MODELLO N. 4 FAC - SIMILE SCHEDE DI DICHIARAZIONE OFFERTA ECONOMICA (I PREMI PROPOSTI SI INTENDONO PER LA DURATA DELL APPALTO)

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1 MODELLO N. 4 FAC - SIMILE SCHEDE DI DICHIARAZIONE OFFERTA ECONOMICA (I PREMI PROPOSTI SI INTENDONO PER LA DURATA DELL APPALTO) AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE: Autostrada Pedemontana Lombarda S.p.A. OGGETTO: Procedura aperta, ai sensi dell art. 55 del D.Lgs. 163/2006, per l affidamento dei servizi di copertura assicurativa per i rischi CAR (Contractor All Risks), ALOP (Advanced Loss of Profit) e Polizza Decennale Postuma afferenti ai lavori di realizzazione della Tratta A8-A9, 1 Lotto Tangenziale di Como e 1 Lotto Tangenziale di Varese del Collegamento Autostradale Dalmine Como Varese Valico del Gaggiolo e opere ad esso connesse. SCHEDA OFFERTA ASSICURAZIONE CAR E ALOP SEZIONE A DANNI ALLE COSE Partite Somma assicurata imponibil e promille Opere ,16 Opere preesistenti Non operante Demolizione sgombero e Non operante promille 1

2 Totale Imponibile Sezione A riferito alla durata contrattuale dell Appalto (in cifre) Totale Imponibile Sez A SEZIONE B RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI Massimali Assicurati ,00= per sinistro e per durata promille Totale Imponibile Sezione B riferito alla durata contrattuale dell appalto (in cifre) Totale Sez B SEZIONE C ALOP Somma Assicurata 2

3 ,00 promille Totale Imponibile Sezione C riferito alla durata contrattuale dell appalto (in cifre) Totale Sez. C TOTALE OFFERTA PREMIO IMPONIBILE PER LA DURATA DELL APPALTO (Sezioni A, B e C) (in cifre) TOTALE OFFERTA PREMIO IMPONIBILE PER LA DURATA DELL APPALTO (Sezioni A, B e C ) 3

4 SCHEDA OFFERTA ASSICURAZIONE DECENNALE POSTUMA INDENNITARIA SEZIONE A DANNI ALLE COSE Partite Somma assicurata Opere ,16 Demolizione e sgombero ,00. Totale Imponibile Sezione A Totale Imponibile Sez A SEZIONE B RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI Massimali Assicurati 4

5 ,00= per sinistro e per durata Totale Sez. B Totale Imponibile Sezione B RIEPILOGO ASSICURAZIONE PREMIO IMPONIBILE OFFERTA IMPOSTE 21,25% PREMIO LORDO CAR E ALOP DURATA CONTRATTUALE (OVVERO TERMINE COPERTURA FINO AL ) Imposte lordo DECENNALE POSTUMA 5

6 Imposte Lordo TOTALE OFFERTA PREMIO LORDO COMPLESSIVO PER LA DURATA DELL'APPALTO (in cifre) TOTALE OFFERTA PREMIO LORDO COMPLESSIVO PER LA DURATA DELL APPALTO IMPORTO DEI SERVIZI A BASE D ASTA [punto II.2.1), lett. a) del Bando di Gara]: (imposte e spese comprese) PERCENTUALE DI RIBASSO: pari al % (in cifre) Percentuale di ribasso in lettere (..) Lì Firma (*) (*)= L'Offerta Economica dovrà essere sottoscritta, a pena di esclusione, dal legale rappresentante del concorrente o, comunque, da soggetto munito di idonei poteri. In caso di Raggruppamenti Temporanei di Concorrenti, Consorzi già costituiti o G.E.I.E., l'offerta Economica dovrà essere sottoscritta, a pena di esclusione, dal legale rappresentante (o soggetto munito di idonei poteri) della mandataria capogruppo ovvero dal legale rappresentante (o soggetto munito di idonei poteri) del Consorzio o del G.E.I.E. In caso di Raggruppamenti Temporanei di Concorrenti o Consorzi Ordinari non ancora costituiti, l'offerta Economica dovrà essere sottoscritta, a pena di esclusione, dai legali rappresentanti (o da soggetti muniti di idonei poteri) di ciascuno dei soggetti che parteciperanno al futuro Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti o Consorzio Ordinario. Nel caso di Coassicurazione, l'offerta Economica dovrà essere sottoscritta, a pena di esclusione dai legali rappresentanti (o soggetti muniti di idonei poteri) sia dell impresa delegataria sia delle imprese coassicuratrici. 6