RINNOVO AUTORIZZAZIONE IMPIANTO PUBBLICITARIO

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1 RINNOVO AUTORIZZAZIONE IMPIANTO PUBBLICITARIO (Spazio riservato all Ufficio per etichetta protocollo) Al Sindaco del Comune di Perugia U.O. Servizi alle Imprese Piazza Morlacchi n Perugia Oggetto: dichiarazione di rinnovo autorizzazione impianto pubblicitario (art. 19, l. 241/90 e s.m.i.). Il/la sottoscritto/a Nome Cognome Nato/a Comune In data (giorno/mese/anno) Residente Comune Via N Codice Fiscale Legale rappresentante o titolare dell impresa/ente/associazione (1) Tel. (denominazione o ragione sociale) Fax con sede in Comune Via N C.F./Partita Iva Indirizzo PEC Tel. Fax COMUNICA la volontà di rinnovare fino al 1. l autorizzazione amministrativa n... del relativa agli impianti pubblicitari dettagliati nella tabella e nelle foto allegate e a tale scopo trasmette l attestazione di pagamento degli oneri previsti dall art. 23 del Codice della strada (D.Lgs. 285/92 e s.m.i.), dall art. 405 del Regolamento al Codice della strada (D.P.R. 495/92 e s.m.i.). A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/00 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 e con le modalità di sottoscrizione di cui all art. 38 del medesimo D.P.R., il sottoscritto DICHIARA che ogni elemento dell autorizzazione sopra citata resta immutato; che rimane invariato lo stato dei luoghi (assetto stradale, conformazione intersezioni, segnaletica, direzioni di marcia ecc..) in prossimità della collocazione dell impianto; 2 che la descrizione fotografica allegata corrisponde allo stato dei luoghi; 1 Tre anni decorrenti dalla data di ritiro dell autorizzazione. 2 Escluse insegne

2 in relazione alle dichiarazioni sopra fornite il sottoscritto ALLEGA 1) attestazione di versamento degli oneri previsti dall art. 53, comma 7, e dall art. 405 del Regolamento al Codice della strada (D.P.R. 495/92 e s.m.i.), e dei diritti di segreteria 3, con gli importi stabiliti dalla Giunta comunale; 4 2) tabella di dettaglio degli impianti pubblicitari da rinnovare, sottoscritta dal dichiarante; 3) foto degli impianti pubblicitari sottoscritta dal dichiarante; 4) nota informativa D.Lgs. 196/03; 5) fotocopia del documento di identità del dichiarante. In relazione a quanto sopra il sottoscritto si impegna inoltre ad aggiornare la targhetta metallica (o scritta indelebile) posta sull impianto a norma dell art. 55 del D.P.R. 495/92 e s.m.i. (Regolamento al Codice della strada) indicando: - l amministrazione rilasciante: Comune di Perugia; - il soggetto titolare dell autorizzazione: l impresa/ente/associazione che presenta questa dichiarazione; - il numero di autorizzazione e l anno di rilascio: quelli indicati in questa dichiarazione; - la data di scadenza: quella indicata in questa dichiarazione. In caso di mancato adempimento si applicano le sanzioni previste all art. 23 c. 12 del D.Lgs. n. 285/92. Nota informativa D.Lgs. 196/03 Il sottoscritto, legale rappresentante o titolare dell impresa/ente/associazione sopra citata, dichiara di essere stato informato, a norma del D.Lgs. 196/03, che: - i dati personali dallo stesso forniti al Comune di Perugia saranno conservati su supporto cartaceo ed informatico, saranno trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/03, esclusivamente per gli adempimenti connessi all istanza in oggetto, potranno essere comunicati, per lo svolgimento dell attività richiesta, a dipendenti del Comune di Perugia ed ad altri soggetti pubblici o privati coinvolti nel procedimento; - il conferimento dei dati personali è indispensabile per il procedimento richiesto; la mancata comunicazione impedirebbe lo svolgimento di tale attività. Di conseguenza il sottoscritto, consapevole dei diritti garantiti dal D.Lgs. 196/03, autorizza il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali, in conformità con quanto sopra esposto, escludendo espressamente i dati la cui diffusione sia potenzialmente dannosa per l impresa. (luogo e data di sottoscrizione) (timbro e firma del dichiarante) 3 Per gli importi vedi tabella allegata. 4 Vedi bollettino in facsimile allegato. Pagina 2 di 2

3 TABELLA ELENCO MEZZI PUBBLICITARI AUTORIZZATI NEL COMUNE DI PERUGIA AUTORIZZAZIONE N. DEL / / Mezzo pubblicitario, cartello, altro) (1 o 2) Ubicazione Via e numero civico Suolo pubblico (si o no) NOTA: Nella colonna Messaggio pubblicitario riportare integralmente il messaggio esposto sul mezzo pubblicitario. ( firma del dichiarante)

4 TABELLA IMPORTI PER RINNOVO AUTORIZZAZIONI NUMERO MEZZI RINNOVO PER TUTTI I MEZZI ART. 53 DPR 495/92 (CAP ) SUOLO PUBBLICO ART 405, COMMA 2 DPR 495/92 (CAP ) DIRITTI DI SEGRETERIA (CAP ) TOTALE SENZA SUOLO PUBBLICO TOTALE CON SUOLO PUBBLICO

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