AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA DOMANDA PER LA FRUIZIONE DEI BENEFICI RELATIVI ALLA LEGGE 104/1992

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1 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA DOMANDA PER LA FRUIZIONE DEI BENEFICI RELATIVI ALLA LEGGE 104/1992 (Legge 104/1992 art. 33 commi 2-3 Legge 53/2000 artt. 19 e 20 ; D. Lgs. 151/2001, artt. 33 e 42) IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A A IL RESIDENZA DOMICILIO (se diverso dalla residenza) consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, secondo cui chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA QUANTO SEGUE: DATI ANAGRAFICI DEL FAMILIARE RICONOSCIUTO PERSONA DISABILE IN SITUAZIONE DI GRAVITA : NOME E COGNOME NATO IL A RESIDENZA DOMICILIO (se diverso dalla residenza) EVENTUALE RAPPORTO DI DIPENDENZA DA AMMINISTRAZIONE PUBBLICA CHE IL RAPPORTO DI PARENTELA O AFFINITA E IL SEGUENTE: (Parente o affine entro il grado)

2 CHE IL RAPPORTO DI PARENTELA O AFFINITA DI 3 GRADO E CHE SUSSISTONO COMUNQUE LE CONDIZIONI PREVISTE DALLA LEGGE (1), CHE LA PERSONA DISABILE NON E RICOVERATA A TEMPO PIENO CHE LA PERSONA DISABILE E' RICOVERATA A TEMPO PIENO (2) [ (indicare la struttura di ricovero e l indirizzo) DI ESSERE L'UNICA PERSONA CHE USUFRUISCE DEI BENEFICI DELLA LEGGE 104/1992 PER L'ASSISTENZA ALLA PERSONA DISABILE SOPRA INDICATA (3) DI USUFRUIRE DEI BENEFICI ANCHE PER ALTRA PERSONA DISABILE IN SITUAZIONE DI GRAVITA (4) (indicare cognome e nome) CHE IL TEMPO NECESSARIO PER COPRIRE LA DISTANZA TRA LA PROPRIA ABITAZIONE E L'ABITAZIONE DELLA PERSONA DISABILE E INFERIORE A 150 CHILOMETRI CHE IL TEMPO NECESSARIO PER COPRIRE LA DISTANZA TRA LA PROPRIA ABITAZIONE E L'ABITAZIONE DELLA PERSONA DISABILE E SUPERIORE A 150 CHILOMETRI L'EVENTUALE DOCUMENTAZIONE ALLEGATA PRODOTTA IN COPIA E CONFORME ALL'ORIGINALE Data Firma Alla domanda, se proposta per la prima volta, va allegata: la documentazione relativa alla condizione di disabilità grave (anche in copia dichiarata autentica) rilasciata dalla Commissione medica della competente ASL, 0 per i soggetti con sindrome di Down, anche dal medico di base

3 il consenso al trattamento dei dati personali, relativi alla persona disabile, che deve essere compilato da quest ultima, qualora maggiorenne e non interdetta la dichiarazione di responsabilità e consapevolezza di seguito riportata copia di un documento di identità in corso di validità (1) i genitori o il coniuge della persona con disabilità in situazione di gravità abbiano più di 65 anni o siano affetti da patologie invalidanti o siano deceduti o mancanti. (2) in tal caso la fruizione dei benefici richiesti è conforme a quanto previsto dalla circolare INPS n 155 del 3/12/2010. (3) (Nuovo requisito introdotto dal D, Lgs. 119/2011) i permessi non possono essere riconosciuti a più di un lavoratore per l'assistenza alla stessa persona, con la sola eccezione dell'assistenza allo stesso figlio con handicap in situazione di gravità da parte di entrambi i genitori. (4) (Nuovo requisito introdotto dal D. Lgs. 119/2011) ciò è possibile a condizione che si tratti del coniuge o di un parente o affine entro il primo grado o entro il secondo grado, qualora i genitori o il coniuge della persona con handicap in situazione di gravità abbiano compiuto i 65 anni di età oppure siano anch'essi affetti da patologie invalidanti o siano deceduti o mancanti. I DATI FORNITI CON LA PRESENTE DOCUMENTAZIONE SARANNO OGGETTO DI PUNTUALE VERIFICA E CONTROLLO DA PARTE DI QUESTA AMMINISTRAZIONE. L'EVENTUALE ACCERTAMENTO DELL'INSUSSISTENZA O IL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI LEGITTIMANTI LA FRUIZIONE DEI BENEFICI COMPORTERA LA DECADENZA DAL DIRITTO. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.LGS 196/03 Si informa che ai sensi del D. Lgs 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali che il trattamento dei dati personali raccolti è finalizzato allo svolgimento della procedura relativa all instaurazione e alla gestione del rapporto contrattuale e per tutti gli adempimenti che la legge, i contratti di lavoro ed i regolamenti in materia impongono per lo svolgimento delle attività istituzionale inerente alla qualità di datore di lavoro pubblico

4 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA E CONSAPEVOLEZZA Il/la sottoscritto/a nato a il, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, secondo cui chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA e di prestare assistenza nei confronti del/della sig./sig.ra per il/la quale sono richieste le agevolazioni ovvero di necessitare delle stesse per le esigenze legate alla propria situazione di necessità : di essere consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza del disabile e pertanto il riconoscimento delle stesse comporta la conferma dell'impegno morale. oltre che giuridico a prestare effettivamente la propria opera di assistenza ; di essere consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l'amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano solo per l'effettiva tutela del disabile : di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque non oltre 30 giorni, ogni variazione della situazione di fatto e di diritto dichiarata da cui consegua la perdita della legittimazione alla fruizione dei benefici. Data Firma

5 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Art. 81 D. Lgs. 196/2003) Parte riservata alla persona con disabilità Il sottoscritto nato a ( ) il, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, è stato informato che: Il titolare del Trattamento è l'azienda Ospedaliero Universitaria Pisana nella persona del Direttore Generale, quale legale rappresentante; Il responsabile del Trattamento è il Direttore dell'u.o. Trattamenti Contributivi Fiscali e Gestione Collaborazioni Esterne Gli incaricati del Trattamento sono i dipendenti dell'azienda Ospedaliero Universitaria Pisana assegnati alla U.O,; Il conferimento dei propri dati personali è obbligatorio affinché il Sig. e liberamente individuato dal sottoscritto quale fondamentale punto di riferimento per la propria assistenza, ottenga i benefici previsti dalla Legge S febbraio 1992, n 104, e possa compiere tutti gli atti amministrativi correlati; I propri dati saranno utilizzati, sia in forma cartacea che informatizzata, esclusivamente per lo svolgimento degli atti amministrativi correlati al proprio reclamo/istanza; I propri dati personali potranno essere comunicati all esterno dell'azienda Ospedaliero Universitaria Pisana ad altri soggetti pubblici in esecuzione di obblighi normativi o per lo svolgimento delle funzioni istituzionali e a soggetti privati solo nei casi previsti da norme di legge ; Potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/2003: e pertanto rilascia esplicito CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte dell'azienda Ospedaliero Universitaria Pisana esclusivamente per le finalità e con le modalità sopra descritte. Data Firma Parte riservata solamente a coloro che usufruiscono della Legge 104/1992 a beneficio di un parente con disabilità grave che non è in grado di firmare. Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazione mendace, dichiara sotto la propria responsabilità che il Sig grado di parentela impossibilitato a firmare il consenso al trattamento dei dati personali a causa della grave patologia da cui è affetto. Pisa, Firma Allegato n 1