Allegato A Istanza Lavori

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1 Allegato A Istanza Lavori DICHIARAZIONE DA RENDERSI AI SENSI DEGLI ART. 76 DEL D.P.R. 445 DEL 28/12/2000 Ragione sociale: Dati relativi all impresa Sede legale: Città cap Prov. ( ) via n Codice fiscale Tel Partita IVA Fax Posta elettronica certificata: Il/la sottoscritto/a nato/a il / / a ( ) in qualità di (indicare la carica ricoperta) della ditta suindicata CHIEDE Che l Impresa singola.. Oppure Che l associazione di imprese. Oppure Che il Consorzio... all Elenco Aperto Degli Operatori Economici di Acque di Caltanissetta S.p.A. per la sottoelencate classi di riferimento dei lavori: 1

2 CATEGORIE GENERALI CATEGORIE SPECIALI OG1 Edifici civili e industriali OS 1 Lavori in terra OG2 Restauro e manutenzione dei beni immobili sottoposti a tutela ai sensi delle disposizioni in materia di beni culturali e ambientali OS 2-A Superfici decorate di beni immobili del patrimonio culturale e beni culturali mobili di interesse storico, artistico, archeologico ed etnoantropologico OG3 Strade, autostrade, ponti, viadotti, ferrovie, linee tranviarie, metropolitane, funicolari, e piste aeroportuali, e relative opere complementari OS 2- B OG4 Opere d arte nel sottosuolo OS 3 OG5 Dighe OS 4 Beni culturali mobili di interesse archivistico e librario Impianti idrico-sanitario, cucine, lavanderie Impianti elettromeccanici trasportatori OG6 Acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione OS 5 Impianti pneumatici e antintrusione OG7 Opere marittime e lavori di dragaggio OS 6 Finiture di opere generali in materiali lignei, plastici, metallici e vetrosi OG8 Opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica OS 7 Finiture di opere generali di natura edile e tecnica OG9 Impianti per la produzione di energia elettrica OS8 Opere di impermeabilizzazione OG10 Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua ed impianti di pubblica illuminazione OS9 Impianti per la segnaletica luminosa e la sicurezza del traffico OG11 Impianti tecnologici OS10 Segnaletica stradale non luminosa OG12 Opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale OS11 Apparecchiature strutturali speciali OG13 Opere di ingegneria naturalistica, OS 12-A Barriere stradali di sicurezza OS 12-B Barriere paramassi, fermaneve e simili OS 13 Strutture prefabbricate in cemento armato OS 14 Impianti di smaltimento e recupero dei rifiuti 2

3 OS 15 OS 16 OS 17 OS 18-A Pulizia di acque marine, lacustri, fluviali Impianti per centrali di produzione energia elettrica Linee telefoniche ed impianti di telefonia Componenti strutturali in acciaio OS 18-B Componenti per facciate continue OS 19 OS 20-A OS 20-B OS 21 OS 22 OS 23 OS 24 OS 25 OS 26 OS 27 OS 28 OS 29 OS 30 OS 31 OS32 Impianti di reti di telecomunicazione e di trasmissione dati Rilevamenti topografici Indagini geognostiche Opere strutturali speciali Impianti di potabilizzazione e depurazione Demolizione di opere Verde e arredo urbano Scavi archeologici Pavimentazioni e sovrastrutture speciali Impianti per la trazione elettrica Impianti termici e di condizionamento Armamento ferroviario Impianti interni elettrici, telefonici, radiotelefonici, e televisivi Impianti per la mobilità sospesa Strutture in legno 3

4 OS33 OS 34 OS 35 Coperture speciali Sistemi antirumore per infrastrutture di mobilita Interventi a basso impatto ambientale E, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, DICHIARA 1) che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica codice attività categoria: o micro impresa; o piccola impresa; o media impresa; o grande impresa matricola INPS n sede di matricola INAIL n sede di iscrizione Cassa Edile n sede di 4

5 Ufficio dell'agenzia delle Entrate competente in base al domicilio fiscale 2) (barrare la sola voce che interessa) (*) che l'impresa NON è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell'art. 12-sexies del D.L. 08/06/1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 07/08/1992, n. 356, o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario; ovvero: che l'impresa è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell'art. 12-sexies del D.L. 06/06/1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla Legge 07/08/1992, n. 356, o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159, è affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, ed eventuali cause di esclusione previste dall'art.38 del D.Lgs. 163/06 si riferiscono al periodo precedente alla predetta dichiarazione; In particolare si dichiara che: le persone attualmente in carica sono (art. 80, comma c.3 D. Lgs. 50/2016): (riportare i dati relativi a se stesso firmatario e dei seguenti altri soggetti: o per le imprese individuali: il titolare ed ogni direttore tecnico; o per le s.n.c. : tutti i soci ed ogni direttore tecnico; o per le s.a.s. : tutti i soci accomandatari ed ogni direttore tecnico; o per ogni altro tipo di società o consorzio: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza ed ogni altro direttore tecnico, il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci): che nei confronti delle persone fisiche sopraindicate non ricorrono le condizioni di cui ai commi 1 e 2 dell art. 80 del D.Lgs 50/2016; di impegnarsi a comunicare ogni variazione societaria (a titolo esemplificativo e non esaustivo, nuovi incarichi societari e/o cessazione cariche societarie); Nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (barrare la sola voce che interessa) (*) 5

6 nessun soggetto è cessato dalle cariche societarie indicate 80, comma c.3, del D.Lgs. n. 50/2016; (oppure) i soggetti cessati dalle cariche societarie sono i seguenti: (specificare nome, cognome, data di nascita, cittadinanza, carica societaria, data di cessazione della carica) data di cessazione data di cessazione data di cessazione (solo in caso di cessazione dalle cariche societarie) (barrare la sola voce che interessa) (*) che non sussistono in capo ai soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara condizioni ostative ex art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016; (oppure) che sussistono in capo a: (specificare in capo a quali dei soggetti sopraindicati) cognome/nome le seguenti condizioni ostative (riportare il dispositivo della sentenza e la data): e che in tal caso -(barrare la sola voce che interessa): (*) vi è stata completa ed effettiva dissociazione dell'impresa dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti dimostrata dai documenti allegati (allegare documenti a comprova) (oppure) NON vi è stata completa ed effettiva dissociazione dell'impresa dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti per le seguenti ragioni: 6

7 Che nei confronti dei seguenti soggetti: titolare/i e direttore/i tecnico/i, se si tratta d impresa individuale; soci e direttore/i tecnico/i, se si tratta di società in nome collettivo; socio/i accomandatario/i e direttore/i tecnico/i, se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza e direttore tecnico, o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci ovvero i soci, ciascuno in possesso del 50% della partecipazione societaria, in caso di partecipazione di una società con due soli soci, se si tratta di altro tipo di società; procuratori generali e procuratori speciali muniti di poteri gestionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possano configurarsi poteri analoghi a quelli che lo statuto attribuisce agli amministratori (cfr. Consiglio di Stato, Adunanza Plenaria n. 23/2013): (barrare la casella corrispondente) non sono stati emessi rinvii a giudizio per favoreggiamento nell'ambito di procedimenti relativi a reati di criminalità organizzata (ex art. 2 comma 2 L.R. 15/2008 e s.m.i.); ovvero in alternativa sono stati emessi rinvii a giudizio per favoreggiamento nell'ambito di procedimenti relativi a reati di criminalità organizzata (ex art. 2 comma 2 L.R. 15/2008 e s.m.i.) 3) che nei confronti della sopra indicata impresa non sussiste alcuna delle condizioni di esclusione previste nell'art. 80 c. 4 e c. 5 del D.lgs 50/2016: 4) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità di cui all art. 53, comma 16 ter, del D. Lgs. n. 165/2001 nonché dell art. 21, comma 1, del D. Lgs. n. 39/2013; 5) che l impresa: NON aderisce a nessun consorzio Aderisce ai seguenti consorzi: _ 6) (per le Società cooperative e per i Consorzi di cooperative) di essere iscritta all Albo Nazionale delle Società cooperative; 7) che il seguente fatturato globale d'impresa realizzato nell'ultimo triennio: 7

8 8) che l'impresa accetta incondizionatamente e senza alcuna riserva le clausole contenute nell avviso; 9) che l impresa assume tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche e integrazioni 10) che l impresa possiede o dispone l attrezzatura tecnica necessaria per l esecuzione dei servizi per i quali si chiede l iscrizione e riportata nella seguente tabella. Dichiara inoltre che l attrezzatura risulta essere efficiente e in regola con la normativa vigente in materia (conformità, libretti di circolazione aggiornati, revisione del mezzo, etc.). CATEGORIA MEZZI E ATTREZZATURE 11) che l attrezzatura sopra riportata risulta essere efficiente e in regola con la normativa vigente in materia (conformità, libretti di circolazione aggiornati, revisione del mezzo, etc.). 12) che l impresa possiede: ATTESTAZIONE SOA per le seguenti categorie e classifiche: (solo in caso di non possesso di attestazione SOA) i requisiti di cui all art. 90 del D.P.R. 207/2010, relativo ai lavori di importo pari o inferiore a , per le categorie indicate nella presente istanza di cui si chiede l iscrizione. 13) Che l impresa possiede una della seguenti certificazioni; ISO 9001 ISO OHSAS SA8000 ISO Nessuna 8

9 14) che l impresa risulta iscritta al seguente ordine, albo, registro pertinente alle categorie d iscrizione : CATEGORIA ORDINE, ALBO, REGISTRO 15) che l impresa si impegna a sottoscrivere la dichiarazione resa ai sensi del protocollo di legalità Accordo quadro Carlo Alberto Dalla Chiesa stipulato il 12 luglio 2005 fra la Regione siciliana, il Ministero dell interno, le Prefetture dell Isola, l Autorità di vigilanza sui lavori pubblici, l INPS e l INAIL (circolare Assessore regionale LL.PP. n. 593 del 31 gennaio 2006). (Allegato B Lavori) 16) che l impresa si impegna ad osservare gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, nel rispetto di quanto previsto dalla legge n. 136/2010. A tale proposito, il concorrente dovrà accettare la clausola T&T e si impegna, in caso di affidamento, a comunicare alla Stazione Appaltante, anteriormente alla stipula del contratto, gli estremi identificativi del conto corrente dedicati e non esclusivi, e le generalità ed il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di esso; tutte le movimentazioni finanziarie di cui ai contratti in argomento dovranno avvenire, fatte salve le deroghe previste dalla normativa in argomento, tramite bonifico bancario e riportare, relativamente a ciascuna transazione, il Codice Identificativo Gara (C.I.G.) attribuito a questa procedura di gara. Si allega copia del documento di identità in corso di validità. La presente dichiarazione è sottoscritta in data Firma (*) Si prega di contrassegnare la casella relativa alla dichiarazione che si intende rendere. Ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 D.Lgs. 196/2003, si informa che i dati personali raccolti nell'ambito della presente procedura verranno trattati al solo fine di valutare l'ammissibilità alla partecipazione alla presente gara. Il trattamento avverrà attraverso archivi cartacei, nell'assoluto rispetto della normativa in materia di privacy e nei limiti di quanto strettamente necessario alle finalità perseguite nella presente procedura, salvo in ogni caso per l'interessato i diritti di cui agli artt. 7 e seguenti D.lgs. 196/2003. Tutti i dati richiesti devono essere obbligatoriamente fomiti dall'impresa; in difetto si potrà determinare l'impossibilità per questa Stazione Appaltante di dar corso alla valutazione dell'offerta presentata. I dati così raccolti saranno comunicati esclusivamente ai responsabili ed agli incaricati al trattamento di questa Stazione Appaltante, solo per fini strettamente necessari al presente procedimento, salvo i casi di procedimenti giudiziari o amministrativi. Data Firma 9