SCHEDA DI OFFERTA TECNICA

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1 ALLEGATO E3 SCHEDA DI OFFERTA TECNICA Spett.le PROVINCIA DI LECCO P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. DISCIPLINARE DI GARA RIFERITO ALL APPALTO DEI SERVIZI DI COPERTURE ASSICURATIVE DELLA PROVINCIA DI LECCO - PERIODO DAL AL GARA 36/2017. Lotto n. 3: POLIZZA LIBRO MATRICOLA CIG C6F Importo premio annuo lordo a base d asta: ,00= Il sottoscritto nato il a in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. Tel. - Fax PEC: avendo dichiarato di presentare offerta: (selezionare solo l opzione scelta) Singolarmente; In Associazione Temporanea d Impresa; In Coassicurazione; con le seguenti Società Assicuratrici e con le quote percentuali rispettivamente indicate: Mandataria/Delegataria Denominazione Società Percentuale di Ritenzione (%) avendo conoscenza integrale di tutte le circostanze generali e speciali concernenti il rischio in oggetto; PRESENTA LA SEGUENTE OFFERTA TECNICA

2 CONDIZIONI DI GARANZIA (PT a) Il concorrente presenta offerta con le seguenti modalità: accettazione integrale delle condizioni del Capitolato Speciale d Appalto oppure accettazione parziale delle condizioni del Capitolato Speciale d Appalto, con l inserimento di n varianti come di seguito specificato (Le varianti devono essere esplicitate nel loro testo normativo integrale. Qualora lo spazio disponibile non fosse sufficiente, si dovranno compilare più fogli numerati progressivamente, ciascuno debitamente datato e sottoscritto): ELENCO DELLE VARIANTI DI CUI AL SUB PARAMETRO CONDIZIONI DI GARANZIA (PT a ) Il concorrente presenta offerta con i seguenti valori (compilare, dove consentito, i campi dell ultima colonna): Numero variante peggiorativa 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. Articolo capitolato che si intende annullato / variato / integrato / modificato / sostituito Variante proposta dal concorrente SOTTOLIMITI DI INDENNIZZO (PT b ) Il concorrente presenta offerta con i seguenti valori (compilare, dove consentito, i campi dell ultima colonna): Rif. GARANZIA PRESTATA (Sez. Art.) I- art. 1 Massimale unico per gli altri I- art. 1 lett. f9 automezzi Responsabilità per i danni materiali e diretti cagionati a terzi in caso di incendio, esplosione (compresa l esplosione del carburante non seguita da incendio) o scoppio del veicolo assicurato VALORE DI CAPITOLATO REQUISTO MINIMO NON RIDUCIBILE VALORE OFFERTO DAL CONCORRENTE , , , ,00.. II- lett. Ricorso Terzi da Incendio , ,00..

3 F) b) f) i) Rimborso delle spese sostenute per il trasporto con ambulanza del conducente e/o trasportati Spese sostenute dall assicurato e documentate, per la sostituzione dei cristalli delimitanti l abitacolo del veicolo, in conseguenza della rottura degli stessi Spese, sostenute dal contraente, di viaggio per sé e per i suoi famigliari eventualmente al seguito, per il rientro dal luogo del furto o rapina al domicilio del contraente 520,00 250, ,00 800, ,00 200,00.. Resta inteso che laddove non è stato inserito alcun importo si intende accettato il valore di capitolato, così come per quanto riguarda ulteriori sottolimiti di indennizzo previsti nel capitolato e non riportate nella presente Scheda di Offerta Tecnica, gli stessi si intendono espressamente accettate e non modificabili. FRANCHIGIE (PT c ) Il concorrente presenta offerta con i seguenti valori (compilare, dove consentito i campi dell ultima colonna): Fermo restando i requisiti minimi, il concorrente presenta offerta con i seguenti valori (compilare, dove consentito, i campi nell ultima colonna): Rif. (Sez. Art.) IV Art. 11 GARANZIA PRESTATA Eventi Speciali (Eventi Socio Politici e atmosferici) VALORE DI CAPITOLATO REQUISTO MINIMO NON SUPERABILE VALORE OFFERTO DAL CONCORRENTE 100,00 250,00.. Resta inteso che laddove non è stato inserito alcun importo si intende accettato il valore di capitolato, così come per quanto riguarda ulteriori franchigie previste nel capitolato e non riportate nella presente Scheda di Offerta Tecnica, le stesse si intendono espressamente accettate e non modificabili. luogo e data Timbro, firma e qualifica del sottoscrittore..., lì../../ In caso di partecipazione alla procedura di gara con altri soggetti, il documento deve essere sottoscritto da tutti i partecipanti raggruppati/riuniti/in coassicurazione. La dichiarazione, corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i, deve essere firmata dallo/dagli stesso/i.

4 ALLEGATO F3 MODELLO OFFERTA ECONOMICA Spett.le SUA LECCO P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.LECCO. DISCIPLINARE DI GARA RIFERITO ALL APPALTO DEI SERVIZI DI COPERTURE ASSICURATIVE DELLA PROVINCIA DI LECCO - PERIODO DAL AL GARA 36/2017. Lotto n. 3: POLIZZA LIBRO MATRICOLA CIG C6F Importo premio annuo lordo a base d asta: ,00= Il sottoscritto nato il a in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. Tel. - Fax PEC: Avendo dichiarato di presentare offerta: (selezionare solo l opzione scelta) Singolarmente; In Associazione Temporanea d Impresa; In Coassicurazione; con le seguenti Società Assicuratrici e con le quote percentuali rispettivamente indicate: Mandataria/Delegataria Denominazione Società Percentuale di ritenzione (%) avendo conoscenza integrale di tutte le circostanze generali e speciali concernenti il rischio in oggetto; consapevole che le offerte economiche sono soggette alle basi d asta non superabili di seguito riportate, pena l esclusione delle offerte stesse; DICHIARA

5 che il/i valore/i economico/i offerto/i, indicato/i, rispetta/no le disposizioni vigenti in materia di costo del lavoro; che i costi relativi alla sicurezza afferenti all esercizio dell attività svolta dall impresa sono pari a il...% rispetto all importo dei ricavi ; che la presente offerta è irrevocabile ed impegnativa sino al 180 (centottantesimo) giorno successivo al termine ultimo per la presentazione della stessa. PRENDE ATTO E DICHIARA CHE: i valori offerti dovranno essere espressi con un numero di cifre decimali dopo la virgola pari a 2 (due); nel caso in cui tali valori dovessero essere espressi con un numero di cifre decimali dopo la virgola superiore a 2 (due), saranno considerate esclusivamente le prime 2 (due) cifre decimali dopo la virgola, senza procedere ad alcun arrotondamento; non è ammessa offerta pari o superiore alla base d asta specificamente indicata nel Disciplinare di Gara e nella presente scheda di offerta; in caso di discordanza tra il valore del premio annuo lordo offerto e valido per l attribuzione del punteggio economico e il valore scaturente dall applicazione del moltiplicatore per il parametro di quotazione, prevarrà sempre il premio annuo lordo offerto dal concorrente. PRESENTA LA SEGUENTE OFFERTA ECONOMICA PREMIO ANNUO LORDO OFFERTO DAL CONCORRENTE (comprensivo di imposte e altre tasse) ( ) in cifre in lettere Il premio annuo lordo (comprensivo di imposte e altre tasse) offerto dal concorrente è così dettagliato: Premio annuo imponibile Imposte TOTALE Premio annuo lordo luogo e data Timbro, firma e qualifica del sottoscrittore..., lì../../ In caso di partecipazione alla procedura di gara con altri soggetti, il documento deve essere sottoscritto da tutti i partecipanti raggruppati/riuniti/in coassicurazione. La dichiarazione, corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i, deve essere firmata dallo/dagli stesso/i.