MODULO DI ISCRIZIONE AL CONVEGNO NAZIONALE UNA FINESTRA APERTA IN UN MONDO SCONOSCIUTO sport, autismo & disabilità intellettiva

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1 PARTNER: PATROCINI: MODULO DI ISCRIZIONE AL CONVEGNO NAZIONALE UNA FINESTRA APERTA IN UN MONDO SCONOSCIUTO sport, autismo & disabilità intellettiva LA MADDALENA (SS) - 28 SETTEMBRE 2019 Sala Consiliare - Municipio - P.zza G.Garibaldi, 13 Inviare compilato e firmato a: iscrizioni@disabilityrunning.org allegando la ricevuta di pagamento Il/La sottoscritto/a... Nato/a a... il... e residente a... Prov.... C.A.P.... in via/piazza... n.... tel.... cell.... (leggibile)... DICHIARA DI POSSEDERE IL SEGUENTE REQUISITO DI AMMISSIONE Medico Brevetto tecnico FISDIR di..... conseguito in data... n... Ai tecnici in possesso di qualifica FISDIR il convegno è riconosciuto come aggiornamento curriculare al fine di ottemperare a quello che è l obbligo quadriennale previsto da Regolamento della formazione. Ai tecnici non ancora in possesso di qualifica FISDIR, il convegno sarà riconosciuto come area didattica per il Corso di ASSITENTE TECNICO FISDIR. Pre-requisito di accesso: Aver compiuto 18 anni Essere tesserato per la FISDIR (in caso non persista un tesseramento in essere è possibile effettuarlo contattando la FISDIR area tesseramenti prima di procedere alla procedura di iscrizione al convegno) Inoltre, sarà necessario per coloro che desiderano avere questo titolo, svolgere 20 ore di tirocinio presso società affiliate alla FISDIR o, in assenza di esse, sul territorio durante un campionato Regionale/Nazionale FISDIR e svolgere una valutazione on-line (test a risposta multipla). Al termine del corso, valutata la regolare documentazione di partecipazione al convegno, effettuato tirocinio e riscontrato l esito positivo dell esame, verrà rilasciata la qualifica di Assistente tecnico FISDIR (equivalente alla qualifica SNAQ di aiuto allenatore ). La quota di partecipazione per coloro che desiderano avere questo riconoscimento è di 50,00 da versare su iban IT82L intestato a FISDIR Delegazione Regionale Sardegna, oltre la quota di partecipazione al convegno pari a 30,00 da versare su iban IT22Z intestato a Amministrazione Comunale di La Maddalena. Inviare il modulo di iscrizione compilato e la ricevuta pagamento della quota a: iscrizioni@disabilityrunning.org

2 Brevetto tecnico FSP - Federazioni Sportive Paralimpiche di..... Brevetto tecnico FSNP - Federazioni Sportive Nazionali Paralimpiche di Brevetto tecnico DSP - Discipline Sportive Paralimpiche di Dottore in Scienze dell Educazione Dottore in Scienze Motorie Studente di Scienze dell Educazione (riconoscimento CFU Università degli Studi di Sassari) Studente di Scienze e tecniche Psicologiche dei processi Cognitivi (riconoscimento CFU Università degli Studi di Sassari) Studente in Scienze Mediche e Chirurgiche e Sperimentali - Medicina e Chirurgia (riconoscimento CFU Università degli Studi di Sassari) Studente in Scienze Mediche e Chirurgiche e Sperimentali - Scienze Biomediche (riconoscimento CFU Università degli Studi di Sassari) Studente in Scienze Mediche e Chirurgiche e Sperimentali - Fisioterapia (riconoscimento CFU Università degli Studi di Sassari) CHIEDE di essere ammessa/o al Congresso Nazionale in oggetto, che si terrà a La Maddalena (SS) il 28/09/2018 DICHIARA INOLTRE DI Non presentare allergie/intolleranze e/o non seguire diete speciali per motivi personali. Essere allergico/intollerante ai seguenti alimenti: Che per motivi personali non può mangiare i seguenti alimenti: Il/La scrivente autorizza la Direzione Scientifica, il Comitato Organizzatore, gli Enti e le Società e le Associazioni promotori del Convegno in oggetto alla conservazione ed al trattamento dei dati personali ai sensi della Legislazione vigente per i fini formativi ed istituzionali. Luogo e data:... Firma del/della Richiedente:... PER INFORMAZIONI Ilaria Marras info@disabilityrunning.org

3 Informativa consenso trattamento dati personali Iscrizione convegno Sport Autismo & Disabilità Intellettiva Oggetto: informativa riguardo al trattamento dei dati personali per l iscrizione del convegno del 28/09/2019 dal titolo Sport autismo & disabilità intellettiva:, ai sensi dell art. 13 del Regolamento dell Unione Europea n. 2016/679 Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR). Gentilissimi, con la presente Acsi Atletica Gallura in qualità di referente nell organizzazione del Convegno titolo Sport autismo & disabilità intellettiva desidera fornire, alle persone che richiedono l iscrizione al convegno in oggetto, le informazioni necessarie in merito alle modalità e finalità con cui verranno trattati i dati personali che Vi riguardano. 1. Titolare del trattamento dei dati. Il Titolare del trattamento dei suoi dati personali è ASD ACSI ATLETICA GALLURA con sede a La Maddalena, in Via Padule, 54 acsiatleticagallura@virgilio.it 2. Responsabile della protezione dei dati (RPD o DPO). Il Responsabile della protezione dei dati nominato dal Titolare è il presidente dell ASD Acsi Atletica Gallura Bartolommei Matteo; ai sensi del paragrafo 4 dell art. 38 del Regolamento dell Unione Europea n. 2016/679, Voi potrete contattare il Responsabile della protezione dei dati per le questioni relative al trattamento dei Vostri dati e per l esercizio dei diritti indicati al punto 8 di questa informativa. Il Responsabile della protezione dei dati può essere contattato all indirizzo postale: via Azuni La Maddalena oppure al numero di telefono o all indirizzo acsiatleticagallura@virgilio.it 3. Finalità del trattamento dei dati. Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE, n. 2016/679 si informa che, il trattamento dei dati personali e dei contatti da Voi forniti al momento dell iscrizione al convegno in oggetto, sarà finalizzato alla gestione dell iscrizione al convegno stesso, alla gestione delle comunicazioni funzionali alla partecipazione all evento in oggetto ed agli eventuali adempimenti ad esso collegati (erogazione crediti ECM se da Voi richiesti, oppure assegnazione crediti formativi universitari per i casi in cui sono previsti). I trattamenti dati, oggetto della presente informativa, avverranno presso la sede legale dell ASD Acsi Atletica Gallura e presso la sede dell evento organizzato dall Amministrazione Comunale di La Maddalena, con l utilizzo di procedure anche automatizzate ed informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. I Vostri dati saranno trattati esclusivamente da persone addette al trattamento, in quanto tali incaricate e formate dal Titolare stesso. I Suoi dati personali saranno inoltre trattati, solo sulla base del Suo eventuale e specifico consenso, anche per altre finalità, facoltative, specificate al punto 9. della presente informativa. 4. Necessità di fornire i dati. Se non fornisce al Titolare i dati personali richiesti non sarà possibile gestire la Vs. iscrizione al convegno in oggetto, trasmettervi eventuali comunicazioni relative all organizzazione dell evento e gestire la procedura di erogazione dei crediti ECM, se da Voi richiesti, o dei crediti formativi nei casi previsti.

4 5. Basi legali del trattamento dei dati. La base legale del trattamento del trattamento è l esecuzione di un contratto di cui l interessato è parte o l esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dell interessato stesso (art. 6 1.b del Regolamento UE), ossia la gestione delle attività e delle comunicazioni necessari per la Sua partecipazione al convegno in oggetto. 6. Modalità di trattamento e conservazione dei dati. Il trattamento dei dati sarà effettuato da addetti con sistemi manuali e/o automatizzati ed informatizzati per memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, con logiche strettamente collegate alle finalità indicate al punto 3 della presente informativa. Ai sensi della lettera e) dell art. 5 del Regolamento dell Unione Europea n. 2016/679, i dati personali saranno conservati dal Titolare per un periodo di tempo non superiore a quello necessario ad adempiere agli obblighi di legge, in funzione dei compiti e delle finalità definiti dalla presente informativa. 7. Ambito di comunicazione dei dati. Per adempiere agli obblighi di legge, per gestire la Sua iscrizione all evento e per gestire l eventuale procedura di erogazione dei crediti ECM o per l assegnazione dei crediti formativi quando previsto, i suoi dati personali potranno essere comunicati anche a: Università degli Studi di Sassari Fisdir federazione sport disabili intellettivi e relazionali Si specifica inoltre che, nei limiti strettamente necessari all erogazione dei servizi richiesti, i Suoi dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi ubicati sia all interno dell Unione Europea, sia al di fuori della stessa. L eventuale trasferimento extra UE è normato da appositi contratti atti ad imporre al destinatario il rispetto delle adeguate garanzie previste dalla vigente normativa. 8. I diritti che lei può esercitare. La informiamo che gli articoli da 15 a 22 del Regolamento dell Unione Europea n. 2016/679 le attribuiscono specifici diritti (accesso, rettifica, cancellazione, limitazione, opposizione e portabilità) relativi al trattamento dei suoi dati, da esercitare nei confronti del Titolare del trattamento; è inoltre previsto il diritto di proporre reclamo all Autorità Garante per la Protezione dei Dati Personali (sito internet: nel caso in cui i suoi diritti o quelli della persona che tutela siano stati violati. Lei può esercitare i diritti sopra indicati formulando una richiesta scritta a ASD ACSI ATLETICA GALLURA, inviandola ai recapiti del Titolare, indicai al punto 1 della presente informativa, oppure contattando il Responsabile della protezione dei dati (RPD) ai recapiti indicati al punto 2 di questa informativa. 9. Trattamenti dati soggetti a consenso da parte degli interessati. Trattamento dei dati personali e di contatto, forniti al Titolare in occasione dell iscrizione al convegno in oggetto, per l invio di materiale di comunicazione istituzionale, sensibilizzazione e di raccolta fondi. I diritti sopra elencati sono esercitabili scrivendo al Titolare del trattamento, al Responsabile del trattamento. La/Il sottoscritto codice fiscale dichiara di avere preso visione della presente informativa.

5 Firma del Tesserato (o di chi esercita la potestà parentale). Liberatoria all utilizzo delle immagini realizzate durante il convegno La/Il sottoscritto nato a... provincia... il... residente in n... c.a.p... telefono... indirizzo mail... concede la liberatoria e autorizza gli organizzatori ASD Acsi Atletica Gallura, l Amministrazione Comunale di La Maddalena, senza alcun onere nei confronti di chicchessia, alla pubblicazione e/o esposizione, sotto qualsiasi forma e in particolare per manifestazioni espositive, pubblicizzazione della manifestazione, pubblicazione sul web, social, testate giornalistiche, proiezione pubblica, archiviazione e messa in onda televisiva, utilizzazione commerciale del convegno SPORT AUTISMO & DISABILITÀ INTELLETTIVA. Luogo e Data... Firma autografa...