I sottoscritt nat a il residente in via n. in qualità di dell Impresa con sede in Codice Fiscale n. Partita IVA Telefono PEC C H I E D E

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1 Modello A Tip Spett. le Ater Gorizia c.so Italia, GORIZIA PEC: info@cert.atergorizia.it OGGETTO: domanda di iscrizione nell elenco degli operatori economici per gli affidamenti di contratti di lavori sottosoglia (art. 36 D.Lgs. 50/2016) e dichiarazione sostitutiva (artt D.P.R. 445/2000) I sottoscritt in qualità di dell Impresa con sede in Codice Fiscale n. Partita IVA Telefono PEC C H I E D E di essere iscritto nell elenco degli operatori economici da cui l Ater Gorizia selezionerà i soggetti a cui affidare i lavori indicati dall art. 36, comma 2, lettera a) del D.Lgs. 50/2016 per le lavorazioni sotto indicate (contrassegnate con una X le lavorazioni per le quali si chiede di essere inseriti nell elenco): 1. Lavori edili - manutenzioni edilizie 2. Lavori di impianti idro-termico-sanitario e scarichi Per questa tipologia l operatore economico dovrà essere in possesso delle abilitazioni prescritte dal Decreto 37/2008 e ciò dovrà espressamente risultare nella visura della C.C.I.A.A. 3. Lavori di impianti elettrici Per questa tipologia l operatore economico dovrà essere in possesso delle abilitazioni prescritte dal Decreto 37/2008 e ciò dovrà espressamente risultare nella visura della C.C.I.A.A. 4. Lavori di impianti telefonici e tv Per questa tipologia l operatore economico dovrà essere in possesso delle abilitazioni prescritte dal Decreto 37/2008 e ciò dovrà espressamente risultare nella visura della C.C.I.A.A. 5. Lavori di falegnameria in legno, infissi interni ed esterni etc. 6. Lavori di carpenterie, serramenti metallici ed affini. 7. Lavori da fabbro. 8. Lavori da pittore e rivestimenti isolanti 9. Lavori di impermeabilizzazioni e lattonerie 10. Opere di bonifiche post-incendio 1 / 8

2 11. Opere di bonifiche siti inquinati Per questa tipologia l operatore economico dovrà essere iscritto all Albo Nazionale dei Gestori Rifiuti nella categoria 9) 12. Opere di bonifiche amianto Per questa tipologia l operatore dovrà essere iscritto all Albo Nazionale dei Gestori Rifiuti nella categoria 10A o 10B) A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, con la presente D I C H I A R A A) che l impresa è esente dalle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d appalto, previste all art. 80 commi 1, 2, 4 e 5 del D.Lgs. 50/2016; B) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato né sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 né emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile per alcuno dei reati indicati dall art. 80, comma 1, D.Lgs. 50/2016; C) che, ai sensi dell art. 47, comma 2, del D.P.R. 445/2000, assumendone le relative responsabilità, di essere a conoscenza che nei confronti di tutti gli altri soggetti [1] indicati all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016: non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per alcuno dei reati indicati dall art. 80, comma 1, D.Lgs. 50/2016; ovvero è stata pronunciata sentenza di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per alcuno dei reati indicati dall art. 80, comma 1, D.Lgs. 50/2016 e l impresa ha adottato le seguenti misure di completa ed effettiva dissociazione attestata dalla documentazione che si allegano: Qualora il dichiarante non attesti la mancanza di condanne subite dagli altri soggetti di cui all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016, ciascuno dei suddetti soggetti dovrà rendere la propria dichiarazione a mezzo del Modello A1. Per i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data della domanda deve essere presentata la dichiarazione di cui al Modello A2 o, eventualmente, di cui al Modello A3 a firma del legale rappresentante. D) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della legge , n. 68; 2 / 8

3 E) di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di per attività che la qualificano idonea ad eseguire i lavori relativi dell elenco di operatori economici oggetto di richiesta di iscrizione. A tal fine si allega copia della visura di iscrizione alla C.C.I.A.A.; F) che l organico medio dell ultimo anno precedente la domanda di iscrizione è di n. dipendenti; G) che il fatturato complessivo riferito all ultimo anno precedente la domanda di iscrizione, come risultante dal bilancio di esercizio / dalla dichiarazione dei redditi è pari a ; H) di essere in possesso dell attestazione di qualificazione rilasciata da società organismo di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, in corso di validità, che documenti la qualificazione in categorie e classifiche adeguate alle sottosezioni oggetto della presente richiesta di iscrizione, meglio sotto specificate: Qualora l operatore economico non sia in possesso dell attestazione SOA dovrà tagliare la presente voce. I) di essere in possesso della certificazione di qualità aziendale di cui all art. 63 del D.P.R. 207/2010; Qualora l operatore economico non sia in possesso della certificazione di qualità dovrà tagliare la presente voce. J) di essere in possesso dell abilitazione prevista dall art. 3 del Decreto del Ministero dello sviluppo economico del n. 37 per le seguenti categorie di impianti di cui all art. 1, comma 2, del D.M. 37/2008 (contrassegnate con una X le categorie di impianti per le quali si è in possesso dell abilitazione): impianti di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, impianti di protezione contro le scariche atmosferiche, nonché gli impianti per l'automazione di porte, cancelli e barriere; impianti radiotelevisivi, le antenne e gli impianti elettronici in genere; impianti di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali; impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie; impianti per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali; impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili; 3 / 8

4 impianti di protezione antincendio. Qualora l operatore economico non sia in possesso di alcuna delle abilitazioni sopra elencate dovrà tagliare l intera presente voce. K) di essere in possesso dell iscrizione all Albo Nazionale Gestori Ambientali per le categorie adeguate 9; Qualora l operatore economico non sia in possesso dell iscrizione dovrà tagliare la presente voce. L) di essere in possesso dell iscrizione all Albo Nazionale Gestori Ambientali nella Categoria 10 bonifica dei beni contenenti amianto (cat. 10A e cat. 10B); Qualora l operatore economico non sia in possesso dell iscrizione dovrà tagliare la presente voce. M) che i dati relativi all impresa sono i seguenti: forma giuridica numero di iscrizione alla C.C.I.A.A. attività durata /data termine N) che i soggetti indicati dall art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 sono i seguenti 4 / 8

5 O) che i soggetti indicati dall art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016. cessati dalla carica nell anno antecedente la data della domanda sono i seguenti: P) di autorizzare l'ater Gorizia all invio di qualunque comunicazione inerente l avviso in argomento a mezzo posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: Q) di autorizzare l'ater Gorizia, ai sensi del D.Lgs. 196/2006 a diffondere a mezzo pubblicazione sul sito web dell Ater i dati indicati nel Modello B allegato alla presente domanda per tutta la durata di iscrizione nell elenco; R) di aver preso conoscenza dell Avviso Pubblico per la costituzione dell elenco di operatori economici per gli affidamenti di contratti di lavori sotto soglia previsti dall art. 36 del D.Lgs. 50/2016 pubblicato dall Ater Gorizia e di accettare integralmente tutte le condizioni ivi indicate. 5 / 8

6 Alla domanda va allegata la seguente documentazione: 1. Modello B 2. Modelli A1 - A2 - A3 qualora necessario 3. Copia della visura di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura 4. Condizioni contrattuali firmate per presa conoscenza e accettazione 5. Informativa rischi firmata per presa conoscenza e accettazione 6. Comunicazione delle tariffe orarie in base al contratto applicato (operaio comune, specializzato, altro) 7. Dichiarazione e documentazione sul possesso dei requisiti di cui allegato XVII del D.Lgs. 81/2008 nonché relativa documentazione prevista così costituita: - se società: * dichiarazione di aver ottemperato all assolvimento degli obblighi di cui all art. 17, comma 1 lett. a) del D.Lgs. 81/2008, riguardante l elaborazione del documento di valutazione dei rischi aziendali; * documentazione attestante l assolvimento degli obblighi a carico del datore di lavoro previsti dall art. 18, indicando i nominativi dei soggetti incaricati, la loro adeguata formazione, il medico competente, i dispositivi per la sicurezza e la salute in dotazione al personale occupato nei luoghi di lavoro. - se lavoratori autonomi: * specifica documentazione attestante la conformità al D.Lgs. 81/2008 di macchine, attrezzature e opere provvisionali; * elenco dei dispositivi di protezione individuale in dotazione; * attestati inerenti la propria formazione e relativa idoneità sanitaria. 8. Copia fotostatica della polizza assicurativa RCT generale dell Impresa, valida per tutta la durata dei lavori, per danni a persone e cose; 9. Dichiarazione ai sensi dell art. 3 della Legge , n. 136, sulla tracciabilità dei flussi finanziari, degli estremi del conto dedicato sul quale effettuare i bonifici relativi ai movimenti finanziari indicando le generalità e codice fiscale delle persone delegate ad operare su di esso, come da modello allegato; 10. Alle Imprese esecutrici dei lavori verrà chiesto il Piano Sostitutivo di Sicurezza o se nel caso il Piano Operativo di Sicurezza. Si precisa che come previsto all'art. 34 del Codice circa i criteri di sostenibilità energetica e ambientale in riferimento ai "materiali" impiegati nella realizzazione delle opere, gli stessi dovranno rispondere ai requisiti di cui al punto 2.4. e relativi sub. (specifiche tecniche dei componenti edilizi), riferiti al Decreto 24 dicembre 2015 aggiornamento dell'allegato 1 "Criteri Ambientali Minimi per l'affidamento dei servizi di progettazione e lavori per la nuova costruzione, ristrutturazione e manutenzione di edifici per la gestione dei cantieri della Pubblica Amministrazione. Letto, compilato confermato e sottoscritto., (Luogo e data - LA PRESENTE DOMANDA VA FIRMATA DIGITALMENTE DAL SOGGETTO DICHIARANTE - ALLA DOMANDA VA ALLEGATA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA DEL DICHIARANTE IN CORSO DI VALIDITA - LA PRESENTE DOMANDA E ESENTE DALL IMPOSTA DI BOLLO 6 / 8

7 Nota [1] ELENCO SOGGETTI DI CUI ALL ART. 80 COMMA 3 - per le imprese individuali tutti i direttori tecnici - per le S.n.c. tutti i Soci e tutti i direttori tecnici - per le S.a.s. tutti i Soci accomandatari e tutti i direttori tecnici - per le S.r.l S.p.a. Consorzi Cooperative tutti i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci e di tutti i direttori tecnici. 7 / 8

8 ISTRUZIONI PER LA SOTTOSCRIZIONE E INVIO DELLA DOMANDA La domanda e relativa dichiarazione sostituiva di atto di notorietà deve essere sottoscritta con firma digitale dal titolare ovvero dal legale rappresentante ovvero da altro soggetto legittimato dalla normativa vigente a rappresentare l operatore economico. La domanda, unitamente all altra documentazione da trasmettere, dovrà essere inviato a mezzo PEC all indirizzo info@cert.atergorizia.it. Tutta la documentazione per la quale è prevista la sottoscrizione deve essere sottoscritta con firma digitale. Si precisa che ciascun dichiarante deve sottoscrivere con firma digitale le dichiarazioni di propria competenza allegando la copia del documento di identità. Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali si fa presente che Ater Gorizia può utilizzare i dati contenuti nelle autocertificazioni presentate esclusivamente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono forniti e per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti. Si evidenzia, quindi, che le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie dell Ater in materia di Lavori Pubblici e per finalità strettamente connesse; che il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei ed informatici da parte del citato Servizio; che il conferimento dei dati è obbligatorio per il procedimento amministrativo in argomento e che in qualunque momento l interessato ha diritto di ottenerne l aggiornamento, la rettifica, l integrazione e la cancellazione ai sensi dell art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è Ater Gorizia Responsabile del trattamento dei dati è il Direttore generale: ing. Alessandra Gargiulo. 8 / 8