BAP Vita Twin Top Selection ed. 2019

Transcript

1 PROPOSTA-CERTIFICATO BancAssurance Popolari S.p.A. BAP Vita Twin Top Selection ed ASSICURAZIONE A VITA INTERA A PREMO UNICO CON PRESTAZIONI RIVALUTABILI IN PARTE ESPRESSA IN QUOTE MR6 PROPOSTA-CERTIFICATO N. Questo è il numero attribuito alla presente Proposta-Certificato cui entrambe le Parti Contraenti faranno riferimento. La numerazione definitiva di Polizza è quella che verrà attribuita da BancAssurance Popolari S.p.A. direttamente con la Lettera Contrattuale di Conferma. AGENZIA CONVENZIONE FILIALE AGENZIA COLLOCATORE CONTRAENTE (nel caso in cui il Contraente sia un Impresa inserire i dati del Legale Rappresentante (*)): Cognome e Nome Codice Fiscale Sesso Comune di nascita Data di nascita Età Residenza Indirizzo Provincia C.A.P. Comune Codice Paese Documento di riconoscimento nr: Data emissione Tipo Documento Ente Emittente Luogo emissione Professione Indirizzo Numero di Cellulare Nel caso in cui il Contraente sia un Impresa Ragione Sociale Partita IVA Sede (Via e N. civico) C.A.P. e Località Prov. Stato (*) Si allega un documento comprovante il potere di rappresentare legalmente l Impresa ASSICURATO: Cognome e Nome Età Codice Fiscale Luogo e Data di nascita Sesso Residenza Indirizzo Provincia C.A.P. Comune Codice Paese Documento di riconoscimento nr: Data emissione Tipo Documento Ente Emittente Luogo emissione Professione Avvertenza: in caso di mancata comunicazione del/i Beneficiario/i in forma nominativa l Impresa potrà incontrare, alla scadenza contrattuale o al decesso dell Assicurato, maggiori difficoltà nell identificazione e nella ricerca del/dei Beneficiario/i. La modifica o revoca del/dei Beneficiario/i deve essere comunicata all Impresa. BENEFICIARI E REFERENTE TERZO IN CASO DI MORTE DELL ASSICURATO Il Contraente designa il/i seguente/i Beneficiario/i n caso di decesso dell Assicurato: Nome e Cognome/Società CF/P.iva Luogo nascita Data Residenza Indirizzo CAP Comune Telelefono % designata Inviare comunicazioni* al beneficiario prima dell evento: Si No *(secondo quanto previsto dalla normativa in vigore) BENEFICIARI GENERICI IN CASO DI MORTE DELL ASSICURATO: Il Contraente richiede che, in caso di decesso, l Impresa faccia riferimento al seguente referente terzo al fine di facilitare la ricerca del/i beneficiario/i:) Nome e Cognome/Società CF/P.iva Luogo nascita Data Residenza Indirizzo CAP Comune Telelefono Luogo e data, Pag. 1 di 5

2 CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO PREMIO UNICO LORDO: (Importo minimo Euro ,00) PRESTAZIONE INIZIALE ASSICURATA: DATA DI DECORRENZA: COSTI Spesa fissa: Euro 0,00 Il caricamento percentuale verrà applicato sull importo del premio unico come di seguito specificato: PREMIO UNICO SPESA % da a ,99 Euro 1,20% da Euro 0,80% SUDDIVISIONE DEL CAPITALE INVESTITO I Il Contraente sceglie le percentuali di suddivisione del Capitale Investito: - la quota % destinabile alla Gestione Separata deve essere compresa tra il 10% ed l 80%;la quota % destinabile agli OICR deve essere compresa tra il 20% ed il 90%; - il Capitale investito in OICR può essere suddiviso tra un massimo di 30 OICR; l investimento minimo in ciascun OICR è pari ad Euro 2.500,00. DENOMINAZIONE GESTIONE INTERNA SEPARATA/OICR CODICE % INVESTIMENTO Pag. 2 di 5

3 ADESIONE ALL OPZIONE CEDOLA: Il Contraente dichiara di VOLER aderire all'opzione Cedola e che l'importo annuo della Rivalutazione venga accreditato sul conto corrente a Lui intestato: Codice IBAN Luogo e data Il Contraente non può aderire contemporaneamente alla presente Opzione ed all Opzione Decumulo. ADESIONE ALL OPZIONE DECUMULO Il Contraente dichiara di volersi avvalere dell Opzione Decumulo prevista dal Contratto, con le modalità di seguito indicate e chiede che l'importo delle prestazioni ricorrenti venga accreditato sul conto corrente a Lui intestato: Codice IBAN Prestazioni Ricorrenti (% Annua del Totale dei Premi Investiti) Frequenza di Corresponsione Durata Opzione 3% 5% annuale 10 anni La data di adesione all opzione si intenderà coincidente con la Data di Decorrenza. Il Contraente non può aderire contemporaneamente alla presente Opzione ed all Opzione Cedola. MODALITA DI PAGAMENTO Il Contraente, autorizza UBI Banca S.p.A. ad addebitare sul conto corrente, indicato in calce, l importo del premio unico relativo al presente contratto: CODICE IBAN FILIALE IMPORTO EURO Attenzione: è escluso il pagamento in contanti. Luogo e data DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E DELL ASSICURATO I SOTTOSCRITTI CONTRAENTE ED ASSICURATO (SE DIVERSO DAL CONTRAENTE): confermano che tutte le dichiarazioni contenute nella presente Proposta-Certificato anche se materialmente scritte da altri - sono complete ed esatte; dichiarano di essere a conoscenza che la presente Proposta-Certificato è parte integrante del set informativo; prendono atto, con la sottoscrizione della presente Proposta-Certificato ed il pagamento del premio unico, che il Contratto è concluso e che BancAssurance Popolari S.p.A. si impegna a riconoscere PIENA VALIDITÀ CONTRATTUALE alla stessa, fatto salvo errori di calcolo che comportino risultati difformi dall esatta applicazione della tariffa; prendono atto che il Contratto decorre dal quarto giorno lavorativo successivo alla data di sottoscrizione della Proposta-Certificato, a condizione che il premio sia stato pagato; dichiarano di aver preso conoscenza dell Art. CONFLITTO DI INTERESSI delle Condizioni di Assicurazione; prendono atto che il pagamento del premio unico viene effettuato mediante addebito automatico sul conto corrente del Contraente. Ai fini dell'attestazione dell'avvenuto pagamento del premio, fa fede la documentazione contabile del competente istituto di credito. L Assicurato, qualora diverso dal Contraente, acconsente alla sottoscrizione della presente Proposta-Certificato. DIRITTO DI RECESSO Il Contraente può recedere dal Contratto entro trenta giorni dalla data di Conclusione del Contratto. Il diritto di recesso libera il Contraente e l'impresa di Assicurazione da qualsiasi obbligazione futura derivante dal Contratto. L'Impresa, entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione relativa al recesso, rimborsa al Contraente: qualora la richiesta di recesso pervenga all'impresa antecedentemente alla Data di Decorrenza, il Premio unico al netto di 50 Euro a titolo di rimborso delle spese di emissione; qualora la richiesta di recesso pervenga all'impresa dal giorno della Data di Decorrenza, la somma dei due seguenti importi: Pag. 3 di 5

4 1. la parte del Premio unico destinato alla Gestione Separata; 2. la parte del Premio unico destinato al Fondo Interno Assicurativo, maggiorato o diminuito della differenza fra il Valore unitario delle Quote del quarto giorno lavorativo successivo al ricevimento, da parte dell'impresa, della comunicazione di Recesso ed il Valore unitario delle stesse alla Data di Decorrenza, moltiplicato per il numero delle Quote acquisite alla Data di Decorrenza; al netto di 50 Euro a titolo di rimborso delle spese di emissione. Il Contraente e l Assicurato dichiarano di AVER LETTO e ACCETTATO quanto riportato in merito alle DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E DELL ASSICURATO, ai TERMINI DI DECORRENZA ed al DIRITTO DI RECESSO sopra indicati. Luogo e data, L Assicurato (se diverso dal Contraente) DICHIARAZIONI DI BUONO STATO DI SALUTE DELL ASSICURATO Ai fini dell'efficacia del capitale aggiuntivo caso morte previsto nel contratto, l'assicurato dichiara: 1) di essere in buono stato di salute; 2) di non essere affetto da malattie o lesioni che necessitino di un trattamento medico, farmacologico, fisioterapico o psicoterapeutico continuativo nel tempo; 3) di non essere portatore di uno stato di Invalidità Permanente da malattia o infortunio di grado pari o superiore al 20%, riconosciuto da una compagnia di assicurazione o da INPS, INAIL o altro ente preposto; 4) di non ricevere una pensione di invalidità e non aver presentato domanda per ottenerla (ad eccezione delle invalidità riconosciute per patologie mentali/psichiatriche); 5) di non essere stato assente dal lavoro negli ultimi 12 mesi per più di 30 giorni lavorativi consecutivi, a causa di malattia o di infortunio; 6) di non doversi sottoporre ad interventi chirurgici che comportino una degenza attesa di oltre cinque giorni, nel corso dei prossimi 6 mesi. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Qualora l Assicurato non sia in grado di confermare la dichiarazione sopra riportata o fornisca una dichiarazione non veritiera, il contratto mantiene la sua effica ma la maggiorazione in caso di morte verrà calcolata secodo quanto specificatamente riportato nelle condizioni di assicurazione oconfermo onon CONFERMO Luogo e data, L Assicurato (o il Contraente se coincidente) DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE SOLO NEL CASO IN CUI IL CONTRAENTE SIA UNA PERSONA GIURIDICA Il Contraente si impegna a tenere tempestivamente aggiornata l'impresa di Assicurazione, nel corso della durata contrattuale, in merito ai rapporti partecipativi superiori al 25% che abbia in corso con altri Soggetti. Inoltre, nel caso in cui alla data di sottoscrizione della presente Proposta-Certificato il Contraente abbia già in essere rapporti di cui sopra, indica di seguito i dati riferiti a tali soggetti (riportare ragione sociale, sede legale e codice fiscale/partita iva)... Luogo e data Firma del Legale Rappresentante DICHIARAZIONI AI FINI DI APPROVAZIONI SPECIFICHE Il Contraente e l Assicurato dichiarano di aver preso esatta conoscenza delle Condizioni di Assicurazione e di approvare specificamente - ai sensi e per gli effetti degli articoli del Codice Civile: 1341: Condizioni Generali di Contratto e 1342: Contratto concluso mediante moduli e formulari - i seguenti articoli e norme: Art.1.1 Esclusioni della maggiorazione in caso di decesso dell Assicurato; Art.2 Conclusione del contratto, entrata in vigore dell Assicurazione e durata; Art.4 Diritto di recesso; Art.6 Modalità di rivalutazione del capitale investito nella Gestione Interna Separata BAP GESTIONE ; Art.9 Riscatto; Art.10 Pagamenti dell'impresa di Assicurazione; Art.12 Cessione, Pegno e Vincolo; Art.14 Disposizioni in materia di Scambio Automatico di Informazioni tra le autorità fiscali (FATCA e CRS). Luogo e data, L Assicurato (se diverso dal Contraente) Pag. 4 di 5

5 IL SOTTOSCRITTO CONTRAENTE dichiara di aver: ricevuto il set informativo composto da il KID (Documento contenente le informazioni chiave), il DIP aggiuntivo IBIP, le Condizioni di Assicurazione comprensive del Glossario, il Regolamento della Gestione Interna Separata, l elenco dei Fondi Esterni, le informazioni sul trattamento dei dati personali e la presente Proposta-Certificato che definiscono il Contratto; ricevuto il documento contenente - ai sensi dell art.56, comma 3, lett. a) del Regolamento IVASS n.40/2018 i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni su potenziali situazioni di conflitto d interessi e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (modello predisposto dall Intermediario); LETTO, COMPRESO e ACCETTATO le Condizioni di Assicurazione. Luogo e data, CONSENSO AL TRATTAMENTO DI PARTICOLARI CATEGORIE DI DATI Io/Noi sottoscritto/i, confermando di aver letto e compreso l'informativa sul trattamento dei dati personali, compresi quelli eventualmente rientranti nelle categorie particolari(*), contenuta nel set informativo ricevuto dal Contraente, do/ diamo il CONSENSO al trattamento dei mie/nostri dati, anche, da parte della Compagnia - ivi compresa la comunicazione ai soggetti terzi di cui alla nota n.(3) dell informativa, per i correlati trattamenti - esclusivamente per l'esecuzione di specifiche operazioni o per l'erogazione e la gestione di specifici prodotti/servizi richiesti dal/dalla sottoscritto/a, nonché per dar seguito alle attività di gestione e di liquidazione dei sinistri ovvero in caso di contenzioso, a fini di difesa in giudizio, consapevole che, in mancanza di tale consenso, la Compagnia non potrà eseguire quelle operazioni che richiedono tali trattamenti o comunicazioni. Sono/Siamo consapevole/i che solo sottoscrivendo il presente CONSENSO l'impresa potrà dar corso alla regolare esecuzione del Contratto di assicurazione nel caso sia necessario procedere al trattamento dei miei/nostri dati dati rientranti nelle categorie particolari di dati personali. Luogo e data, L Assicurato (se diverso dal Contraente) (*) A titolo esemplificativo e non esaustivo, nelle categorie particolari di dati personali rientrano: dati sulla salute, genetici, biometrici, che rivelino convinzioni religiose, politiche etc.. SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO Ai sensi della normativa in materia di antiriciclaggio dichiaro di aver identificato il Contraente e l Assicurato e di aver verificato a tale fine la correttezza dei dati ad essi relativi. Nome e cognome Firma Mod:MR6V1 Data ultimo aggiornamento: 01/02/2019 Pag. 5 di 5