Azienda Speciale Consortile Galliano

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1 DOMANDA PER L ACCESSO AL CONTRIBUTO FINALIZZATO ALLA REALIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI GESTIONALI - ANNO DOPO DI NOI DGR 6674/2017 Il/La sottoscritto/a: VOUCHER ACCOMPAGNAMENTO ALL AUTONOMIA Compare in stampatello Nome CHIEDE L ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER ACCOMPAGNAMENTO ALL AUTONOMIA al fine di poter attuare un percorso di sostegno/accompagnamento per l emancipazione dal contesto famiare o per la deistituzionalizzazione a favore di se stesso, a favore di: Relazione di parentela In qualità di A tal fine, consapevole che, ai sensi dell art.76 del D.P.R. 445/00, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia

2 DICHIARA sotto la propria responsabità ai sensi degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/00 di essere in possesso/che beneficiario è in possesso dei seguenti requisiti: certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma 3; oppure: di frequentare seguente servizio diurno sociale (es. Centro Socio Educativo Servizio di Formazione all autonomia): oppure: di frequentare seguente servizio diurno socio-sanitario (CDD) di non frequentare servizi diurni Indicatore I.S.E.E. socio-sanitario pari ad euro Indicatore I.S.E.E. ordinario pari ad euro E DICHIARA INOLTRE, di essere a conoscenza ai fini della redazione della graduatoria, delle priorità individuate ed elencate nel relativo avviso pubblico e, altresì: di non usufruire della Misura Reddito di autonomia disabi, dell Accoglienza residenziale in Unità d Offerta sociosanitarie, sociali e dei Sostegni Supporto alla Residenzialità del presente Avviso; proprio stato di famiglia / stato di famiglia del beneficiario risulta così composto: grado di parentela e luogo e data di nascita beneficiario di conoscere ed accettare le condizioni contenute nell Avviso Pubblico DOPO DI NOI anno 2017 ; Alla presente domanda si allegano: Fotocopia carta d identità del beneficiario e del richiedente se diverso dal beneficiario; Attestazione I.S.E.E. socio-sanitario, in corso di validità; Attestazione I.S.E.E. ordinario in corso di validità; Certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma3; Attestazione riportante l indice di dipendenza nelle attività della vita quotidiana (scala ADL) Allegato 1 Attestazione riportante l indice di dipendenza nelle attività strumentali alla vita quotidiana.(scala IADL) Allegato 2 Documentazione clinica-sanitaria in merito alla diagnosi di invalidità; Eventuale titolo di soggiorno in corso di validità; Luogo e data... Firma...

3 VOUCHER RESIDENZIALITA CON ENTE GESTORE CONTRIBUTO RESIDENZIALITA AUTOGESTITA BUONO MENSILE PER COHOUSING/HOUSING Compare in stampatello Il/La sottoscritto/a: CHIEDE a favore di se stesso, a favore di: Relazione di parentela In qualità di L ASSEGNAZIONE DEL: VOUCHER RESIDENZIALITA CON ENTE GESTORE CONTRIBUTO RESIDENZIALITA AUTOGESTITA BUONO MENSILE PER COHOUSING/HOUSING al fine di poter attuare interventi di supporto alla domiciarità in soluzioni alloggiative.

4 A tal fine, consapevole che, ai sensi dell art.76 del D.P.R. 445/00, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia DICHIARA sotto la propria responsabità ai sensi degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/00 di essere in possesso/che beneficiario è in possesso dei seguenti requisiti: certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma 3; oppure: di frequentare seguente servizio diurno: CSE di non frequentare un servizio diurno (CSE,SFA, CDD ); CDD. SFA Indicatore I.S.E.E. ordinario pari ad euro E DICHIARA INOLTRE, di essere a conoscenza ai fini della redazione della graduatoria, delle priorità individuate ed elencate nel relativo avviso pubblico e, altresì: di usufruire della seguenti misure, al fine di verificare la compatibità con la misura richiesta: Misura B2 FNA Buono per accompagnamento alla vita indipendente anno 2017(Buono Sociale per progetti di vita indipendente) Misura B1 FNA Buono assistente personale anno 2017 (Buono domiciarità) progetto sperimentale Vita Indipendente Misura Reddito di autonomia disabi Servizio di Assistenza Domiciare Comunale Sostegno Voucher accompagnamento all autonomia de presente Avviso proprio stato di famiglia / stato di famiglia del beneficiario risulta così composto: grado di parentela e luogo e data di nascita beneficiario di conoscere ed accettare le condizioni contenute nell Avviso Pubblico DOPO DI NOI anno 2017 ;

5 Alla presente domanda si allegano: Fotocopia carta d identità del beneficiario e del richiedente se diverso dal beneficiario; Attestazione I.S.E.E. ordinario in corso di validità; Certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma3; Attestazione riportante l indice di dipendenza nelle attività della vita quotidiana (scala ADL) Allegato 1 Attestazione riportante l indice di dipendenza nelle attività strumentali alla vita quotidiana.(scala IADL) Allegato 2 Documentazione clinica-sanitaria in merito alla diagnosi di invalidità; Eventuale titolo di soggiorno in corso di validità; Luogo e data... Firma...

6 CONTRIBUTO PER RICOVERO DI PRONTO INTERVENTO/SOLLIEVO Compare in stampatello Il/La sottoscritto/a: CHIEDE L ASSEGNAZIONE DEL CONTRIBUTO PER RICOVERO DI PRONTO INTERVENTO/SOLLIEVO al fine di poter usufruire dell intervento di permanenza temporanea in soluzione abitativa extra-famiare a favore di se stesso, a favore di: Relazione di parentela A tal fine, consapevole che, ai sensi dell art.76 del D.P.R. 445/00, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia DICHIARA sotto la propria responsabità ai sensi degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/00 di essere in possesso/che beneficiario è in possesso dei seguenti requisiti: certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma 3; Indicatore I.S.E.E. ordinario pari a euro ;

7 E DICHIARA INOLTRE, di essere a conoscenza ai fini della redazione della graduatoria, delle priorità individuate ed elencate nel relativo avviso pubblico e, altresì: proprio stato di famiglia / stato di famiglia del beneficiario risulta così composto: grado di parentela e luogo e data di nascita beneficiario di conoscere ed accettare le condizioni contenute nell Avviso Pubblico DOPO DI NOI anno 2017 ; Alla presente domanda si allegano: Fotocopia carta d identità del beneficiario e del richiedente se diverso dal beneficiario; Attestazione I.S.E.E. ordinario, in corso di validità; Certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma3; Attestazione riportante l indice di dipendenza nelle attività della vita quotidiana (scala ADL) Allegato 1 Attestazione riportante l indice di dipendenza nelle attività strumentali alla vita quotidiana.(scala IADL) Allegato 2 Documentazione clinica-sanitaria in merito alla diagnosi di invalidità; Eventuale titolo di soggiorno in corso di validità; Luogo e data... Firma...

8 EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO Ai fini dell erogazione del Contributo si richiede l accredito su conto corrente bancario o postale (intestato o cointestato al beneficiario o al richiedente) Intestatario conto... Banca... Agenzia... IBAN INFORMATIVA Ai sensi e per gli effetti della legge 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni Gente Signore/a, desideriamo informarla che Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per la concessione, la liquidazione, la modifica e la revoca di contributi, finanziamenti ed altri benefici ed interventi previsti dalla legge, anche in favore di associazioni, fondazioni ed enti. 2. Il trattamento sarà effettuato in forma cartacea o con l ausio di sistemi elettronici e/o con ogni altro mezzo messo a disposizione dalla tecnica e dalla evoluzione tecnologica, e ciò in modo lecito, secondo correttezza e con la massima riservatezza e sempre nel rispetto delle disposizioni di legge. 3. Il mancato conferimento dei dati, in tutto o in parte, rende impossibe riconoscimento del diritto al contributo, al finanziamento o ad altri benefici ed interventi. 4. Ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge, tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati, esclusivamente per le finalità sopra specificate, a: Servizi Sociali del comune di residenza, Agenzia per la Tutela della Salute, Azienda ospedaliera, Regione Lombardia e Cooperative sociali. 5. I titolari del trattamento sono:, Via Cavour 19, Cantù, tel ema: info@aziendaspecialegalliano.it; servizi sociali dei Comuni dell. 6. In ogni momento, comunque, potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs. 196/2003. MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO Il/La sottoscritto/a... preso atto dell'informativa che lustrata e fornita contestualmente alla presente ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003 e successive modificazioni, manifesta consenso al trattamento, alla diffusione e alla comunicazione di tutti i dati personali, ivi compresi quelli definiti sensibi, purché ciò avvenga entro i limiti fissati dalla legge. Luogo e data... Firma...