Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a prov. il C.F.:

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1 ALLEGATO 1 all Avviso interno di selezione - Prot. N. 17/.1.o del /0/019 Al Dirigente Scolastico dell'i.i.s.s. A. Vespucci (BA) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DELLE FIGURE PROFESSIONALI Progetto 10..A-FSEPON-PU-017- Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a prov. il C.F.: (luogo di nascita) (gg/mm/aaaa) residente a prov. in via/piazza n. telefono cell. personale attuale occupazione (con indicazione della sede di servizio): avendo preso visione dell Avviso interno selezione per il reclutamento di n 7 esperti, n 7 tutor, n 1 referente per la Valutazione e n.1 Facilitatore per l attuazione del Progetto 10..A-FSEPON-PU-017- Enhancingh skills C H I E D E alla S.V. di partecipare alla selezione, in qualità di (indicare con una X nella cella corrispondente): Modulo: ESPERTO TUTOR VALUTATORE FACILITATORE 1) DAL BANCO AL PALCOSCENICO ) Matematica multimediale - ) Matematica multimediale - Giovinazzo ) SCIENCE Lab - ) SCIENCE Lab - Giovinazzo 6) Getting new horizons- 7) Getting new horizons- Giovinazzo Ai sensi degli artt. 6 e 7 del D.P.R. n. /000, evidenzia che è consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate all'art. 76 del citato D.P.R. n. /000 e dichiara di: - essere cittadino italiano e di altro paese UE (con buona padronanza della lingua italiana); - godere dei diritti civili e politici; - non avere procedimenti penali a suo carico né di essere stato condannato a seguito di procedimenti penali ovvero ; - non essere stato destituito da pubblico impiego; - non trovarsi in alcuna posizione di incompatibilità con pubblico impiego, ovvero di incompatibilità allo svolgimento dell incarico oggetto del presente avviso; - essere/non essere (depennare la voce che non interessa) dipendente di altre Amministrazioni pubbliche; _l_ sottoscritt_ dichiara inoltre di possedere i titoli culturali, le esperienze professionali e le altre competenze riportate nella Scheda di valutazione. Alla presente istanza allega: - Scheda di valutazione Esperto Scheda di valutazione Tutor - Scheda di valutazione Valutatore Scheda di valutazione Facilitatore - curriculum vitae; - copia del documento di identità in corso di validità; - ogni altro titolo utile alla selezione (specificare: ). Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati forniti possano essere trattati nel rispetto del D.L.vo n (Codice in materia di protezione dei dati personali) e del Regolamento Europeo n. 016/679, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. firma

2 Scheda di valutazione ESPERTO 1 (max ) () per ogni incarico Esperto in progetti PON, POR (min. 0 h e coerenti con il progetto per la quale ci si candida) Funzioni di coordinamento o valutazione Piani 1 (max ) Integrati PON, POR Tutor PON, POR e-tutor formazione docenti 1 (max ) 1 (max ) Esperienze professionali diverse dalla docenza ma coerenti con la tematica dell intervento 1 (1 punto per ogni anno di esperienza) Altre Competenze MAX 0 Pubblicazioni-premi-lavori-certif. professionali max 1 Pubblicazioni premi lavori - certificazioni e abilitazioni professionali coerenti con il progetto. /cad. ( punti per ciascuno) Informatiche max - Microsoft Professional o equivalente. Certif. ECDL Advanced o equivalente - Certif. LIM Certif. ECDL Core, Eipass, MOS o equiv. Certificazioni ECDL Start, IC o equiv. 1 Linguistiche max Madrelingua o Certificazioni C1-C Certificazioni B Certificazioni B1 Certificazioni A1-A 1 (C) firma

3 Scheda di valutazione TUTOR 1 (max ) () per ogni incarico Tutor PON, POR (max 1) Funzioni di coordinamento Piani Integrati PON, POR 1 (max ) Esperienza di e-tutor formazione docenti 1 (max ) 1 (max ) Altre Competenze (C) Informatiche max - Microsoft Professional o equivalente. Certif. ECDL Advanced o equivalente - Certif. LIM Certif. ECDL Core, Eipass, MOS o equiv. Certificazioni ECDL Start, IC o equiv. 1 Linguistiche max Madrelingua o Certificazioni C1-C Certificazioni B Certificazioni B1 Certificazioni A1-A 1 firma

4 Scheda di valutazione VALUTATORE 1 (max ) () per ogni incarico Funzione di facilitatore o valutatore nei Piani integrati PON POR Tutor PON, POR e-tutor formazione docenti 1 (max ) 1 (max ) Altre Competenze (C) Informatiche max - Microsoft Professional o equivalente. Certif. ECDL Advanced o equivalente - Certif. LIM Certif. ECDL Core, Eipass, MOS o equiv. Certificazioni ECDL Start, IC o equiv. 1 Linguistiche max Madrelingua o Certificazioni C1-C Certificazioni B Certificazioni B1 Certificazioni A1-A 1 firma

5 Scheda di valutazione FACILITATORE 1 (max ) () per ogni incarico Funzione di facilitatore o valutatore nei Piani integrati PON POR Tutor PON, POR e-tutor formazione docenti 1 (max ) 1 (max ) Altre Competenze (C) Informatiche max - Microsoft Professional o equivalente. Certif. ECDL Advanced o equivalente - Certif. LIM Certif. ECDL Core, Eipass, MOS o equiv. Certificazioni ECDL Start, IC o equiv. 1 Linguistiche max Madrelingua o Certificazioni C1-C Certificazioni B Certificazioni B1 Certificazioni A1-A 1 firma