RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE/MODIFICA DI MEZZI PUBBLICITARI

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1 Data/Prot. di presentazione Marca da bollo 14,62 [ ] Allo Sportello Unico per le Attività Produttive n. 4 copie... RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE/MODIFICA DI MEZZI PUBBLICITARI [ ] Mezzo pubblicitario permanente [ ] Insegna provvisoria PERIODO DAL AL IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome _ Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale P. IVA Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale In qualità di : [ ] Legale rappresentante della Società con sede legale nel Comune di Via P. IVA [ ] Titolare della ditta individuale con sede legale nel Comune di Via P. IVA [ ] altro CHIEDE L AUTORIZZAZIONE: per l installazione dei mezzi pubblicitari sottodescritti per la modifica dei seguenti mezzi autorizzati (Aut. n del )

2 COMUNICA il subingresso nell autorizzazione n del Intestata alla ditta Con sede legale in prov. Per i locali posti in Sesto Fiorentino, Via/Piazza n Per effetto di: compravendita affitto altro fusione comodato scissione conferimento d azienda per causa di morte scioglimento della società con conferimento INSEGNE: [ ] INSEGNE D'ESERCIZIO n. [ ] TARGHE PROFESSIONALI n. [ ] TENDE DA SOLE n. [ ] VETROFANIE n. [ ] n. ALTRI MEZZI: [ ] BACHECHE n. [ ] TOTEM n. [ ] TROMPE L OEIL n. [ ] n. [ ] ILLUMINATO [ ] NON ILLUMINATO L installazione avverrà nell immobile di seguito indicato: Immobile sito in Via _ n. [ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati - Foglio di mappa particella/e sub. Destinazione URBANISTICA (zona omogenea - specificare la sottozona)

3 Indicare: Zona: Altro: Immobile di proprietà di: Cognome Nome _ PRESENZA DI VINCOLI [ ] PARERE DELL'ENTE PROPRIETARIO DELLA STRADA Indicare l'ente: (1 ulteriore copia) [ ] IMMOBILE SOGGETTO A VINCOLO (PAESAGGISTICO, IDROGEOLOGICO, ECC.) Indicare il vincolo: (presentare relativa istanza) PROCEDIMENTO EDILIZIO L installazione/la modifica del/i mezzo/i pubblicitario/i : Comporta una procedura edilizia (indicare se dia o p.c.) (presentare relativa istanza) Non comporta l attivazione di una procedura edilizia DITTA INSTALLATRICE I mezzi oggetto della presente richiesta saranno realizzati ed installati dalla ditta: Cognome Nome _ In qualità di [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Titolare della ditta individuale [ ] altro CF P.IVA denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Abilitata a rilasciare attestazione di conformità dell'impianto alla normativa vigente**. A TAL FINE DICHIARA Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti - di essere a conoscenza delle norme che disciplinano l installazione di mezzi pubblicitari, ivi comprese le disposizioni contenute nel Regolamento Comunale in materia;

4 - di sollevare il Comune da responsabilità nei confronti dei terzi; - che sui manufatti verrà effettuata una manutenzione periodica; - che lo stato dei luoghi corrisponde a quanto legittimamente autorizzato; - che i manufatti di cui alla richiesta di installazione dei mezzi pubblicitari sono stati calcolati, realizzati e saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità e la conformità a quanto previsto dallo stesso D.P.R. 495/92; ALLEGA ALLA PRESENTE (tutta la documentazione è obbligatoria salve le diverse disposizioni dei regolamenti comunali) [ ] Attestazione di versamento dei diritti di segreteria [ ] Fotocopia dei documenti di identità dei sottoscrittori [ ] PLANIMETRIA in scala 1:2000 con indicata l'esatta ubicazione dell'immobile oggetto dell'intervento [ ] Dichiarazione di conformità della ditta installatrice/ del tecnico incaricato; [ ] DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA (formato minimo 10x15 non Polaroid) relativa alla porzione dell'immobile interessata dall'installazione del mezzo pubblicitario e/o della tenda da sole [ ] BOZZETTO completo di RELAZIONE TECNICA indicante dimensioni, forma, colori, materiali e diciture del mezzo pubblicitario e/o della tenda da sole [ ] PROSPETTO E SEZIONE QUOTATE in scala 1:20 o 1:50 estesi alla porzione di fabbricato interessato dall'installazione del mezzo pubblicitario e/o della tenda da sole PER GLI IMPIANTI LUMINOSI O ILLUMINATI: [ ] DICHIARAZIONE di conformità (Allegato A) [ ] DICHIARAZIONE della ditta costruttrice dell impianto o del tecnico abilitato concernente la realizzazione dell impianto nel rispetto della Legge 46/90; [ ] DICHIARAZIONE della ditta costruttrice dell impianto o del tecnico abilitato concernente l abilitazione ai sensi dell art. 1 della Legge 46/90, punto A); [ ] lì (luogo e data) Il Progettista L interessato (firma obbligatoria) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita La ditta installatrice _ Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita

5 DESCRIZIONE DEI MEZZI PUBBLICITARI MEZZO PUBBLICITARIO N. 1 DIMENSIONI: FORMA: COLORI: MATERIALI: DICITURE: ANNOTAZIONI: MEZZO PUBBLICITARIO N. 2 DIMENSIONI: FORMA: COLORI: MATERIALI: DICITURE: ANNOTAZIONI:

6 MEZZO PUBBLICITARIO N. 3 DIMENSIONI: FORMA: COLORI: MATERIALI: DICITURE: ANNOTAZIONI: MEZZO PUBBLICITARIO N. 4 DIMENSIONI: FORMA: COLORI: MATERIALI: DICITURE: ANNOTAZIONI: _

7 ALLEGATO A Da compilare in caso di installazione di impianti luminosi o illuminati: DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ (a firma dell installatore) Il sottoscritto in qualità di: titolare dell impresa individuale legale rappresentante denominazione sociale p.iva DICHIARA - che gli impianti luminosi saranno installati a norma della legge 46/1990 e nel rispetto della normativa vigente in materia di inquinamento luminoso; - che la luminosità dell impianto non supera i limiti previsti all art. 5 punto 8 del Piano degli Impianti (art. 5 punto 8 La pubblicità luminosa posta fuori dei centri abitati non può essere realizzata con luce intermittente né con intensità luminosa superiore a 150 candele per metro quadro e comunque non deve provocare abbagliamento. Entro i centri abitati l intensità luminosa non deve superare 250 candele per metro quadro e comunque non deve provocare abbagliamento. Nella pubblicità luminosa installata fuori dei centri abitati, entro ml. 15,00 dalla carreggiata stradale, è vietato l uso del colore rosso o verde ad una distanza dagli impianti semaforici inferiore a ml. 300,00. La croce rossa luminosa è consentita esclusivamente per indicare posti di pronto soccorso, quella verde per indicare le farmacie. ); data firma e timbro