Mod. RS0317/BF - Ed. 03/2017 Fideuram Vita Insieme ASSICURAZIONE SULLA VITA NELLA FORMA VITA INTERA DI TIPO UNIT LINKED Luogo GENERALITÀ DELL ASSICURA

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1 MODULO DI PROPOSTA Data di deposito in Consob del Modulo di proposta: 15/03/2017 Data di validità del Modulo di proposta: dal 31/03/2017 Fideuram Vita Insieme ASSICURAZIONE SULLA VITA NELLA FORMA VITA INTERA DI TIPO UNIT LINKED Prima della sottoscrizione della presente proposta vi è l obbligo di consegnare all Investitore-Contraente la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali. L Investitore-Contraente ha la possibilità di richiedere le Parti I II III del Prospetto d offerta e il Regolamento dei Fondi interni. Il modulo di proposta trasmesso per via telematica contiene le stesse informazioni del modulo cartaceo. Pagina 1 di 5

2 Mod. RS0317/BF - Ed. 03/2017 Fideuram Vita Insieme ASSICURAZIONE SULLA VITA NELLA FORMA VITA INTERA DI TIPO UNIT LINKED Luogo GENERALITÀ DELL ASSICURATO ASSICURATO (riportare solo la parola Investitore-Contraente nel campo Cognome se coincidente con l Investitore-Contraente ovvero compilare per intero se l Assicurato non coincide con l Investitore-Contraente) PRESTAZIONI ASSICURATE In caso di morte dell Assicurato Fideuram Vita S.p.A. pagherà ai Beneficiari designati un capitale determinato con le modalità riportate all Art. 1 delle Condizioni contrattuali. Pagina 2 di 5 RS CONDIZIONI FACILITATE Spett.le Fideuram S.p.A. P.le G. Douhet ROMA Il sottoscritto Investitore-Contraente le cui generalità sono riportate di seguito propone alla Fideuram Vita S.p.A. la presente assicurazione sulla vita alle condizioni riportate nel Prospetto d offerta depositato in Consob il 15/03/2017 e nelle Condizioni contrattuali Mod. RSCN14-930/933 - Ed. 03/2017. INTESTAZIONE DEL CONTRATTO E GENERALITÀ DELL INVESTITORE-CONTRAENTE CODICE FISCALE O PARTITA IVA COG O DENOMINAZIONE DI CONTRATTO (da compilare solo in caso si desideri che la corrispondenza relativa al presente contratto venga inviata al seguente indirizzo diverso da quello che l INVESTITORE-CONTRAENTE ha già fornito come residenza) NAZIONE (se estera) COG SESSO CODICE FISCALE TIPOLOGIA DI CONTRATTO: U PREMIO UNICO (barrare la casella che interessa) P PREMIO PERIODICO CODICE AZIENDA QUALIFICA INVESTITORE-CONTRAENTE ALLEGATO (*) (*) È obbligatorio allegare la dichiarazione di possesso dei requisiti per la sottoscrizione del contratto a condizioni facilitate. PREMIO UNICO per un totale di PREMIO CONTRATTO A PREMIO UNICO (comprensivo dei costi) CONTRATTO A PREMIO PERIODICO (è obbligatorio compilare la successiva sezione Autorizzazione permanente di addebito in conto ) PIANO PROGRAMMATO DEI VERSAMENTI Tipo rateazione (barrare l opzione scelta) Annuale A Semestrale S Trimestrale T Mensile M RATA PROGRAMMATA e (comprensiva dei costi) Numero programmato di annualità di premio Valore del Piano Programmato dei Versamenti e PREMIO PERIODICO VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE PREMIO PERIODICO per un totale di e (comprensivo dei costi) PREMIO UNICO AGGIUNTIVO (da compilare solo in presenza di un versamento aggiuntivo contestuale al premio periodico versato alla sottoscrizione) PREMIO UNICO AGGIUNTIVO per un totale di e (comprensivo dei costi) Qualora il premio versato alla sottoscrizione risultasse superiore alla RATA PROGRAMMATA indicare come PREMIO PERIODICO la RATA PROGRAMMATA e la parte eccedente come PREMIO UNICO AGGIUNTIVO versato alla sottoscrizione del contratto. Qualora il versamento avvenga attraverso girofondi l importo del premio potrà risultare maggiorato o diminuito nella misura massima del 10% (o del 20% in caso di contratti assicurativi). Data (da compilare nel caso si desideri che la corrispondenza venga in via ta all INVESTITORE-CONTRAENTE ma PRESSO il nominativo di seguito riportato restando esclusa la possibilità di domiciliazione della corrispondenza presso il private banker) NOMINATIVO O DENOMINAZIONE CODICE FISCALE COG RAPPRESENTANTE LEGALE DELL INVESTITORE-CONTRAENTE (compilare obbligatoriamente in caso di INVESTITORE-CONTRAENTE persona giuridica o incapace di agire)

3 TIPOLOGIA INVESTIMENTO Il premio versato e le disponibilità trasferite verranno investiti nelle Linee di investimento di seguito indicate. Per i contratti a premio periodico è consentito l investimento in una sola linea tra quelle non protette. Linee non protette LINEE DI INVESTIMENTO Compilare obbligatoriamente l ALLEGATO 1 - FONDI DI INVESTIMENTO E SERVIZI ACCESSORI MX Linea Mix con % fondi interni e (min 50% max 100%) FP Linea MultiSelection e Linee protette CT80 Linea My White Protection 80 e CS80 Linea My Blue Protection 80 e Totale DESIGNAZIONE DEI BENEFICIARI CASO MORTE (barrare l opzione scelta) e E gli eredi testamentari dell Assicurato o in mancanza gli eredi legittimi in parti uguali F il coniuge dell Assicurato al verificarsi dell evento; in difetto i figli dell Assicurato nati e nascituri in parti uguali S altri indicare il numero dei Beneficiari (massimo 7) Beneficiario n. 1 % DEL ITALE COG O DENOMINAZIONE Beneficiario n. 2 % DEL ITALE COG O DENOMINAZIONE Beneficiario n. 3 % DEL ITALE COG O DENOMINAZIONE Beneficiario n. 4 % DEL ITALE COG O DENOMINAZIONE Pagina 3 di 5

4 Beneficiario n. 5 % DEL ITALE COG O DENOMINAZIONE Beneficiario n. 6 % DEL ITALE COG O DENOMINAZIONE Le eventuali modifiche e/o revoche devono essere comunicate per iscritto all Impresa o disposte per testamento; a pena inefficacia della designazione la dichiarazione dell Investitore- Contraente deve inequivocabilmente fare specifica menzione della presente polizza ai fini dell attribuzione della revoca o della modifica del beneficio disposto a favore del terzo. (*) Indicare il tipo di relazione intercorrente tra il Beneficiario e l'investitore-contraente: 1 = familiare/parentale 2 = professionale 3 = sovvenzione (beneficiario ONLUS/ONG istituto religioso etc.) 4 = altro. Classe di Patrimonio Potenziale (CPP) I T 0 ULTERIORI DATI CONTRATTUALI E ALLEGATI AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO SEZIONE OBBLIGATORIA PER I CONTRATTI SOTTOSCRITTI NELLA FORMA A PREMIO PERIODICO. IMPORTO EURO Qualora il c/c non sia intrattenuto presso Fideuram S.p.A. compilare anche il modulo RID. L addebito delle rate è subordinato alla sussistenza dei fondi e comprenderà le eventuali spese e/o commissioni bancarie. L addebito avverrà il 10 del mese di ricorrenza della rata. La valuta riconosciuta è del giorno coincidente con l addebito della rata ovvero se non lavorativo il primo giorno lavorativo successivo. MODALITÀ DI PAGAMENTO ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI L Investitore-Contraente allega alla presente proposta di assicurazione: assegni bancari emessi dall Investitore-Contraente all ordine Fideuram Vita S.p.A. - NON TRASFERIBILI; assegni bancari o circolari girati dall Investitore-Contraente all ordine Fideuram Vita S.p.A. - NON TRASFERIBILI. SPECIE DEL TITOLO (*) CODICE ABI Beneficiario n. 7 % DEL ITALE COG O DENOMINAZIONE CAB TRASFORMAZIONE DI POLIZZA PRODOTTO DELLA FAMIGLIA FIDEURAM VITA INSIEME Codice Contratto di trasformazione Numero Scheda di trasformazione Disponibilità trasferita N.B. Allegare obbligatoriamente al modulo di proposta la Scheda informativa sull operazione di trasformazione debitamente sottoscritte dall Investitore-Contraente. L'importo effettivamente trasferito potrà risultare maggiorato o diminuito nella misura massima del 20%. ALTRI PRODOTTI UNIT LINKED I codici dei contratti da trasformare sono indicati nella sezione Modalità di pagamento e si riferiscono alle allegate Schede informative sull operazione di trasformazione debitamente sottoscritte dall Investitore-Contraente. NUMERO COMPLETO DELL'ASSEGNO I M P O R T O E U R O (*) AB = Assegno bancario; AC = Assegno circolare A. TOTALE ASSEGNI GIROFONDI DA LIQUIDAZIONE DI GESTIONI PATRIMONIALI/O.I.C.R. GESTITI DA SOCIETÀ CONTROLLATE DA FIDEURAM S.p.A. E DA POLIZZE DI FIDEURAM VITA S.p.A. L Investitore-Contraente in quanto Mandante/Investitore-Contraente avente titolo ad operare sui contratti richiamati nel presente riquadro richiede le liquidazioni con le modalità sotto descritte e dispone che il relativo controvalore sia utilizzato ai fini della presente sottoscrizione. TIPO CODICE CONTRATTO CODICE LIQUIDAZIONE DA LIQUIDARE COMPARTIMENTO (P = PARZIALE IMPORTO DA LIQUIDARE E U R O(**) T = TOTALE) (**) In caso di liquidazioni totali tale dato è necessariamente approssimativo e calcolato sul la base dell'ul- timo valore conosciuto della quota/azione. L importo effettivamente liquidato potrà risultare infe- riore all importo richiesto anche per effetto delle imposte da assolvere. B. TOTALE GIROFONDI Pagina 4 di 5

5 ADDEBITI SUI C/C PRESSO FIDEURAM S.p.A. L Investitore-Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione. I M P O R T O I T I T Nella causale di bonifico a favore di Fideuram Vita S.p.A. specificare Versamento sul contratto numero ULTERIORI MEZZI DI PAGAMENTO N. (indicare nella casella il numero delle eventuali distinte supplementari allegate) TOTALE A + B + C + D TOTALE EVENTUALI DISTINTE SUPPLEMENTARI TOTALE MEZZI DI PAGAMENTO C. TOTALE ADDEBITI E U R O BONIFICI DA ALTRE BANCHE L Investitore-Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione. I M P O R T O I T 0 I T 0 D. TOTALE BONIFICI E U R O Il sottoscritto Investitore-Contraente: A) essendo stato avvertito della possibilità di ricevere la documentazione contrattuale su supporto duraturo cartaceo o non cartaceo sceglie la modalità: NON CARTACEA (tramite consegna della documentazione contrattuale su file in formato PDF) CARTACEA B) x dichiara di aver ricevuto e letto e di accettare in ogni loro parte la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali Mod. RSCN14 930/933 - Ed. 03/2017 di Fideuram Vita Insieme. Dichiara inoltre di aver ricevuto la Parte I II e III del Prospetto d offerta e i Regolamenti dei Fondi interni documentazione disponibile anche sul sito internet dell Impresa unitamente al Regolamento degli OICR/Statuto delle SICAV; C) x dichiara e dispone quanto segue: dichiara di avere il proprio domicilio in Italia e di non avere la residenza negli Stati Uniti; dichiara di essere a conoscenza che la data di conclusione del contratto coincide con l ultima tra le date di valuta indicate di seguito dei mezzi di pagamento utilizzati per la corresponsione del premio e che l Impresa dopo la conclusione del contratto emetterà una Nota di copertura ai sensi dell art del codice civile; Mezzo di pagamento Assegno bancario o circolare Girofondo Addebito su c/c presso Fideuram S.p.A. Bonifico da altri c/c DICHIARAZIONI E FIRME DELL INVESTITORE-CONTRAENTE E DELL ASSICURATO dichiara di essere a conoscenza della possibilità di revocare la proposta di assicurazione e di recedere dal contratto ai sensi degli artt. 176 e 177 del D.Lgs. n. 209 del 7 settembre 2005 con le modalità e alle condizioni indicate nella documentazione contrattuale e che l Impresa in caso di recesso tratterà le spese di emissione del contratto pari a e 50; dispone che in caso di suo decesso la contraenza passi in capo all Assicurato; dichiara di essere a conoscenza che in qualunque momento può richiedere la documentazione contrattuale e le comunicazioni in vigenza di contratto in modalità cartacea senza costi aggiuntivi; D) dichiara inoltre di voler ricevere le comunicazioni in vigenza di contratto salvo il diritto di modificare tale scelta in corso di contratto in modalità: RENDICONTAZIONE ON LINE sull Area Riservata Clienti di Fideuram Vita. Tutte le comunicazioni in corso di contratto saranno disponibili nell Area Riservata Clienti del sito internet della Società Per i correntisti di Fideuram S.p.A. con servizio Fideuram On Line attivo tali comunicazioni saranno disponibili anche nell apposita sezione del Fideuram On Line CARTACEA FIRMA DELL ASSICURATO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ASSICURATO INACE DI AGIRE (SE DIVERSO DALL INVESTITORE-CONTRAENTE AI SENSI DELL ART C.C.) Il sottoscritto Investitore-Contraente dichiara infine di approvare specificatamente ai sensi degli artt e 1342 del codice civile l art. 4 (La designazione dei Beneficiari) l art. 12 (Il riscatto) e l art. 19 (I pagamenti della Compagnia e la documentazione richiesta) delle Condizioni contrattuali regolanti la presente assicurazione sulla vita. Data di Valuta Terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento del titolo presso Fideuram Vita S.p.A. Giorno in cui la Società di Gestione del Fondo mette a disposizione di Fideuram Vita S.p.A. l importo liquidato ovvero giorno di valuta della liquidazione del contratto assicurativo Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. ovvero se successiva quella indicata nella disposizione di bonifico SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER FIRMA DELL INVESTITORE-CONTRAENTE O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INACE DI AGIRE FIRMA DELL INVESTITORE-CONTRAENTE O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INACE DI AGIRE CODICE T.F.A. CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT Cognome e Nome T.F.A. Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA T.F.A. FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL ALBO UNICO DEI CONSULENTI FINANZIARI. Pagina 5 di 5 Consegnato in triplice copia (una per Fideuram S.p.A. una per il Private Banker e una per il Cliente)

6 Fideuram Vita Insieme ALLEGATO 1 FONDI DI INVESTIMENTO E SERVIZI ACCESSORI Spett.le Fideuram S.p.A. P.le G. Douhet ROMA Luogo CODICE CONTRATTO NUMERO RS Data Mod. RSSF05/BF - Ed. 03/2017 CODICE FISCALE O PARTITA IVA COG O DENOMINAZIONE INTESTAZIONE DEL CONTRATTO E GENERALITÀ DELL INVESTITORE-CONTRAENTE L'Allegato 1 - Fondi di investimento e Servizi Accessori - deve essere allegato al modulo di proposta del contratto a cui si riferisce e di cui costituisce parte integrante. La selezione dei Fondi di investimento deve essere compilata obbligatoriamente per ogni Linea di investimento selezionata nel modulo di proposta. SELEZIONE FONDI INVESTIMENTO Al contratto possono essere associati al massimo complessivamente 20 FONDI ESTERNI per ogni linea di investimento. LINEA MIX Per la Linea Mix la percentuale dei Fondi Interni deve essere pari a quella selezionata nel modulo di proposta. FONDI INTERNI Cod. Impresa Denominazione % investimento del premio A % B % C % D % E % F % FONDI ESTERNI Totale Fondi interni: % Cod. Impresa Cod. ISIN Denominazione % investimento del premio 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 10 % 11 % 12 % Pagina 1 di 4

7 Cod. Impresa Cod. ISIN Denominazione % investimento del premio 13 % 14 % 15 % 16 % 17 % 18 % 19 % 20 % LINEA MULTISELECTION Totale Fondi esterni: % Totale complessivo: % Per la Linea MultiSelection almeno il 40% dei premi deve essere investito nei FONDI ESTERNI appartenenti alla Selection Fideuram. FONDI ESTERNI Cod. Impresa Cod. ISIN Denominazione % investimento del premio 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 10 % 11 % 12 % 13 % 14 % 15 % 16 % 17 % 18 % 19 % 20 % Pagina 2 di 4 Totale complessivo: %

8 LINEA MY WHITE PROTECTION 80 Per la Linea My White Protection 80 almeno il 40% dei premi deve essere investito nei FONDI ESTERNI appartenenti alla Selection Fideuram. FONDI ESTERNI Cod. Impresa Cod. ISIN Denominazione % investimento del premio 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 10 % 11 % 12 % 13 % 14 % 15 % 16 % 17 % 18 % 19 % 20 % Totale complessivo: % Per la Linea My Blue Protection 80 almeno il 40% dei premi deve essere investito nei FONDI ESTERNI appartenenti alla Selection Fideuram. 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 10 % 11 % Pagina 3 di 4 LINEA MY BLUE PROTECTION 80 FONDI ESTERNI Cod. Impresa Cod. ISIN Denominazione % investimento del premio

9 Cod. Impresa Cod. ISIN Denominazione % investimento del premio 12 % 13 % 14 % 15 % 16 % 17 % 18 % 19 % 20 % D RV FIRMA DELL ASSICURATO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ASSICURATO INACE DI AGIRE (SE DIVERSO DALL INVESTITORE-CONTRAENTE AI SENSI DELL ART C.C.) SERVIZI ACCESSORI Piano di Decumulo Finanziario (opzione attivabile solo su contratti a premio unico) Durata del Piano: X 10 anni Importo: % del premio versato alla sottoscrizione (min 1% - max 8%) Frequenza della rata: Annuale A Semestrale S Trimestrale T Accredito su: B T Conto corrente presso Fideuram S.p.A. T I Conto corrente presso altra Banca intestato all Investitore-Contraente I T 0 Riallocazione Guidata (opzione attivabile solo in caso di Rendicontazione On Line attiva) Portafoglio Consigliato Linea Mix Portafoglio Consigliato Linea MultiSelection Portafoglio Consigliato Linea My White Protection 80 Portafoglio Consigliato Linea My Blue Protection 80 FIRMA DELL INVESTITORE-CONTRAENTE E DELL ASSICURATO Totale complessivo: % BANCA In caso di investimento su più linee selezionare il portafoglio consigliato per ciascuna Linea di investimento su cui si vuole attivare il servizio L Investitore-Contraente chiede l attivazione dell opzione come riportato all Art. 18 delle Condizioni contrattuali. L operazione comporta l investimento dei premi e il ribilanciamento del contratto secondo l asset allocation del portafoglio prescelto. N.B. In caso di attivazione della Riallocazione Guidata è obbligatorio compilare la precedente sezione SELEZIONE FONDI INVESTIMENTO e richiedere nel modulo di proposta la RENDICONTAZIONE ON LINE al punto D) della sezione Dichiarazioni e firme dell Investitore-Contraente e dell Assicurato. FIRMA DELL INVESTITORE-CONTRAENTE O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INACE DI AGIRE SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER CODICE T.F.A. CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT Cognome e Nome T.F.A. Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA T.F.A. FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL ALBO UNICO DEI CONSULENTI FINANZIARI. Pagina 4 di 4 Consegnato in triplice copia (una per Fideuram S.p.A. una per il Private Banker e una per il Cliente)