bando, (salvo la riduzion convnzional di cui alla lttra B, dll'ari. 90 dl D.P.R. 207/2010); di possdr adguata attrzzatura tcnica.

5 b) indica i nominativi, l dat di nascita, l rsidnz dgli vntuali titolari, soci, dirttori tcnici, amministratori muniti di potri di rapprsntanza soci accomandatali: SI IMPEGNA a comunicar tmpstivamnt pr iscritto all'ufficio tutt l variazioni di propri rquisiti, modifich socitari di titolarità o di localizzazion dlla sd dll'imprsa, organizzazion struttura, ch siano rilvanti ai fini dl mantnimnto o dlla rvision dll'iscrizion, ntro trnta giorni dalp avvnuta variazion. SI IMPEGNA altrsì, a manifstar la volontà di confrmar la propria iscrizion i propri rquisiti mdiant apposita comunicazion da trasmttr tramit srvizio postal a mzzo di raccomandata con avviso di ricvimnto, corrir ddicati, consgnata a mani all'ufficio Protocollo dll'ent sito in Piazza dlla Rpubblica n.13 o inviata all'indirizzo comunvalguarnra@,pc.it. ntro il 31 ottobr di ogni anno, pna la cancllazion dall'elnco. Allga la sgunt documntazion: 1)(solo pr l imprs in posssso di qualificazion SOA) copia attstazion di qualificazion SOA in corso di validità; 2)crtificazion di iscrizion alla Camra di Commrcio, Industria, Artigianato Agricoltura, riportant: numro data di iscrizion forma giuridica attività organi di amministrazion composizion socitaria (s si tratta di socità) vntual posssso di abilitazioni x lgg 37/08 all'installazion, trasformazion manutnzion dgli impianti indicati; nulla-osta ai snsi dll'ari. 10 sxis lgg 575 dl 31/05/1965 s.m.i.; insistnza di stato di liquidazion, fallimnto, concordato prvntivo, cssazion di attività qualsiasi altra situazion quivalnt, ch nssuna di dtt procdur è in corso; 3)(nl caso di imprsa individual) crtificazion gnral dl Casllario Giudizial di Carichi Pndnti, rlativi al titolar a tutti i dirttori tcnici s divrsi dal titolar; (nl caso di socità) crtificazion gnral dl Casllario Giudizial di Carichi Pndnti. prodotta: a tutti i dirttori tcnici da tutti i soci accomandatati nl caso di s.a.s. da tutti i componnti nl caso di s.n.c. da tutti gli amministratori muniti di potr di rapprsntanza nl caso di socità di qualsiasi altro tipo; 4)autocrtificazion ch l'imprsa è in rgola con l disposizioni dlla lgg n.68 dl 12/03/1999 o ch non è tnuta al risptto dll norm ch disciplinano il diritto al lavoro di disabili, avndo all dipndnz un numro di lavoratori infrior a 15 ;

6 5)autocrtificazion ch l'imprsa è in rgola con gli admpimnti contributivi prvidnziali ni confronti di I.N.P.S., I.N.A.I.L. Cassa Edil, complta dlla indicazion di rlativi numri di iscrizion/matricola; 6)copia fotostatica dl documnto di riconoscimnto dl titolar, ovvro dl lgal rapprsntant, di dirttori tcnici di ogni altro soggtto ch ffttua dichiarazioni nll'ambito dl procdimnto di iscrizion all'elnco. II sottoscritto Lgal rapprsntant dll' imprsa prnd atto acctta ch l'amministrazion è lgittimata ad scludr l'imprsa dall'iscrizion ov taluno di documnti /o atti richisti non risulti allgato alla prsnt istanza, ovvro sia rso in modo irritual o contraddittorio. Data Timbro Firma