Notifica d infortunio

Транскрипт

1 Notifica d infortunio Assicurazione di base (LAMal) e assicurazioni complementari (LCA) Questo formulario deve essere compilato dalla persona assicurata, rispettivamente dal suo rappresentante legale. Si dovrà dare una risposta completa a tutte le domande che riguardano il caso in questione, e il formulario firmato dovrà poi essere quanto prima inviato all indirizzo menzionato alla fine del documento. Molte grazie. Numero cliente 1 Informazioni generali 1.1 Persona assicurata Nome Cognome di nascita 1.2 Contatto Telefono privato Mobile Telefono ufficio Quando è possibile contattarla? Dove? Privato Mobile Ufficio Persona di contatto in caso di domande 1.3 Datore di lavoro al momento dell infortunio Nome del datore di lavoro 1.4 Orario di lavoro della persona assicurata Numero ore a settimana 1.5 Se lei è disoccupata/o, presso chi ha svolto la sua ultima attività lavorativa? Nome del datore di lavoro Da allora ha percepito indennità giornaliere dell assicurazione contro la disoccupazione? dal al No Sì, dal al 1/5

2 2 Dinamica dell infortunio 2.1 Infortunio Orario Luogo Paese L infortunio si è verificato sul tragitto di lavoro sul lavoro nel tempo libero 2.2 Esatta descrizione della dinamica dell infortunio 2.3 È stato redatto un rapporto dalla polizia? No Sì, da quale ufficio 2.4 Nell infortunio è stata coinvolta una terza persona? No Sì Per incidenti stradali, vedi domande ulteriori al punto Nome, indirizzo e numero di telefono della terza persona 2.6 Nome e indirizzo dell assicurazione di responsabilità civile della terza persona Nome dell assicurazione di responsabilità civile Testimone Testimone 2/5

3 3 Lesioni 3.1 Tipo di lesioni Descrizione precisa, parti del corpo colpite 3.2 Inizio del trattamento 3.3 Primo medico/dentista/ospedale intervenuto Ospedale 3.4 Trattamento successivo a cura di 3.5 Lei è inabile al lavoro? No Sì, % dal, % dal 4 Altre assicurazioni 4.1 Assicurazione infortuni obbligatoria del datore di lavoro al momento dell infortunio Sì No Numero dell infortunio/del sinistro 4.2 Assicurazione infortuni privata/altre assicurazioni/lettere di copertura Sì No 4.3 Lei riceve una rendita AI, SUVA, LAINF, AM o di un assicurazione privata? Sì No Da quando Invalidità No Sì, % 3/5

4 5 Domande ulteriori in caso di incidente stradale 5.1 Tipo (ad es. bicicletta, motocicletta, automobile) Veicolo da lei adoperato Veicolo della terza persona 5.2 Detentore (proprietario) del veicolo da lei utilizzato 5.3 Detentore (proprietario) del veicolo della terza persona 5.4 Guidatore del veicolo da lei utilizzato 5.5 Guidatore del veicolo della terza persona 5.6 Assicurazione di responsabilità civile del guidatore del veicolo da lei utilizzato 5.7 Assicurazione di responsabilità civile del guidatore del veicolo della terza persona 5.8 Assicurazione per passeggeri del guidatore del veicolo da lei utilizzato 5.9 Assicurazione per passeggeri del guidatore del veicolo della terza persona 4/5

5 Osservazioni La sottoscritta/il sottoscritto dichiara di aver risposto in modo veritiero e completo a tutte le domande di tutte le pagine. La sottoscritta/il sottoscritto cede alla Sanagate SA il suo eventuale diritto derivante dall assicurazione di responsabilità civile derivante dall infortunio summenzionato, sino a concorrenza dell entità delle prestazioni erogate, e prende atto che la Sanagate SA può far valere i suoi diritti nei confronti di terzi. Form. 1602i Con la firma apposta sulla notifica d infortunio, la Sanagate SA viene autorizzata a fornire informazioni, risp. a richiedere informazioni necessarie a valutare la copertura assicurativa a medici, altri fornitori di prestazioni, assicuratori sociali e privati e autorità, risp. ai loro medici della società e ai loro medici di fiducia, tenendo presente le disposizioni giuridiche concernenti la protezione dei dati Le istanze coinvolte sono in questi casi svincolate dal loro obbligo alla riservatezza e dal loro segreto professionale nei confronti della Sanagate SA. La sottoscritta/il sottoscritto ha il diritto di richiedere informazioni concernenti i dati che la/lo riguardano. L autorizzazione all elaborazione dei dati può essere revocata in qualsiasi momento. Soggetto di diritto per l assicurazione di base (LAMal): Sanagate SA, soggetto di diritto per le assicurazioni complementari (LCA): CSS Assicurazione SA. Luogo Firma della persona assicurata risp. del suo rappresentante legale Sanagate SA Casella postale 4020, 6002 Lucerna 5/5