DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE

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1 MOD.COM 2 ESERCIZI DI COMMERCIO AL DETTAGLIO - MEDIE E GRANDI STRUTTURE DI VENDITA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE Al Comune di Codice ISTAT Ai sensi del D.L.vo 114/1998 (artt. 8,9,10, comma 5) Il sottoscritto Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita Residenza Provincia Comune Civico CAP Telefono Fax PEC (domicilio digitale) in qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è la persona fisica) Ruolo Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Provincia Comune Civico CAP Codice Fiscale Partita IVA Telefono Fax Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione trasmette domanda di autorizzazione relativa a struttura di vendita media struttura grande struttura Tipo istanza A Apertura di esercizio A1 Nuovo esercizio A2 Concentrazione B Variazioni B1 Trasferimento di sede B2 Ampliamento di superficie di vendita B3 Ampliamento di superficie di vendita a seguito di accorpamento B4 Estensione di settore merceologico dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione

2 SEZIONE A - APERTURA DI ESERCIZIO INDIRIZZO DELL'ESERCIZIO Tipo Codice catastale Sezione Foglio Numero Subalterno Categoria Mappa SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA non A CARATTERE permanente stagionale dal al INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE no sì Denominazione Numero provvedimento Data Ente di riferimento CONCENTRAZIONE DI ESERCIZI Numero esericizi concentrati di seguito indicati ESERCIZIO CONCENTRATO 1 Numero autorizzazione Data ESERCIZIO CONCENTRATO 2 Numero autorizzazione Data

3 ESERCIZIO CONCENTRATO 3 Numero autorizzazione Data L'ESERCIZIO UBICATO NEL SEZIONE B - VARIAZIONI (le informazioni richieste nelle seguente sezione riguardano le condizioni di esercizio dell'attività pre-variazione) Tipo Codice catastale Sezione Foglio Numero Subalterno Categoria Mappa SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA non A CARATTERE permanente stagionale dal al INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE no sì Denominazione Numero provvedimento Data Ente di riferimento

4 SEZIONE B1 - TRASFERIMENTO DI SEDE (*) (le informazioni richieste nelle seguente sezione, escluse quelle relative alla sede del precedente esercizio, riguardano le condizioni di esercizio dell'attività postvariazione) SARA' TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO Tipo Codice catastale Sezione Foglio Numero Subalterno Categoria Mappa SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA non INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE no sì Denominazione Numero provvedimento Data Ente di riferimento (*) La sezione B1 va compilata anche in caso di contestuale ampliamento (per le medie strutture fino ai limiti consentiti) o riduzione di superficie di vendita dell'esercizio trasferito. Non è pertanto necessario compilare la sezione B2. SEZIONE B2 - AMPLIAMENTO DI SUPERFICIE DI VENDITA (*) (le informazioni richieste nelle seguente sezione riguardano le condizioni di esercizio dell'attività post-variazione) LA SUPERFICIE DELL'ESERCIZIO INDICATO NELLA SEZ. B SARA' AMPLIATA A non (*) Per le medie strutture l'ampliamento può avvenire fino ai limiti consentiti.

5 SEZIONE B3 - AMPLIAMENTO DI SUPERFICIE DI VENDITA A SEGUITO DI ACCORPAMENTO (*) LA SUPERFICIE DELL'ESERCIZIO INDICATO NELLA SEZ. B SARA' AMPLIATA A non PER ACCORPAMENTO DI Numero esericizi concentrati ESERCIZIO CONCENTRATO 1 Numero autorizzazione Data ESERCIZIO CONCENTRATO 2 Numero autorizzazione Data ESERCIZIO CONCENTRATO 3 Numero autorizzazione Data (*) Per le medie strutture l'ampliamento può avvenire fino ai limiti consentiti.

6 SEZIONE B4 - ESTENSIONE DI SETTORE MERCEOLOGICO SARA' AGGIUNTO IL SETTORE aggiunto alimentare (*) non alimentare CON LA SEGUENTE RIDISTRIBUZIONE DELLA SUPERFICIE non (*) Per acquisire il settore alimentare è necessario possedere i requisiti professionali. Attività prevalente INDICARE PER ESTESO, AI SENSI DEL D.P.R. 581/95, QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA, L'ATTIVITA' ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE Attività secondaria (DA COMPILARE QUALSIASI SEZIONE DI SOTTOSCRIVA) IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs 59/2010; che nei propri confronti non sono state applicate con provvedimento definitivo una delle misure di prevenzione previste dal libro I, titoli I, capo II del Decreto Legislativo 06/09/2011 n. 159 (" Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonchè nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia ") (2) di aver rispettato - relativamente al locale dell'esercizio: i regolamenti locali di polizia urbana; i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico sanitaria; i regolamenti edilizi; le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso. (eventuali annotazioni) di possedere titolo di priorità in quanto ( art.10 c. 2 d. lgs. 114/1998): ha accorpato preesistenti medie o grandi strutture si impegna a reimpiegare il personale dipendente ha frequentato il corso professionale per il settore non alimentare presso Sede corso di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'eser- (eventuale) cizio vanno rispettate le relative norme speciali (art. 26 comma 3 del d.lgs. 114/98); (2) In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, compilano il modello " dichiarazione di altre persone "

7 (DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE) di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare: Regione che riconosce il corso Nome istituto Sede Oggetto corso Anno conclusione di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti. Tipologia titolo Nome istituto Sede Oggetto corso Anno conclusione avere prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di: Titolo Numero iscrizione INPS Data iscrizione INPS Nome impresa Sede impresa essere stato iscritto al REC di cui alla Legge 11/06/1971, n. 426 per uno dei gruppi merceologici individuati dalle lettere a) b) e c) dell'articolo 12, comma 2 del Decreto Ministeriale 04/08/1988, n. 375, presso la Camera di Commercio di Camera di Commercio Numero Data che i requisiti professionali sono posseduti dal seguente soggetto che ha compilato il modello "dichiarazione possesso requisiti professionali (Allegato B)" Soggetto possessore dei requisiti professionali Nome Cognome Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale.

8 Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) n dichiarazione possesso requisiti morali di altre persone (Allegato A) n dichiarazione possesso requisiti professionali (Allegato B) planimetria dei locali in scala non inferiore a 1:100 indicando anche, per ogni locale, destinazione d'uso, superficie, altezza e operazioni che vi si svolgono estratto del PGT relativo all'area su cui insiste l'immobile rapporto di impatto per grandi strutture di vendita SCIA - Modello A come notifica sanitaria SCIA per vendita di cose antiche e usate SCIA per vendita di funghi epigei freschi spontanei pagamento dell'imposta di bollo dichiarazione circa il possesso della disponibilità dei locali o contratto d'affitto degli stessi (da non allegare se l'immobile è in costruzione) ricevuta dei diritti di segreteria/istruttoria (da allegare se previsti) copia del permesso di soggiorno (da allegare in caso di cittadino extracomunitario) altri allegati (specificare) Luogo Data Il dichiarante INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del d.lgs. n. 196/2003). Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni. Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell abito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del d.p.r. n. 445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUEAP.