POLIZZA/CONTRATTO VITA

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "POLIZZA/CONTRATTO VITA"

Marcello Novelli
6 anni fa
Visualizzazioni

1 RICHIESTA DI VARIAZIONE POLIZZA/CONTRATTO VITA Divisione UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Via Stalingrado, Bologna

2 RICHIESTA DI VARIAZIONE POLIZZA/CONTRATTO VITA Polizza/Contratto Ramo/Numero Agenzia Individuale Collettiva/o Agenzia Cod. Agenzia Cod. Subagenzia Cod. Produttore Assicurato (se previsto) Cognome e Nome Cod. Fiscale Secondo Assicurato (se previsto) Cognome e Nome Cod. Fiscale Contraente Cognome e Nome/Ragione Sociale Cod. Fiscale/P.IVA Con riferimento al Contratto in oggetto il sottoscritto nella qualità di Contraente del Contratto stesso, chiede di dar corso alla variazione contrattuale contrassegnata con una X nella corrispondente casella e allega i documenti previsti, per le differenti tipologie di variazione, indicati a pag. 4. Rettifica dati Generalità del Contraente Cognome e Nome Data di nascita Cod. Fiscale Indirizzo di residenza C.A.P. Località Provincia Generalità del Legale Rappresentante Cognome e Nome Data di nascita Cod. Fiscale Indirizzo di residenza C.A.P. Località Provincia Generalità del Beneficiario Cognome e Nome Data di nascita Cod. Fiscale Indirizzo di residenza C.A.P. Località Provincia Variazione Domicilio e/o Residenza Contraente Legale Rappresentante Assicurato Nuovo Domicilio Via/fraz. C.A.P. Località Prov. Nuova Residenza Via/fraz. C.A.P. Località Prov. Pagina 1 di 4

3 Variazione Beneficiario - Con effetto immediato i Beneficiari del presente contratto sono: Per il caso di vita dell Assicurato / Alla scadenza contrattuale (solo per tariffe di capitalizzazione): Per il caso di morte dell Assicurato: Per il caso di vita del Secondo Assicurato (se la tariffa lo prevede): Per il caso di morte del Secondo Assicurato (se la tariffa lo prevede): Sostituzione del Legale Rappresentante Cognome e Nome Codice Fiscale Data di nascita Sesso Luogo di nascita Professione Tipo Cliente Domicilio Indirizzo Località C.A.P. Prov. Residenza (se diversa dal Domicilio) Indirizzo Località C.A.P. Prov. Variazione frazionamento del premio annuo Decorrenza (gg/mm/aaaa) (prossima ricorrenza annua) Frazionamento Variazione importo e/o frequenza del premio (per tariffe a premi periodici o unici ricorrenti) Decorrenza (gg/mm/aaaa) Importo (euro) Frequenza Variabilità del premio (se previsto dalle Condizioni Contrattuali) Alla ricorrenza annua del (gg/mm/aaaa) Il premio viene stabilizzato La rivalutazione del premio viene ripristinata Con rifiuto della rivalutazione del premio Con limitazione della rivalutazione del premio nella misura massima del % per n. annualità fino alla scadenza contrattuale Pagina 2 di 4

4 Trasferimento (SWITCH) delle quote indicate nella tabella A ad altri fondi con investimento del relativo controvalore totale al netto di eventuali costi con le percentuali indicate nella tabella B (per contratti UNIT LINKED): TABELLA A Descrizione Fondo Numero Quote da trasferire ai Fondi di cui alla Tabella B TABELLA B Descrizione Fondo * Percentuali da Acquistare (da indicare senza decimali) TOTALE % * N.B.: La somma delle percentuali da acquistare (Tabella B) deve essere pari a 100. Nel caso in cui il risultato non sia pari a 100, la richiesta verrà considerata come priva della documentazione necessaria e non potrà essere accettata. Modifiche varie Firme Firma del Contraente (*)/ suo Legale Rappresentante Firma dell Assicurato (se diverso dal Contraente) (*) Firma del Secondo Assicurato (*) Dichiarazione per i contratti gravati da pegno o vincolo o beneficio accettato Il Creditore/Vincolatario/Beneficiario irrevocabile con la firma sotto apposta dichiara il suo consenso all operazione richiesta dal Contraente (in caso di SWITCH per contratti Unit Linked) di aver preso visione dell operazione richiesta dal Contraente (in tutti gli altri casi di variazione) Firma del Creditore/Vincolatario/Beneficiario irrevocabile (*) Se l Assicurato o il Contraente o ambedue sono minorenni o incapaci, il consenso e l autorizzazione devono essere dati dai loro legali rappresentanti (esercenti la potestà o tutore) mediante la propria sottoscrizione con la precisazione della propria qualità (padre,madre,tutore). Luogo e Data Firma dell Agente Pagina 3 di 4

5 DOCUMENTAZIONE NECESSARIA IN CASO DI VARIAZIONE RETTIFICA ANAGRAFICA / SOSTITUZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE: Richiesta di variazione Fotocopia di un documento in corso di validità del Contraente e/o del Legale Rappresentante nel caso di persona giuridica Fotocopia del codice fiscale del Contraente e/o del Legale Rappresentante nel caso di persona giuridica Documentazione necessaria alla verifica dell effettivo potere di rappresentanza nel caso in cui il Contraente sia persona giuridica (es. visura camerale, verbale di assemblea con attestazione dei poteri o altro equivalente) Documentazione necessaria all identificazione della struttura di proprietà e controllo del Contraente, quando sia persona giuridica, per individuare e verificare l identità del titolare effettivo (es. visura camerale con indicazione dei soci, verbale di assemblea con elenco dei soci o altro equivalente) Decreto del Giudice Tutelare in presenza di minori o incapaci o amministratore di sostegno In presenza di precedente Vincolo, Pegno, Beneficio accettato: dichiarazione sottoscritta dall avente diritto (vincolatario, creditore pignoratizio, beneficiario irrevocabile) per presa visione In ogni altro caso di variazione, oltre alla RICHIESTA DI VARIAZIONE debitamente sottoscritta, dovrà essere presentata la seguente documentazione, se ricorre la circostanza: Documentazione necessaria alla verifica dell effettivo potere di rappresentanza nel caso in cui il Contraente sia persona giuridica (es. visura camerale, verbale di assemblea con attestazione dei poteri o altro equivalente) Documentazione necessaria all identificazione della struttura di proprietà e controllo del Contraente, quando sia persona giuridica, per individuare e verificare l identità del titolare effettivo (es. visura camerale con indicazione dei soci, verbale di assemblea con elenco dei soci o altro equivalente) Decreto del Giudice Tutelare in presenza di minori o incapaci o amministratori di sostegno In presenza di precedente Vincolo, Pegno, Beneficio accettato: dichiarazione sottoscritta dall avente diritto (vincolatario, creditore pignoratizio, beneficiario irrevocabile) per presa visione Inoltre, in caso di SWITCH per contratti Unit Linked: Fotocopia di un documento in corso di validità del Contraente e/o del Legale Rappresentante nel caso di persona giuridica Inoltre, in caso di VARIAZIONE BENEFICIARIO: Relazione dell Agenzia che specifichi i rapporti tra il Contraente o l Assicurato ed il/i nuovo/i Beneficiario/i In relazione alla tipologia di variazione intervenuta, sarà cura della Direzione richiedere eventuali ulteriori documenti Modello Edizione Pagina 4 di 4

6 UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Sede Legale: via Stalingrado, Bologna (Italia) - unipolsaiassicurazioni@pec.unipol.it - tel fax Capitale Sociale i.v. Euro ,62 - Registro delle Imprese di Bologna, C.F. e P.IVA R.E.A Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A., iscritta all Albo Imprese di Assicurazione e riassicurazione Sez. I al n e facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al n modello 1131 edizione

Documenti analoghi

MODULO DI VERSAMENTO AGGIUNTIVO/SWITCH

N. modulo Spett.le MODULO DI VERSAMENTO AGGIUNTIVO/SWITCH Compagnia Ordine Versamento aggiuntivo Switch Polizza n. Prodotto Contraente (Allego fotocopia del documento d identità in corso di validità) Cognome