Fideuram Vita Insieme Premium ASSICURAZIONE SULLA VITA NELLA FORMA VITA INTERA DI TIPO UNIT LINKED RB Spett.le Banca Fideuram S.p.A. P.le G. Dou

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1 MODULO DI PROPOSTA Data di deposito in Consob del Modulo di proposta: 3/4/213 Data di validità del Modulo di proposta: dal 15/4/213 Fideuram Vita Insieme Premium ASSICURAZIONE SULLA VITA NELLA FORMA VITA INTERA DI TIPO UNIT LINKED Prima della sottoscrizione della presente proposta vi è l obbligo di consegnare all Investitore-Contraente la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali. L Investitore-Contraente ha la possibilità di richiedere le Parti I II III del Prospetto d offerta e il Regolamento dei Fondi interni. Il modulo di proposta trasmesso per via telematica contiene le stesse informazioni del modulo cartaceo. Pagina 1 di 5

2 Fideuram Vita Insieme Premium ASSICURAZIONE SULLA VITA NELLA FORMA VITA INTERA DI TIPO UNIT LINKED RB Spett.le Banca Fideuram S.p.A. P.le G. Douhet ROMA Luogo giorno mese anno Il sottoscritto Investitore-Contraente le cui generalità sono riportate di seguito propone alla Fideuram Vita S.p.A. la presente assicurazione sulla vita alle condizioni riportate nel Prospetto d offerta depositato in Consob il 3/4/213 e nelle Condizioni Contrattuali Mod. RB2CN Ed. 4/213. Data CODICE FISCALE O PARTITA IVA COGNOME O DENOMINAZIONE INTESTAZIONE DEL CONTRATTO E GENERALITÀ DELL INVESTITORE-CONTRAENTE SCHEDA DI CENSIMENTO ANAGRAFICO (barrare la casella se allegata) NOME INDIRIZZO DI CONTRATTO (da compilare solo in caso si desideri che la corrispondenza relativa al presente contratto venga inviata al seguente indirizzo diverso da quello che l INVESTITORE-CONTRAENTE ha già fornito come residenza) INDIRIZZO LOCALITÀ NAZIONE (se estera) CAP PROVINCIA (da compilare nel caso si desideri che la corrispondenza venga in via ta all INVESTITORE-CONTRAENTE ma PRESSO il nominativo di seguito riportato restando esclusa la possibilità di domiciliazione della corrispondenza presso il private banker) NOMINATIVO O DENOMINAZIONE GENERALITÀ DELL ASSICURATO ASSICURATO (riportare solo la parola Investitore-Contraente nel campo Cognome se coincidente con l Investitore-Contraente ovvero compilare per intero se l Assicurato non coincide con l Investitore-Contraente) COGNOME NOME SESSO Data di nascita giorno mese anno COMUNE DI NASCITA CODICE FISCALE NAZIONE DI NASCITA (se estera) INDIRIZZO CAP PROVINCIA LOCALITÀ NAZIONE (se estera) PRESTAZIONI ASSICURATE In caso di morte dell Assicurato Fideuram Vita S.p.A. pagherà ai Beneficiari designati un capitale determinato con le modalità riportate all Art. 2 delle Condizioni contrattuali. U X PREMIO UNICO TIPOLOGIA DI CONTRATTO: PREMIO CONTRATTO A PREMIO UNICO PREMIO UNICO per un totale di.. Qualora il versamento avvenga attraverso girofondi l importo del premio potrà risultare maggiorato o diminuito nella misura massima del 1% (o del 2% in caso di contratti assicurativi). Mod. RB231/BF - Ed. 4/213 TIPOLOGIA INVESTIMENTO Il premio versato verrà investito nella Linea di investimento di seguito indicata: GS Linea Total Core (selezionare 1 o più FONDI INTERNI) MX Linea Mix 5 (selezionare al massimo 2 FONDI ESTERNI. Il 5% del premio deve essere investito nei FONDI INTERNI) FP Linea MultiSelection (selezionare al massimo 2 FONDI ESTERNI. Almeno il 4% del premio deve essere investito nella SELECTION FIDEURAM) Pagina 2 di 5

3 FONDI INTERNI Cod. Impresa Denominazione % del premio 1 % 2 % 3 % 4 % Totale Fondi interni: % FONDI ESTERNI In ogni FONDO ESTERNO non può essere destinato meno di e 5. Cod. Impresa Cod. ISIN Denominazione % del premio 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 1 % 11 % 12 % 13 % 14 % 15 % 16 % 17 % Pagina 3 di 5

4 Cod. Impresa Cod. ISIN Denominazione % del premio 18 % 19 % 2 % Totale Fondi esterni: % Totale complessivo: 1 % DESIGNAZIONE DEI BENEFICIARI CASO MORTE (barrare l opzione scelta) E gli eredi testamentari dell Assicurato o in F il coniuge dell Assicurato al verificarsi dell evento; S altri (di seguito indicati) mancanza gli eredi legittimi in parti uguali in difetto i figli dell Assicurato nati e nascituri in parti uguali Beneficiario n. 1 CODICE FISCALE O PARTITA IVA % DEL CAPITALE Beneficiario n. 2 CODICE FISCALE O PARTITA IVA % DEL CAPITALE Beneficiario n. 3 CODICE FISCALE O PARTITA IVA % DEL CAPITALE Le eventuali modifiche e/o revoche devono essere comunicate per iscritto all Impresa o disposte per testamento; a pena inefficacia della designazione la dichiarazione dell Investitore-Contraente deve inequivocabilmente fare specifica menzione della presente polizza ai fini dell attribuzione della revoca o della modifica del beneficio disposto a favore del terzo. ULTERIORI DATI CONTRATTUALI E ALLEGATI Classe di Bonus (CB) E MODALITÀ DI PAGAMENTO ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI L Investitore-Contraente allega alla presente proposta di assicurazione: assegni bancari emessi dall Investitore-Contraente all ordine Fideuram Vita S.p.A. - NON TRASFERIBILI; assegni bancari o circolari girati dall Investitore-Contraente all ordine Fideuram Vita S.p.A. - NON TRASFERIBILI. SPECIE DEL TITOLO (*) CODICE ABI CAB NUMERO COMPLETO DELL'ASSEGNO I M P O R T O E U R O (*) AB = Assegno bancario; AC = Assegno circolare A. TOTALE ASSEGNI Pagina 4 di 5

5 GIROFONDI DA LIQUIDAZIONE DI GESTIONI PATRIMONIALI/O.I.C.R. GESTITI DA SOCIETÀ CONTROLLATE DA BANCA FIDEURAM S.p.A. E DA POLIZZE IN SCADENZA DI FIDEURAM VITA S.p.A. L Investitore-Contraente in quanto Mandante/Investitore-Contraente avente titolo ad operare sui contratti richiamati nel presente riquadro richiede le liquidazioni con le modalità sotto descritte e dispone che il relativo controvalore sia utilizzato ai fini della presente sottoscrizione. TIPO CODICE CONTRATTO CODICE LIQUIDAZIONE DA LIQUIDARE COMPARTIMENTO (P = PARZIALE IMPORTO DA LIQUIDARE E U R O(**) T = TOTALE) (**) In caso di liquidazioni totali tale dato è necessariamente approssimativo e calcolato sul la base dell'ul- timo valore conosciuto della quota/azione. L importo effettivamente liquidato potrà risultare infe- riore all importo richiesto anche per effetto delle imposte da assolvere. B. TOTALE GIROFONDI ADDEBITI SUI C/C PRESSO BANCA FIDEURAM S.p.A. L Investitore-Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione. I M P O R T O I T I T COD. PAESE CIN IBAN CIN CODICE ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE Nella causale di bonifico a favore di Fideuram Vita S.p.A. specificare Versamento sul contratto numero ULTERIORI MEZZI DI PAGAMENTO N. (indicare nella casella il numero delle eventuali distinte supplementari allegate) (codice IBAN rilevabile dall Estratto di Conto Corrente) TOTALE A + B + C + D TOTALE EVENTUALI DISTINTE SUPPLEMENTARI TOTALE MEZZI DI PAGAMENTO C. TOTALE ADDEBITI DICHIARAZIONI E FIRME DELL INVESTITORE-CONTRAENTE E DELL ASSICURATO Il sottoscritto Investitore-Contraente: A) essendo stato avvertito della possibilità di ricevere la documentazione contrattuale su supporto duraturo cartaceo o non cartaceo sceglie la modalità: NON CARTACEA CARTACEA B) dichiara di aver ricevuto e letto e di accettare in ogni loro parte la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali Mod. RB2CN Ed. 4/213 di Fideuram Vita Insieme Premium 4+4. Dichiara inoltre di aver ricevuto la Parte I II e III del Prospetto d offerta ed il Regolamento dei Fondi interni documentazione disponibile anche sul sito internet dell Impresa unitamente al Regolamento degli OICR/Statuto delle SICAV; C) dichiara e dispone quanto segue: dichiara di avere il proprio domicilio in Italia; dichiara di essere a conoscenza che la data di conclusione del contratto coincide con l ultima tra le date di valuta indicate di seguito dei mezzi di pagamento utilizzati per la corresponsione del premio e che l Impresa dopo la conclusione del contratto emetterà una Nota di copertura ai sensi dell art del codice civile; Mezzo di pagamento Data di Valuta Assegno bancario o circolare Terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento del titolo presso Fideuram Vita S.p.A. Girofondo Giorno in cui la Società di Gestione del Fondo mette a disposizione di Fideuram Vita S.p.A. l importo liquidato ovvero giorno di valuta della liquidazione del contratto assicurativo Addebito su c/c presso Banca Fideuram S.p.A. Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. Bonifico da altri c/c Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. ovvero se successiva quella indicata nella disposizione di bonifico dichiara di essere a conoscenza della possibilità di revocare la proposta di assicurazione e di recedere dal contratto ai sensi degli artt. 176 e 177 del D.Lgs. n. 29 del 7 settembre 25 con le modalità e alle condizioni indicate nella documentazione contrattuale e che l Impresa in caso di recesso tratterà le spese di emissione del contratto pari a e 5; dispone che in caso di suo decesso la contraenza passi in capo all Assicurato; dichiara di essere a conoscenza che in qualunque momento può richiedere la documentazione contrattuale e le comunicazioni in vigenza di contratto in modalità cartacea senza costi aggiuntivi; D) dichiara inoltre di voler ricevere le comunicazioni in vigenza di contratto in modalità: CARTACEA TELEMATICA su apposita sezione del Fideuram On Line (opzione prevista solo per i correntisti di Banca Fideuram S.p.A. con servizio Fideuram On Line attivo). Resta salvo il diritto di poter modificare tale scelta in corso di contratto. E U R O BONIFICI DA ALTRE BANCHE L Investitore-Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione. I M P O R T O I T I T COD. PAESE CIN IBAN CIN CODICE ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE (codice IBAN rilevabile dall Estratto di Conto Corrente) D. TOTALE ADDEBITI E U R O FIRMA DELL ASSICURATO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ASSICURATO INCAPACE DI AGIRE (SE DIVERSO DALL INVESTITORE-CONTRAENTE AI SENSI DELL ART C.C.) Il sottoscritto Investitore-Contraente dichiara infine di approvare specificatamente ai sensi degli artt e 1342 del codice civile l art. 5 (La designazione dei Beneficiari) l art. 13 (Il riscatto) e l art. 2 (I pagamenti della Compagnia e la documentazione richiesta) delle Condizioni contrattuali regolanti la presente assicurazione sulla vita. SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER FIRMA DELL INVESTITORE-CONTRAENTE O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INCAPACE DI AGIRE FIRMA DELL INVESTITORE-CONTRAENTE O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INCAPACE DI AGIRE CODICE T.F.A. CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT Cognome e Nome T.F.A. Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA T.F.A. FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI. Pagina 5 di 5