SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER MODIFICA DEL MESSAGGIO PUBBLICITARIO

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1 SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER MODIFICA DEL MESSAGGIO PUBBLICITARIO (Spazio riservato all Ufficio per etichetta protocollo) (Riservato all Ufficio) Scia n. Al Sindaco del Comune di Perugia U.O. Servizi alle Imprese Perugia Oggetto: segnalazione certificata di inizio dell attività di modifica del messaggio su impianto pubblicitario. Il/la richiedente Nome Cognome Nato/a Comune In data (giorno/mese/anno) Residente Codice Fiscale Legale rappresentante o titolare dell impresa/ente/associazione (1) (denominazione o ragione sociale) con sede in C.F./Partita Iva Indirizzo PEC in relazione al seguente impianto pubblicitario: insegna di esercizio, targa preinsegna cartello stradale altro (precisare) autorizzato dallo Sportello unico per le attività produttive del Comune di Perugia (2) con provvedimento n. del rilasciato con prot. n. del installato in via n.

2 SEGNALA Ai sensi e per gli effetti dell art.19 della Legge 07/08/1990 n. 241 e s.m.i. l inizio dell attività relativa alla modifica del messaggio pubblicitario dell impianto sopra descritto, precisando che il nuovo messaggio oggetto di quanto dichiarato sarà esposto contestualmente alla data di presentazione all ufficio protocollo comunale della presente Scia, e per lo scopo allega: - autodichiarazione ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/00, redatta sul modello predisposto, sottoscritta dal dichiarante e corredata da copia del documento di identità del dichiarante; - attestazione di versamento degli oneri previsti dall art. 23 del Codice della strada (D.Lgs. 285/92 e s.m.i.) e dall art. 405 del Regolamento al Codice della strada (D.P.R. 495/92 e s.m.i.), con gli importi stabiliti dalla Giunta comunale; - n. 3 copie dei seguenti documenti, sottoscritti dal dichiarante: a) bozzetto a colori del nuovo messaggio pubblicitario o, trattandosi di pubblicità a messaggio variabile, di tutti i nuovi messaggi previsti; b) documentazione fotografica di rilievo dello stato dei luoghi al momento della dichiarazione; - nota informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03, sottoscritta dal dichiarante., lì (timbro e firma del dichiarante) NOTE (1) Il richiedente deve essere intestatario dell autorizzazione relativa all impianto pubblicitario da modificare. (2) Indicare la data ed il numero dell autorizzazione relativa all impianto di cui si vuole modificare il messaggio. La presente S.C.I.A. non costituisce rinnovo dell originaria autorizzazione all installazione dell impianto pubblicitario interessato alla modifica che mantiene pertanto il suo termine di validità. Pagina 2 di 4

3 (Riservato all Ufficio) Pratica n. Nota informativa D.Lgs. 196/03 Relativa alla segnalazione certificata di inizio attività presentata dall'impresa/ente/associazione (denominazione o ragione sociale) con sede legale in: c.a.p. comune via/piazza/strada n. Il sottoscritto, legale rappresentante o titolare dell impresa/ente/associazione sopra citata, dichiara di essere stato informato, a norma del D.Lgs. 196/03, che: - i dati personali dallo stesso forniti al Comune di Perugia saranno conservati su supporto cartaceo ed informatico, saranno trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/03, esclusivamente per gli adempimenti connessi all istanza in oggetto, potranno essere comunicati, per lo svolgimento dell attività richiesta, a dipendenti del Comune di Perugia ed ad altri soggetti pubblici o privati coinvolti nel procedimento; - il conferimento dei dati personali è indispensabile per il procedimento richiesto; la mancata comunicazione impedirebbe lo svolgimento di tale attività. Di conseguenza il sottoscritto, consapevole dei diritti garantiti dal D.Lgs. 196/03, autorizza il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali, in conformità con quanto sopra esposto, escludendo espressamente i dati la cui diffusione sia potenzialmente dannosa per l impresa. luogo e data di sottoscrizione timbro e firma del dichiarante Pagina 3 di 4

4 Allegato alla segnalazione di inizio dell attività di modifica del messaggio pubblicitario presentata con protocollo: Al Sindaco del Comune di Perugia (Spazio riservato per etichetta protocollo) (Riservato all Ufficio) Procedimento n. U.O. Servizi alle Imprese Perugia Oggetto: autodichiarazione resa ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/00 e s.m.i. Il/la richiedente Nome Cognome Nato/a Comune In data (giorno/mese/anno) Residente Codice Fiscale Legale rappresentante o titolare dell impresa/ente/associazione (1) (denominazione o ragione sociale) con sede in C.F./Partita Iva in relazione alla segnalazione di inizio dell attività di modifica del messaggio pubblicitario dell impianto autorizzato dallo Sportello unico per le attività produttive del Comune di Perugia con provvedimento n. del (rilasciato con prot. n. del ), consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 445/00 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dell art. 47 e con le modalità di cui all art. 38 del medesimo D.P.R. DICHIARA a) che ogni altro elemento dell autorizzazione sopra citata, rilasciata per l installazione dell impianto pubblicitario, resta immutato; b) che la documentazione fotografica presentata in allegato alla dichiarazione di inizio attività corrisponde allo stato dei luoghi; c) che il messaggio presentato in allegato alla dichiarazione di inizio attività è conforme al Codice della strada (D.Lgs. 285/92 e s.m.i.) ed al relativo Regolamento di attuazione (D.P.R. 495/92 e s.m.i., con particolare riguardo all art. 49)., lì (timbro e firma del dichiarante) Attenzione importante: ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/00 e s.m.i. deve essere allegata fotocopia non autenticata del documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore. Pagina 4 di 4

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