MODULO DI VERSAMENTO AGGIUNTIVO/SWITCH

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1 N. modulo Spett.le MODULO DI VERSAMENTO AGGIUNTIVO/SWITCH Compagnia Ordine Versamento aggiuntivo Switch Polizza n. Prodotto Contraente (Allego fotocopia del documento d identità in corso di validità) Cognome e Nome o Legale Rappresentante Ragione Sociale (solo per persone giuridiche) Codice SAE Codice TAE Codice RAE Codice ATECO* * solo per clienti diversi da persone fisiche Assicurato Cognome e nome Copia per la Compagnia Assicurativa

2 Scelta d investimento Per i prodotti unit collegati direttamente a OICR, si precisa che la scelta del fondo di destinazione dell operazione di investimento comporta anche la scelta della relativa Combinazione/Gamma, come da Prospetto Informativo. Per il prodotto Multiramo, si precisa che il Contraente dovrà scegliere come ripartire l investimento tra OICR e Gestione Interna Separata, con le limitazioni previste da Fascicolo Informativo. Copia per la Compagnia Assicurativa

3 Premio aggiuntivo Il Sottoscritto titolare del conto autorizza FinecoBank S.p.A. nella qualità di Soggetto incaricato autorizzato dall Impresa di Assicurazione, ad addebitare il Versamento aggiuntivo pari a Euro (Tot. Premio in cifre) Sul proprio c/c FinecoBank S.p.A (IBAN) Dichiarazioni L investitore/contraente dichiara di essere consapevole che la valorizzazione delle operazioni oggetto del presente modulo avviene, sia per la modifica del profilo di investimento, switch, che per l investimento del premio aggiuntivo, secondo quanto previsto dalle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo/Prospetto Informativo consegnate al momento della sottoscrizione della proposta. Il sottoscritto Contraente dichiara di aver ricevuto il Fascicolo Informativo aggiornato, contenente il nuovo elenco degli OICR collegato al Contratto sulla base dell ultimo Piano di Selezione, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Versamento Aggiuntivo/Switch. Il Contraente dichiara altresì di aver preso visione sempre nella documentazione contrattuale di cui sopra delle indicazioni in ordine agli oneri eventualmente applicabili alle operazioni stesse. L Assicurato, qualora diverso dall Investitore-contraente, acconsente alla stipulazione del presente Modulo. Soggetto incaricato (Personal Financial Adviser) Dichiaro di aver proceduto personalmente alla identificazione dei sottoscrittori le cui generalità sono riportate fedelmente negli spazi appositi e che le firme sono state apposte in mia presenza e che il pagamento del Versamento aggiuntivo è stato effettuato con le modalità sopra indicate. Si dichiara inoltre di aver preso visione e di essere a conoscenza della normativa in vigore in materia di antiriciclaggio. Codice Promotore Promotore Firma Promotore Trattamento dei dati personali L interessato (Investitore-Contraente e Assicurato se persona diversa), preso atto dell informativa ai sensi dell art.13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) riportata nelle Condizioni di Assicurazione acconsento al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi quelli sensibili idonei a rilevare lo stato di salute, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati. Copia per la Compagnia Assicurativa

4 N. modulo Spett.le MODULO DI VERSAMENTO AGGIUNTIVO/SWITCH Compagnia Ordine Versamento aggiuntivo Switch Polizza n. Prodotto Contraente (Allego fotocopia del documento d identità in corso di validità) Cognome e Nome o Legale Rappresentante Ragione Sociale (solo per persone giuridiche) Codice SAE Codice TAE Codice RAE Codice ATECO* * solo per clienti diversi da persone fisiche Assicurato Cognome e nome Copia per la Banca

5 Scelta d investimento Per i prodotti unit collegati direttamente a OICR, si precisa che la scelta del fondo di destinazione dell operazione di investimento comporta anche la scelta della relativa Combinazione/Gamma, come da Prospetto Informativo. Per il prodotto Multiramo, si precisa che il Contraente dovrà scegliere come ripartire l investimento tra OICR e Gestione Interna Separata, con le limitazioni previste da Fascicolo Informativo. Copia per la Banca

6 Premio aggiuntivo Il Sottoscritto titolare del conto autorizza FinecoBank S.p.A. nella qualità di Soggetto incaricato autorizzato dall Impresa di Assicurazione, ad addebitare il Versamento aggiuntivo pari a Euro (Tot. Premio in cifre) Sul proprio c/c FinecoBank S.p.A (IBAN) Dichiarazioni L investitore/contraente dichiara di essere consapevole che la valorizzazione delle operazioni oggetto del presente modulo avviene, sia per la modifica del profilo di investimento, switch, che per l investimento del premio aggiuntivo, secondo quanto previsto dalle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo/Prospetto Informativo consegnate al momento della sottoscrizione della proposta. Il sottoscritto Contraente dichiara di aver ricevuto il Fascicolo Informativo aggiornato, contenente il nuovo elenco degli OICR collegato al Contratto sulla base dell ultimo Piano di Selezione, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Versamento Aggiuntivo/Switch. Il Contraente dichiara altresì di aver preso visione sempre nella documentazione contrattuale di cui sopra delle indicazioni in ordine agli oneri eventualmente applicabili alle operazioni stesse. L Assicurato, qualora diverso dall Investitore-contraente, acconsente alla stipulazione del presente Modulo. Soggetto incaricato (Personal Financial Adviser) Dichiaro di aver proceduto personalmente alla identificazione dei sottoscrittori le cui generalità sono riportate fedelmente negli spazi appositi e che le firme sono state apposte in mia presenza e che il pagamento del Versamento aggiuntivo è stato effettuato con le modalità sopra indicate. Si dichiara inoltre di aver preso visione e di essere a conoscenza della normativa in vigore in materia di antiriciclaggio. Codice Promotore Promotore Firma Promotore Trattamento dei dati personali L interessato (Investitore-Contraente e Assicurato se persona diversa), preso atto dell informativa ai sensi dell art.13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) riportata nelle Condizioni di Assicurazione acconsento al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi quelli sensibili idonei a rilevare lo stato di salute, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati. Copia per la Banca

7 N. modulo Spett.le MODULO DI VERSAMENTO AGGIUNTIVO/SWITCH Compagnia Ordine Versamento aggiuntivo Switch Polizza n. Prodotto Contraente (Allego fotocopia del documento d identità in corso di validità) Cognome e Nome o Legale Rappresentante Ragione Sociale (solo per persone giuridiche) Codice SAE Codice TAE Codice RAE Codice ATECO* * solo per clienti diversi da persone fisiche Assicurato Cognome e nome Copia per il Promotore

8 Scelta d investimento Per i prodotti unit collegati direttamente a OICR, si precisa che la scelta del fondo di destinazione dell operazione di investimento comporta anche la scelta della relativa Combinazione/Gamma, come da Prospetto Informativo. Per il prodotto Multiramo, si precisa che il Contraente dovrà scegliere come ripartire l investimento tra OICR e Gestione Interna Separata, con le limitazioni previste da Fascicolo Informativo. Copia per il Promotore

9 Premio aggiuntivo Il Sottoscritto titolare del conto autorizza FinecoBank S.p.A. nella qualità di Soggetto incaricato autorizzato dall Impresa di Assicurazione, ad addebitare il Versamento aggiuntivo pari a Euro (Tot. Premio in cifre) Sul proprio c/c FinecoBank S.p.A (IBAN) Dichiarazioni L investitore/contraente dichiara di essere consapevole che la valorizzazione delle operazioni oggetto del presente modulo avviene, sia per la modifica del profilo di investimento, switch, che per l investimento del premio aggiuntivo, secondo quanto previsto dalle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo/Prospetto Informativo consegnate al momento della sottoscrizione della proposta. Il sottoscritto Contraente dichiara di aver ricevuto il Fascicolo Informativo aggiornato, contenente il nuovo elenco degli OICR collegato al Contratto sulla base dell ultimo Piano di Selezione, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Versamento Aggiuntivo/Switch. Il Contraente dichiara altresì di aver preso visione sempre nella documentazione contrattuale di cui sopra delle indicazioni in ordine agli oneri eventualmente applicabili alle operazioni stesse. L Assicurato, qualora diverso dall Investitore-contraente, acconsente alla stipulazione del presente Modulo. Soggetto incaricato (Personal Financial Adviser) Dichiaro di aver proceduto personalmente alla identificazione dei sottoscrittori le cui generalità sono riportate fedelmente negli spazi appositi e che le firme sono state apposte in mia presenza e che il pagamento del Versamento aggiuntivo è stato effettuato con le modalità sopra indicate. Si dichiara inoltre di aver preso visione e di essere a conoscenza della normativa in vigore in materia di antiriciclaggio. Codice Promotore Promotore Firma Promotore Trattamento dei dati personali L interessato (Investitore-Contraente e Assicurato se persona diversa), preso atto dell informativa ai sensi dell art.13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) riportata nelle Condizioni di Assicurazione acconsento al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi quelli sensibili idonei a rilevare lo stato di salute, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati. Copia per il Promotore

10 N. modulo Spett.le MODULO DI VERSAMENTO AGGIUNTIVO/SWITCH Compagnia Ordine Versamento aggiuntivo Switch Polizza n. Prodotto Contraente (Allego fotocopia del documento d identità in corso di validità) Cognome e Nome o Legale Rappresentante Ragione Sociale (solo per persone giuridiche) Codice SAE Codice TAE Codice RAE Codice ATECO* * solo per clienti diversi da persone fisiche Assicurato Cognome e nome Copia per il Cliente

11 Scelta d investimento Per i prodotti unit collegati direttamente a OICR, si precisa che la scelta del fondo di destinazione dell operazione di investimento comporta anche la scelta della relativa Combinazione/Gamma, come da Prospetto Informativo. Per il prodotto Multiramo, si precisa che il Contraente dovrà scegliere come ripartire l investimento tra OICR e Gestione Interna Separata, con le limitazioni previste da Fascicolo Informativo. Copia per il Cliente

12 Premio aggiuntivo Il Sottoscritto titolare del conto autorizza FinecoBank S.p.A. nella qualità di Soggetto incaricato autorizzato dall Impresa di Assicurazione, ad addebitare il Versamento aggiuntivo pari a Euro (Tot. Premio in cifre) Sul proprio c/c FinecoBank S.p.A (IBAN) Dichiarazioni L investitore/contraente dichiara di essere consapevole che la valorizzazione delle operazioni oggetto del presente modulo avviene, sia per la modifica del profilo di investimento, switch, che per l investimento del premio aggiuntivo, secondo quanto previsto dalle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo/Prospetto Informativo consegnate al momento della sottoscrizione della proposta. Il sottoscritto Contraente dichiara di aver ricevuto il Fascicolo Informativo aggiornato, contenente il nuovo elenco degli OICR collegato al Contratto sulla base dell ultimo Piano di Selezione, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Versamento Aggiuntivo/Switch. Il Contraente dichiara altresì di aver preso visione sempre nella documentazione contrattuale di cui sopra delle indicazioni in ordine agli oneri eventualmente applicabili alle operazioni stesse. L Assicurato, qualora diverso dall Investitore-contraente, acconsente alla stipulazione del presente Modulo. Soggetto incaricato (Personal Financial Adviser) Dichiaro di aver proceduto personalmente alla identificazione dei sottoscrittori le cui generalità sono riportate fedelmente negli spazi appositi e che le firme sono state apposte in mia presenza e che il pagamento del Versamento aggiuntivo è stato effettuato con le modalità sopra indicate. Si dichiara inoltre di aver preso visione e di essere a conoscenza della normativa in vigore in materia di antiriciclaggio. Codice Promotore Promotore Firma Promotore Trattamento dei dati personali L interessato (Investitore-Contraente e Assicurato se persona diversa), preso atto dell informativa ai sensi dell art.13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) riportata nelle Condizioni di Assicurazione acconsento al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi quelli sensibili idonei a rilevare lo stato di salute, per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati. Copia per il Cliente