IL DIRIGENTE SCOLASTICO I.C.S. - VIMODRONE. Il/la sottoscritto/a. nato/a a il / /,

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1 Modello - RICHIESTA PERMESSO ORARIO Il/la sottoscritto/a nato/a a il / /, in servizio c/o codesta Istituzione Scolastica nell a.s. 20 /20 in qualità di : Docente - Ass.te Amm.vo - Coll. Scol.co, a tempo determinato - indeterminato, nel plesso di : Visto del responsabile di plesso C H I E D E PERMESSO BREVE PER ESIGENZE PERSONALI ; Per il giorno Per il giorno Per il giorno Vimodrone, / /20 IL/LA RICHIEDENTE ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE - VIMODRONE non non IL D.S.G.A. TIMBRO

2 Modello - RICHIESTA CAMBIO TURNO Il/la sottoscritto/a nato/a a il / /, in servizio c/o codesta Istituzione Scolastica nell a.s. 20 /20 in qualità di : Docente - Ass.te Amm.vo - Coll. Scol.co, a tempo determinato - indeterminato, nel plesso di : Classe Sez. C H I E D E U N C A M B I O T U R N O per il / /20 con il/la collega : Classe Sez. SECONDO IL SEGUENTE ORARIO DI SERVIZIO : dalle ore : (Cognome e Nome) alle ore : dalle ore : (Cognome e Nome) alle ore : PER LA SEGUENTE MOTIVAZIONE : Vimodrone, / /20. ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE - VIMODRONE non non IL D.S.G.A. TIMBRO

3 Modello - RICHIESTA FERIE A.S. 20 /20. PROT. N / DEL / / R I S E R V A T O A L L A S E G R E T E R I A Il/la sottoscritto/a nato/a a il / /, in servizio c/o codesta Istituzione Scolastica in qualità di : Docente - Ass.te Amm.vo - Coll. Scol.co altro a tempo determinato - indeterminato C H I E D E di essere collocat in FERIE per n. giorni lavorativi dal / / al / / per n. giorni lavorativi dal / / al / / per n. giorni lavorativi dal / / al / / per n. giorni lavorativi dal / / al / / di essere collocat in FESTIVITA SOPPRESSE per n. giorni lavorativi dal / / al / / per n. giorni lavorativi dal / / al / / per n. giorni lavorativi dal / / al / / per n. giorni lavorativi dal / / al / / REPERIBILITA DURANTE LE FERIE: Città CAP ( ) Via/Piazza n Tel. / Vimodrone, / / IL/LA RICHIEDENTE ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE - VIMODRONE non non IL D.S.G.A. TIMBRO

4 Modello AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, art.3, comma 10, L.15 marzo 1997 n. 127, art.1, Dpr 20 ottobre 1998 n. 403)-(art.46 D.P.R. 445 del 28/12/2000) Il/la sottoscritto/a nato/a a il / /, residente a via n, in servizio c/o codesta Istituzione Scolastica nell a.s. 20 /20 in qualità di : Docente - Ass.te Amm.vo - Coll. Scol.co, a tempo determinato - indeterminato, consapevole che in caso di falsa dichiarazione verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale, che comporta inoltre la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera, D I C H I A R A di aver chiesto di usufruire di giorno/i per : ferie - motivi pers./ familiari - partecipazione a concorsi, convegni e corsi di aggiornamento lutto familiare - ALTRO dal / / al / /, per la seguente motivazione : (specificare la motivazione della richiesta del permesso). Vimodrone, / / IL/LA DICHIARANTE

5 ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE Via Piave, Vimodrone (MI) tel fax sito: AL PERSONALE DOCENTE - A.T.A. DEL PLESSO Primaria via Piave Primaria via Battisti Primaria via Fiume Infanzia via Fiume Infanzia via Petrarca Infanzia via Curiel Media via Piave Media via Fiume ATTI OGGETTO : RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE. In riferimento alla sua richiesta di assenza dal servizio per : ferie - malattia visita medica - motivi pers./ familiari - partecipazione a concorsi, convegni e corsi di aggiornamento lutto familiare - matrimonio - aspettative - congedi parentali - diritto allo studio ALTRO dal / / al / /, si invita la S.V. a completare la Sua istanza con la relativa certificazione e/o autocertificazione da consegnare in tempi brevi presso gli uffici di Segreteria della scuola. Vimodrone, / / I

6 ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE Via Piave, Vimodrone (MI) tel fax sito: AL PERSONALE DOCENTE - A.T.A. DEL PLESSO Primaria via Piave Primaria via Battisti Primaria via Fiume Infanzia via Fiume Infanzia via Petrarca Infanzia via Curiel Media via Piave Media via Fiume ATTI OGGETTO : RICHIESTA DI DOCUMENTAZIONE. In riferimento alla sua assenza dal servizio, dal / / al / /, dal / / al / /, dal / / al / /, si invita la S.V. a completare la Sua istanza con la relativa : richiesta di assenza dal servizio; certificazione di assenza dal servizio; da consegnare in tempi brevi presso gli uffici di Segreteria della scuola. Vimodrone, / /

7 Modello RICHIESTA ASSENZA DAL LAVORO Il/La sottoscritto/a : INSEGNANTE A. A. C. S. D.S.G.A - a tempo determinato indeterminato in servizio per l anno scolastico 20 /20 presso l I.C.S. di Vimodrone, plesso di : C H I E D E / C O M U N I C A di assentarsi dal servizio nel periodo dal / /20 al / /20. per complessivi gg., per la seguente motivazione : assenza per malattia : struttura pubblica - struttura privata - day hospital - visita medica special.ca ; permesso per lutto ; partecipazione a concorsi o esami ; matrimonio ; permesso per particolari motivi personali e/o familiari ; aspettativa : motivi di famiglia - motivi di studio ; altro (specificare) :. Allega (specificare) : Nel suddetto periodo sarà reperibile al seguente recapito : piazza / via, n città (prov. ) tel. / cell. / Vimodrone / / (Firma del richiedente) ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE - VIMODRONE non non IL D.S.G.A. TIMBRO

8 Modello - SEGNALAZIONE GUASTI AL COMUNE AL COMUNE DI VIMODRONE VIA BATTISTI FAX: 02/ SEGNALATORE/RICHIEDENTE : N.B. : DA CONSEGNARE IN SEGRETERIA PER L INVIO RECAPITO : ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE - VIMODRONE plesso di : LUOGO DI SENALAZIONE : EDIFICIO : PRIORITA : BASSA ALTA URGENTE O G G E T T O D E L L A S E G N A L A Z I O N E Vimodrone, lì / / IL/LA RICHIEDENTE

9 Modello - Presa di servizio Il/La sottoscritto/a (tel. / ) nato/a a (Prov. ) il / / assunto/a con contratto a tempo determinato - indeterminato, con orario intero (h. ) part-time (h. ) con decorrenza dall A.S. / presso l I.C.S. di Vimodrone, con qualifica di : Docente di scuola dell infanzia - primaria, media, su posto comune sostegno; Assistente Amministrativo - Collaboratore Scolastico D I C H I A R A d i a s s u m e r e s e r v i z i o i n d a t a o d i e r n a. Contestualmente all assunzione in servizio, consegna c/o codesto Istituto Scolastico il certificato di idoneità fisica all impiego in data / /. Dichiara di aver consegnato il certificato di idoneità fisica all impiego nell a.s. precedente a quello in corso all Istituto Scolastico. Vimodrone, / / Firma

10 DOMANDA DI ASPETTATIVA PER ANNO SABBATICO (Art. 26, comma 14, L. 448/1998) I.C.S. di VIMODRONE Il/La sottoscritto/a nato/a il / / a (prov. ) docente assunto con rapporto di lavoro a tempo indeterminato a decorrere dal / / in servizio presso codesto Istituto/Scuola, C H I E D E di fruire di un periodo di aspettativa dal / / al / / ai sensi dell articolo 26, comma 14, della legge 23 dicembre 1998, n Data / / Firma

11 Modello RICHIESTA VISIONE DIAGNOSI FUNZIONALE - Alunno Il/La sottoscritto/a : INSEGNANTE - a tempo determinato indeterminato in servizio per l anno scolastico 20 /20 presso l I.C.S. di Vimodrone, plesso di : di poter visionare la > C H I E D E una copia della > Diagnosi Funzionale dell alunno/a : (scrivere solo le iniziali dell alunno/a) frequentante la classe sez. del plesso di : Primaria via Battsiti Infanzia via Petrarca Media via Fiume nell anno scolastico / Vimodrone, lì / / IL/LA DICHIARANTE/RICHIEDENTE

12 Modello RICHIESTA FARMACI Il/La sottoscritto/a : collaboratore di plesso di : per l anno scolastico 20 /20 presso l I.C.S. di Vimodrone, C H I E D E i seguenti farmaci carenti dall armadio del Pronto Soccorso : NOME DEL FARMACO QUANTITA RICHIESTA Vimodrone, lì / / IL/LA RICHIEDENTE

13 Modello RICHIESTA PERMESSO L.104 art.3 comma 3 l.104/1992 e art. T.U. del D.L.151/2001 modif. L. 350/2003 Il/La sottoscritto/a : residente a via n, INSEGNANTE A. A. C. S. D.S.G.A - a tempo determinato indeterminato in servizio per l anno scolastico 20 /20 presso l I.C.S. di Vimodrone, nel plesso di : C H I E D E di usufruire dei giorni di permesso mensile (massimo tre) spettanti ai parenti di persona in condizione di handicap grave e della relativa indennità nelle giornate che saranno indicate in tempo utile al datore di lavoro. nel periodo dal / /20 al / /20. per complessivi gg. Allega (specificare) : D I C H I A R A che nessun altro familiare beneficia dei permessi o dei riposi per la stessa persona con disabilità grave; di essere convivente con il disabile e di assisterlo con sistematicità e adeguatezza; di non essere convivente con il disabile, ma di assisterlo con sistematicità e adeguatezza; che la persona con disabilità grave non è ricoverato a tempo pieno. DATI DELLA PERSONA CON DISABILITÀ Nome Cognome nato il / / a ( ) residente in ( ) via/piazza n Consapevole delle responsabilità amministrative civili e penali previste per il caso di dichiarazioni false dirette a procurare indebitamente le prestazioni richieste, Vimodrone, / / (Firma del richiedente) ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE - VIMODRONE IL D.S.G.A. TIMBRO

14 Modello - RICHIESTA PERMESSO GIORNALIERO ORE STRAORDINARIE A RECUPERO Il/la sottoscritto/a in servizio c/o codesta Istituzione Scolastica nell a.s. 20 /20 in qualità di : Docente - Ass.te Amm.vo - Coll. Scol.co, a tempo determinato - indeterminato, C H I E D E DAL. AL. Tot. gg. DAL. AL. Tot. gg. DAL. AL. Tot. gg. DAL. AL. Tot. gg. ORE DI STRAORDINARIO A RECUPERO EFFETTUATO NEI GIORNI : Tot. Gen Vimodrone, / /20 IL/LA RICHIEDENTE ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE - VIMODRONE non non IL D.S.G.A. TIMBRO

15 Modello - RICHIESTA DI PERMESSO RETRIBUITO MENSILE DEL DIPENDENTE IN SITUAZIONE DI DISABILITA GRAVE Il/La sottoscritto/a : residente a via n, INSEGNANTE A. A. C. S. D.S.G.A - a tempo determinato indeterminato in servizio per l anno scolastico 20 /20 presso l I.C.S. di Vimodrone, nel plesso di : soggetto riconosciuto in situazione di disabilità grave ai sensi della legge n. 104/92, articolo 3-3 comma CHIEDE di poter usufruire dei benefici previsti dalla legge n. 104/92, articolo 33 (agevolazione per il soggetto handicappato maggiorenne), modificata dalla legge n. 53 e dalla legge n. 183 del , a decorrere dal. 1. riduzione oraria nella misura di 2 ore di permesso per ciascun giorno lavorativo del mese se l attività lavorativa è pari o superiore alle 6 ore giornaliere e nella misura di 1 ora se inferiore alle 6 ore giornaliere; DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA E CONSAPEVOLEZZA Il/La sottoscritto/a: 1. dichiara che usufruisce delle agevolazioni previste dalla legge n. 104/92 per le necessità legate alla propria situazione di disabilità; 2. è consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l'amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano per l'effettiva tutela dei disabili; 3. si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni. Allega alla presente copia del Verbale rilasciato dall apposita Commissione Medica ASL attestante lo stato di disabilità grave, ai sensi della legge n. 104/92, articolo 3, 3 comma. Vimodrone, / / Firma del dichiarante ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE - VIMODRONE non non IL D.S.G.A. TIMBRO

16 ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE Via Piave, Vimodrone (MI) tel fax sito: Prot. : / Vimodrone, / / Comune di Vimodrone Uff. Ente : Ai Richiedenti : Docenti Genitori degli alunni Collaboratore di Plesso Collaboratori Scolastici Primaria via Piave Infanzia via Curiel Media via Piave Primaria via Battisti Infanzia via Petrarca Media via Fiume Sig./ra : Atti OGGETTO : CONCESSIONE LOCALI SCOLASTICI A seguito Sua istanza del / /, di richiesta utilizzo dei locali scolastici per il giorno / / dalle ore : alle ore :, si autorizza la concessione dei locali. L uso dei locali non è consentito per fini di propaganda politica, lucro o altre attività non inerenti con l esercizio della scuola. Inoltre non è consentita la presenza degli alunni. non si autorizza la concessione dei locali per il seguente motivo : Distinti saluti.

17 I.C.S di VIMODRONE Oggetto: Richiesta Congedo malattia del figlio/a (art. 47 D.L.vo n. 151 del 26/03/2001 modificato ed integrato dal D.L.vo n. 115 del 23/04/2003) _l_ sottoscritt nat il a DOCENTE a tempo indeterminato a tempo determinato in servizio nel plesso di : S.I. Curiel Fiume Petrarca S.P. Battisti Fiume Piave S.S.I Fiume Piave madre/padre di nat / il COMUNICA di assentarsi dal lavoro ai sensi dell art. 47 L.vo n. 151 del 26/03/2001 modificato ed integrato dal D.L.vo n. 115 del 23/04/2003 per assistere / bambin dal al come risulta da certificato medico allegato. A tal fine, ai sensi dell art. 47 del Testo Unico D.P.R. 28/12/2000 n. 445, l sottoscritt /, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 del medesimo testo Unico, dichiara che l altro genitore Sig. nat / a il non presta attività lavorativa è lavoratore autonomo presta attività lavorativa subordinata: presso Dichiara che l altro genitore: nel periodo sopra citato non si astiene dal lavoro per lo stesso motivo; nell anno in corso si è astenuto dal lavoro per malattia del bambino/a, per un totale di: mesi e giorni con trattamento al 100% mesi e giorni senza trattamento economico. Si allega certificato medico. Vimodrone, (Conferma dell altro genitore) Io sottoscritto/a,, ai sensi dell art. 4 della L. n. 15/1968, confermo la suddetta dichiarazione del Sig. (firma), (firma) Il Dirigente Scolastico Prof.ssa Carmen BRACCI