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1 BOLLO Droit de timbre Stamp Duty ضريبة الدمغة.16,00 Spett.le COMUNE DI LEGNAGO Ufficio Accertamenti Legnago (VR) OGGETTO: Richiesta rilascio di certificato attestante che l alloggio risulta conforme ai requisiti igienico sanitari previsti dal DECRETO MINISTERIALE 5 LUGLIO 1975 (altezza minima ed ai requisiti igienico sanitari principali dei locali d'abitazione). Legge 6 marzo 1998, n. 40 D. Lgs. 25 luglio 1998, n. 286 (modificato dalla Legge 94/2009 art. 1 comma 19). Il sottoscritto..... C.F.. (cognome e nome) (codice fiscale) Nato/a a... il.... (città e stato) (data nascita) tel. orari di reperibilità. C H I E D E il rilascio del certificato di cui all oggetto come richiesto dall Ufficio Stranieri della Questura di Verona relativamente all unità immobiliare sita nel Comune di LEGNAGO. in Via... n. piano interno di cui è: residente domiciliato in qualità di: ospite affittuario o comodatario proprietario C H I E D E I N O L T R E Ricongiungimento familiare con (indicare nome, cognome, luogo di nascita, data di nascita e grado di parentela del familiare)..... Permesso di soggiorno e suo rinnovo Carta di soggiorno Motivi di lavoro Permesso di soggiorno e suo rinnovo/carta di soggiorno per parente minorenne (indicare nome, cognome, luogo di nascita, data di nascita e grado di parentela del familiare)..... il rilascio del certificato di cui all oggetto come richiesto dall Ufficio Stranieri della Questura di Verona per il seguente motivo: A tal fine il sottoscritto a piena conoscenza delle sanzioni previste dal Codice Penale e da Leggi speciali in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione ed uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, articolo 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, C:\Users\luca.zamperlin\Desktop\Alloggio domanda nuova bis LEGNAGO.doc Pagina 1 di 9

2 D I C H I A R A che nell alloggio di cui sopra risiedono e/o sono ospitate stabilmente le seguenti persone: COGNOME E NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA PERSONE PER LE QUALI VIENE RICHIESTA L ATTESTAZIONE: COGNOME E NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA che la planimetria allegata è conforme allo stato di fatto dell unità immobiliare; ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA DOMANDA A PENA DI ESCLUSIONE Alla domanda di partecipazione devono essere allegati a pena di esclusione: Ricevuta del pagamento di. 58,60 dei diritti di segreteria per le pratiche ed i certificati da ritirare presso l'ufficio di Polizia Locale, da effettuare con: - con bonifico bancario indicando nella causale del versamento: "Diritti di segreteria Polizia Locale - Misurazione Alloggi INTESA SAN PAOLO- Sede di Legnago" per il Comune di Legnago dal 01/01/2016 (IBAN: IT58H ); - mediante bollettino di C/C postale indicando nella causale "Diritti di segreteria Polizia Locale Misurazione Alloggi" n ; n. 2 marche da bollo da 16,00 da applicare sulla domanda e sul certificato da rilasciare; planimetria dell alloggio o planimetria catastale leggibile, in scala e con l individuazione precisa dell unità immobiliare tale da permettere l identificazione della stessa e la verifica delle superfici; copia contratto d affitto regolarmente registrato o copia del rogito di acquisto dell immobile regolarmente registrata o copia del contratto di comodato regolarmente registrata; C:\Users\luca.zamperlin\Desktop\Alloggio domanda nuova bis LEGNAGO.doc Pagina 2 di 9

3 rapporto di controllo annuale di efficienza energetica tipo 1 (gruppi termici) se presenti all interno dell abitazione. copia documento d identità del richiedente e delle persone per le quali viene richiesta l attestazione, con relative copie dei permessi di soggiorno o kit versamento posta per regolarizzazione P.S. se cittadini stranieri; nel caso di ospitalità (allegare copia di presentazione cessione di fabbricato/ospitalità regolarmente timbrata dall uff. protocollo del comune di residenza), dichiarazione del titolare dell alloggio (affittuario o proprietario) di consenso alla permanenza presso l unità immobiliare e copia del documento di identità del dichiarante allegando inoltre copia contratto d affitto regolarmente registrato o copia del rogito di acquisto dell immobile regolarmente registrata (MODELLO A). Si precisa che nel caso in cui i titolari dell alloggio (affittuari o proprietari) siano più persone, il consenso è richiesto da parte di tutti; nel caso di abitazione messa a disposizione dal datore di lavoro o dalla Ditta/Società, dichiarazione di ospitalità del datore di lavoro completa di tutti i dati della Ditta/Società e copia del documento di identità del dichiarante se italiano o copia del permesso di soggiorno se straniero allegando inoltre: copia contratto d affitto regolarmente registrato o copia del rogito di acquisto dell immobile regolarmente registrata (MODELLO B); nel caso di ricongiungimento familiare copia di documento di identità valido della persona con cui si intende ricongiungersi; nel caso di richiesta di certificazione per parente minorenne, dati anagrafici del minore completi di grado di parentela (MODELLO C), oltre a documento di riconoscimento; che il certificato emesso venga spedito mezzo posta all indirizzo dell unità immobiliare oggetto di richiesta; oppure il ritiro del certificato emesso, presso l Ufficio Polizia Locale, previo avviso telefonico dello stesso; C H I E D E I N F I N E INFORMATIVA (ART. 13, D.Lgs. 30 GIUGNO 2003, N. 196 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell art.13, 1 comma, del Decreto Lgs n.196, i dati forniti, saranno raccolti presso l Ufficio indicato nell intestazione, per le finalità indicate in oggetto e saranno trattati anche successivamente. Il conferimento di tali dati è obbligatorio, pena il mancato accoglimento dell istanza. Le medesime informazioni potranno essere comunicate unicamente alle Amministrazioni Pubbliche interessate. L interessato gode dei diritti di cui all art.7 del citato decreto, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, nonché alcuni diritti complementari tra i quali il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al trattamento per motivi illegittimi. Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti del Responsabile del procedimento. a) I dati personali di interesse della Polizia Locale: sono raccolti per finalità di applicazioni di sanzioni amministrative o penali ed eventuale procedimento di contenzioso, ovvero per finalità inerenti allo svolgimento delle funzioni di polizia locale o di sicurezza pubblica e sono trattati con modalità informatiche e supporti cartacei; b) il conferimento ha natura obbligatoria e l'eventuale rifiuto opposto è sanzionato a termini di legge; c) titolare del trattamento è il Comune di Legnago, Via XX Settembre n Legnago (VR). d) I dati saranno trattati con modalità informatiche e cartacee, da responsabili ed incaricati del Corpo di Polizia Locale di Legnago; possono inoltre essere conosciuti, in caso di ricorsi amministrativi e giurisdizionali, da soggetti interessati ai procedimenti sanzionatori e di contenzioso (Forze di Polizia dello Stato, Prefettura di Verona, Ufficio del Giudice di Pace di Verona, Sezione staccata di Legnago (VR), Tribunale di Verona, Direzioni del Comune di Legnago, Provincia di Verona, Regione Veneto, Corte di Cassazione) che, ai sensi delle vigenti leggi, sono individuate quali autorità in materia di contenzioso di ogni ordine e grado. La richiesta può essere inviata via posta o a mezzo telefax, allegando, in questi casi, fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente, tuttora in corso di validità. Il sottoscritto funzionario attesta che la sottoscrizione è stata apposta in sua presenza. Legnago lì, / /. firma Il dichiarante C:\Users\luca.zamperlin\Desktop\Alloggio domanda nuova bis LEGNAGO.doc Pagina 3 di 9

4 Allegare copia del documento di identità Il sottoscritto..... C.F.. (cognome e nome) (codice fiscale) Nato/a a... il.... (città e stato) (data MODELLO nascita) A tel. orari di reperibilità. DICHIARAZIONE DEL TITOLARE DELL ALLOGGIO (AFFITTUARIO O PROPRIETARIO) DI CONSENSO ALL OSPITALITA DEL CITTADINO EXTRACOMUNITARIO RICHIEDENTE. D I C H I A R A di essere titolare dell immobile posto nel Comune di Legnago in Via... n. piano interno in qualità di: ospite affittuario proprietario comodatario D I C H I A R A I N O L T R E Di mettere a disposizione l alloggio di cui sono titolare a: Sig... Sig... Sig... Sig.. Sig.. Sig.. che permarrà presso l abitazione in qualità di ospite fino al. (Indicare una data o se non definita indicare a tempo indeterminato ) A tal fine, ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, il sottoscritto si dichiara a piena conoscenza delle sanzioni previste dal Codice Penale e da Leggi speciali in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione ed uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità. Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell art.13, 1 comma, del Decreto Lgs n.196, i dati forniti, saranno raccolti presso l Ufficio indicato nell intestazione, per le finalità indicate in oggetto e saranno trattati anche successivamente. Il conferimento di tali dati è obbligatorio, pena il mancato accoglimento dell istanza. Le medesime informazioni potranno essere comunicate unicamente alle Amministrazioni Pubbliche interessate. L interessato gode dei diritti di cui all art.7 del citato decreto, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, nonché alcuni diritti complementari tra i quali il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al trattamento per motivi illegittimi. Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti del Responsabile del procedimento Il dichiarante Allegare copia del documento di identità C:\Users\luca.zamperlin\Desktop\Alloggio domanda nuova bis LEGNAGO.doc Pagina 4 di 9

5 DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO O DELLA DITTA (AFFITTUARIA O PROPRIETARIA) DI CONSENSO ALL OSPITALITA DEL CITTADINO EXTRACOMUNITARIO RICHIEDENTE. Il sottoscritto..... C.F.. (cognome e nome) (codice fiscale) Nato/a a... il.... (città e stato) (data nascita) in qualità di (Legale Rappresentante, proprietario etc.).. della attività/società/ditta denominata.... con sede in Comune di.....in Via --..n. D I C H I A R A di essere titolare dell immobile posto nel Comune di Legnago in Via n. piano interno in qualità di: ospite affittuario proprietario comodatario D I C H I A R A I N O L T R E D I C H I A R A I N F I N E Che il Sig......è titolare di contratto di lavoro a tempo determinato indeterminato con la Ditta/Società di cui sopra valevole fino al. MODELLO B da restituire con timbro della Ditta dichiarante Di mettere a disposizione l alloggio di cui sono titolare al Sig.....che permarrà presso l abitazione in qualità di ospite fino al. (Indicare una data o se non definita indicare a tempo indeterminato ) A tal fine, ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, il sottoscritto si dichiara a piena conoscenza delle sanzioni previste dal Codice Penale e da Leggi speciali in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione ed uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità. Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell art.13, 1 comma, del Decreto Lgs n.196, i dati forniti, saranno raccolti presso l Ufficio indicato nell intestazione, per le finalità indicate in oggetto e saranno trattati anche successivamente. Il conferimento di tali dati è obbligatorio, pena il mancato accoglimento dell istanza. Le medesime informazioni potranno essere comunicate unicamente alle Amministrazioni Pubbliche interessate. L interessato gode dei diritti di cui all art.7 del citato decreto, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, nonché alcuni diritti complementari tra i quali il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al trattamento per motivi illegittimi. Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti del Responsabile del procedimento Il dichiarante MODELLO C Allegare copia del documento di identità DATI ANAGRAFICI DEL MINORE PER CUI SI RICHIEDE IL RILASCIO DI CERTIFICATO ATTESTANTE CHE L ALLOGGIO RIENTRA NEI PARAMETRI PREVISTI DAL DECRETO MINISTERIALE 5 LUGLIO 1975 (REQUISITI IGIENICO SANITARI PRINCIPALI DEI LOCALI D'ABITAZIONE) C:\Users\luca.zamperlin\Desktop\Alloggio domanda nuova bis LEGNAGO.doc Pagina 5 di 9

6 Il sottoscritto..... C.F.. (cognome e nome) (codice fiscale) Nato/a a... il.... (città e stato) (data nascita) residente domiciliato in Comune di..in Via..... n... tel. orari di reperibilità. D I C H I A R O Di richiedere il certificato di idoneità dell alloggio per: in quanto minorenne Nome e Cognome.... C.F.. Nato/a a. il. residente domiciliato nel Comune di.... in Via. n. piano interno D I C H I A R A I N O L T R E di avere titolo in qualità di (indicare il grado di parentela o altro tipo di tutela)... A tal fine, ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, il sottoscritto si dichiara a piena conoscenza delle sanzioni previste dal Codice Penale e da Leggi speciali in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione ed uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità. Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell art.13, 1 comma, del Decreto Lgs n.196, i dati forniti, saranno raccolti presso l Ufficio indicato nell intestazione, per le finalità indicate in oggetto e saranno trattati anche successivamente. Il conferimento di tali dati è obbligatorio, pena il mancato accoglimento dell istanza. Le medesime informazioni potranno essere comunicate unicamente alle Amministrazioni Pubbliche interessate. L interessato gode dei diritti di cui all art.7 del citato decreto, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, nonché alcuni diritti complementari tra i quali il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al trattamento per motivi illegittimi. Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti del Responsabile del procedimento Il dichiarante Allegare copia del documento di identità DECRETO MINISTERIALE 5 LUGLIO 1975 MODIFICAZIONI ALLE ISTRUZIONI MINISTERIALI 20 GIUGNO 1896 RELATIVAMENTE ALL'ALTEZZA MINIMA ED AI REQUISITI IGIENICO SANITARI PRINCIPALI DEI LOCALI D'ABITAZIONE. Viste le istruzioni ministeriali , concernenti la compilazione dei regolamenti locali sull'igiene del suolo e dell'abitato; C:\Users\luca.zamperlin\Desktop\Alloggio domanda nuova bis LEGNAGO.doc Pagina 6 di 9

7 Considerata la necessità di apportare d'urgenza modifiche alle predette istruzioni ministeriali per la parte riguardante l'altezza minima ed i requisiti igienico-sanitari principali dei locali d'abitazione, in attesa di procedere all'aggiornamento della restante parte delle istruzioni ministeriali stesse (1); Decreta: Art. 1 [1] L'altezza minima interna utile dei locali adibiti ad abitazione è fissata in m 2,70, riducibili a m 2,40 per i corridoi, i disimpegni in genere, i bagni, i gabinetti ed i ripostigli. [2] Nei comuni montani al di sopra dei m s.l.m. può essere consentita, tenuto conto delle condizioni climatiche locali e della locale tipologia edilizia, una riduzione dell'altezza minima dei locali abitabili a m 2,55. "[3] Le altezze minime previste nel primo e secondo comma possono essere derogate entro i limiti già esistenti e documentati per i locali di abitazione di edifici situati in ambito di comunità montane sottoposti ad interventi di recupero edilizio e di miglioramento delle caratteristiche igienico-sanitarie quando l'edificio presenti caratteristiche tipologiche specifiche del luogo meritevoli di conservazione ed a condizione che la richiesta di deroga sia accompagnata da un progetto di ristrutturazione con soluzioni alternative atte a garantire, comunque, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie dell'alloggio, ottenibili prevedendo una maggiore superficie dell'alloggio e dei vani abitabili ovvero la possibilità di una adeguata ventilazione naturale favorita dalla dimensione delle finestre, dai riscontri d'aria trasversali e dall'impiego di mezzi di ventilazione naturale ausiliaria" (2). Art. 2 [1] Per ogni abitante deve essere assicurata una superficie abitabile non inferiore a mq 14, per i primi 4 abitanti, ed a mq 10, per ciascuno dei successivi. [2] Le stanze da letto debbono avere una superficie minima di mq 9, se per una persona, e di mq 14, se per due persone. [3] Ogni alloggio deve essere dotato di una stanza di soggiorno di almeno mq 14. [4] Le stanze da letto, il soggiorno e la cucina debbono essere provvisti di finestra apribile. Art. 3 [1] Ferma restando l'altezza minima interna di m 2,70, salvo che per i comuni situati al di sopra dei m s.l.m. per i quali valgono le misure ridotte già indicate all'art. 1, l'alloggio monostanza, per una persona, deve avere una superficie minima, comprensiva dei servizi, non inferiore a mq 28, e non inferiore a mq 38, se per due persone. Art. 4 [1] Gli alloggi debbono essere dotati di impianti di riscaldamento ove le condizioni climatiche lo richiedano. [2] La temperatura di progetto dell'aria interna deve essere compresa tra i 18 C e i 20 C; deve essere, in effetti, rispondente a tali valori e deve essere uguale in tutti gli ambienti abitati e nei servizi, esclusi i ripostigli. [3] Nelle condizioni di occupazione e di uso degli alloggi, le superfici interne delle parti opache delle pareti non debbono presentare tracce di condensazione permanente. Art. 5 [1] Tutti i locali degli alloggi, eccettuati quelli destinati a servizi igienici, disimpegni, corridoi, vani-scala e ripostigli debbono fruire di illuminazione naturale diretta, adeguata alla destinazione d'uso. [2] Per ciascun locale d'abitazione, l'ampiezza della finestra deve essere proporzionata in modo da assicurare un valore di fattore luce diurna medio non inferiore al 2 per cento, e comunque la superficie finestrata apribile non dovrà essere inferiore a 1/8 della superficie del pavimento. [3] Per gli edifici compresi nell'edilizia pubblica residenziale occorre assicurare, sulla base di quanto sopra disposto e dei risultati e sperimentazioni razionali, l'adozione di dimensioni unificate di finestre e, quindi, dei relativi infissi. Art. 6 [1] Quando le caratteristiche tipologiche degli alloggi diano luogo a condizioni che non consentano di fruire di ventilazione naturale, si dovrà ricorrere alla ventilazione meccanica centralizzata immettendo aria opportunamente captata e con requisiti igienici confacenti. [2] É comunque da assicurare, in ogni caso, l'aspirazione di fumi, vapori ed esalazioni nei punti di produzione (cucine, gabinetti, ecc.) prima che si diffondano. [3] Il "posto di cottura", eventualmente annesso al locale di soggiorno, deve comunicare ampiamente con quest'ultimo e deve essere adeguatamente munito di impianto di aspirazione forzata sui fornelli. Art. 7 [1] La stanza da bagno deve essere fornita di apertura all'esterno per il ricambio dell'aria o dotata di impianto di aspirazione meccanica. [2] Nelle stanze da bagno sprovviste di apertura all'esterno è proibita l'installazione di apparecchi a fiamma libera. [3] Per ciascun alloggio, almeno una stanza da bagno deve essere dotata dei seguenti impianti igienici: vaso, bidet, vasca da bagno o doccia, lavabo. Art. 8 [1] I materiali utilizzati per le costruzioni di alloggi e la loro messa in opera debbono garantire un'adeguata protezione acustica agli ambienti per quanto concerne i rumori da calpestio, rumori da traffico, rumori da impianti o apparecchi comunque installati nel fabbricato, rumori o suoni aerei provenienti da alloggi contigui e da locali o spazi destinati a servizi comuni. [2] All'uopo per una completa osservanza di quanto sopra disposto occorre far riferimento ai lavori ed agli standard consigliati dal Ministero dei lavori pubblici o da altri qualificati organi pubblici. Art. 9 [1] Tutta la parte delle istruzioni ministeriali incompatibile o, comunque, in contrasto con le presenti disposizioni deve ritenersi abrogata. NOTE (1) Le istruzioni citate vengono omesse in attesa del loro aggiornamento. (2) Comma aggiunto, a partire dall'11 luglio 1999, dall'art. 1 del D. M PARTE RISERVATA ALL ORGANO ACCERTATORE C:\Users\luca.zamperlin\Desktop\Alloggio domanda nuova bis LEGNAGO.doc Pagina 7 di 9

8 Cucina o angolo cottura si no annotazioni Ventilazione naturale si no Aspirazione fumi o esalazioni si no Stanza da letto ( per 2 persone) si no Stanza da letto ( per 2 persone) si no Superficie. Min. mq 14,00 si no Superficie. Min. mq 14,00 si no Stanza da letto ( per 1 persona) si no Stanza da letto ( per 1 persona) si no Superficie. min. mq. 9,00 si no Superficie. min. mq. 9,00 si no Stanza da letto ( per 1 persona) si no Stanza da letto ( per 1 persona) si no Superficie. min. mq.. 9,00 si no Superficie. min. mq. 9,00 si no Stanza Soggiorno si no annotazioni Superficie. min. mq. 14,00 si no Stanza da Bagno si no annotazioni Altezza prevista mt. 2,40 si no Apertura finestra all esterno si no Presenza: Vaso si no Bidet si no Vasca o Doccia si no Lavabo si no PARTE RISERVATA ALL ORGANO ACCERTATORE ABITAZIONE in Via nr. Conforme ai requisiti C:\Users\luca.zamperlin\Desktop\Alloggio domanda nuova bis LEGNAGO.doc Pagina 8 di 9

9 D.M. 05/07/1975? Cucina o angolo cottura mt. X mt Mq. si no Stanza da letto ( per 2 persone) mt. X mt Mq. si no Stanza da letto ( per 2 persone) mt. X mt Mq. si no Stanza da letto ( per 1 persona) mt. X mt Mq. si no Stanza da letto ( per 1 persona) mt. X mt Mq. si no Stanza da letto ( per 1 persona) mt. X mt Mq. si no Stanza da letto ( per 1 persona) mt. X mt Mq. si no Stanza Soggiorno mt. X mt Mq. si no Stanza da Bagno mt. X mt Mq. si no TOTALE MQ ALLOGGIO MONOSTANZA ( per 1 persona) Mq. 28) ALLOGGIO MONOSTANZA ( per 2 persone) Mq. 38) Via nr. Conforme ai requisiti D.M. 05/07/1975? Altezza prevista Mt. 2,70 accertata Mt. si no Stanza mt. X mt Mq. si no Stanza da Bagno mt. X mt Mq. si no TOTALE MQ si no A T T E S T A Z I O N E l abitazione sopra specificata RIENTRA nei parametri previsti Decreto ministeriale Sanità 5 luglio 1975 Modificazioni alle istruzioni ministeriali 20 giugno 1896, relativamente all'altezza minima ed ai requisiti igienico-sanitari principali dei locali di abitazione; l Agente accertatore timbro e firma l abitazione sopra specificata NON RIENTRA nei parametri previsti Decreto ministeriale Sanità 5 luglio 1975 Modificazioni alle istruzioni ministeriali 20 giugno 1896, relativamente all'altezza minima ed ai requisiti igienico-sanitari principali dei locali di abitazione; l Agente accertatore timbro e firma Legnago, C:\Users\luca.zamperlin\Desktop\Alloggio domanda nuova bis LEGNAGO.doc Pagina 9 di 9

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