Spett.le FACOLTÁ DI AGRARIA Via Leonardo da Vinci, Grugliasco (TO)

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1 (ALLEGATO - A) N.B. Il presente modello deve essere compilato previa lettura della lettera di invito e del (eventuale) Capitolato Tecnico e deve essere sottoscritto, a pena di esclusione, dal legale rappresentante dell operatore economico. Nel caso di partecipazione sotto forma di Raggruppamento Temporaneo di concorrenti, deve essere, a pena di esclusione, prodotto da ciascun operatore economico che costituirà il Raggruppamento e sottoscritto dal relativo legale rappresentante. Il presente modello può essere anche sottoscritto da un procuratore del/i legale/i rappresentante/i e, in tal caso, deve essere allegata la relativa procura, pena l esclusione. Spett.le FACOLTÁ DI AGRARIA Via Leonardo da Vinci, Grugliasco (TO) OGGETTO: MODELLO DICHIARAZIONI RELATIVO ALL AVVISO DI GARA (PROCEDURA NEGOZIATA) COTTIMO FIDUCIARIO, AI SENSI DELL ART. 12 DEL REGOLAMENTO DI ATENEO PER GLI ACQUISTI IN ECONOMIA DI BENI E SERVIZI, PER L AFFIDAMENTO DI: (crocettare la/le voce/i che interessa/no) Lotto 1 fornitura di arredi di laboratorio ad uso della sede di Alba (CN) Facoltà di Agraria per un importo a base di gara pari a ,00 (euro centotrentamila), oltre i.v.a. di legge e oneri per la sicurezza pari a 1.300,00. Codice CIG: Lotto 2 fornitura attrezzature di laboratorio ad uso della sede di Alba (CN) Facoltà di Agraria per un importo a base di gara pari a ,00 (euro cinquantacinquemila), oltre i.v.a. di legge e di oneri per la sicurezza pari a.550,00. Codice CIG: AO. Il sottoscritto nato a il in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, institore, o altro) dell operatore economico con sede legale Codice attività: P.I.: DICHIARA Che l operatore economico partecipa alla gara (crociare la voce che interessa): 1

2 singolarmente come capogruppo/mandante (cancellare la voce che non interessa) del Raggruppamento Temporaneo di concorrenti costituito da (indicare ragione/denominazione sociale degli operatori economici raggruppati): 1. che l'operatore economico è regolarmente iscritto nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA di come segue: numero di iscrizione data di iscrizione denominazione codice fiscale forma giuridica attuale: con sede in prov. Via/C.so/Piazza n. CAP. costituita con atto in data totale quote in euro 1 : capitale sociale in euro 2 : deliberato: sottoscritto versato fondo consortile in euro 3 : durata della Società: oggetto dell attività : Solo per gli operatori economici individuali: Titolare dell operatore economico: cognome/nome nato a 1 Solo per le Società di persone. 2 Solo per le Società di capitali. 3 Solo per i Consorzi. 2

3 Solo per le Società di capitali: 4 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a 3) cognome/nome nato a 4) cognome/nome nato a (se occorre allegare elenchi supplementari, essi devono essere debitamente firmati a pena di esclusione dal rappresentante legale dell operatore economico). Solo per le società di persone 5 : 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a 4 Devono essere indicati tutti i nominativi dei rappresentanti legali e degli altri soggetti titolari della capacità di impegnare l operatore economico verso terzi. 5 Per le società in nome collettivo: devono essere indicati tutti i soci; per le società in accomandita semplice: devono essere indicati tutti i soci accomandatari. 3

4 3) cognome/nome nato a 4) cognome/nome nato a (se occorre allegare elenchi supplementari, essi devono essere debitamente firmati a pena di esclusione dal rappresentante legale dell operatore economico). Per tutti gli operatori economici 6 : Procuratori 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a 3) cognome/nome nato a Responsabili/Direttori Tecnici: 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a 3) cognome/nome nato a 4) cognome/nome nato a 6 Devono essere indicati eventuali Procuratori e tutti i responsabili/direttori tecnici. 4

5 5) cognome/nome nato a - che NULLA OSTA, ai fini dell articolo 10 L n. 575 e s.m.i. 2) che, nei confronti dell operatore economico, non sussistono le condizioni ostative previste dall art. 38 d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 3) quali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata siano stati adottati nei confronti dei soggetti di cui all art. 38 c.1, lett. c), d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i., cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di invio della presente lettera di invito, ove essi siano incorsi nelle cause ostative indicate nell articolo medesimo7: 4) che l operatore economico ha adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 5) che l operatore economico possiede la capacità tecnico-professionale ed economico-finanziaria, e a tal fine dichiara: - che le principali forniture/servizi svolte/i negli ultimi tre anni, nel settore oggetto di gara (specificare espressamente l oggetto della gara), per enti pubblici e privati, (ovvero solo per enti pubblici), sono: committente data importo Il servizio è stato regolarmente eseguito committente data importo Il servizio è stato regolarmente eseguito 7 La presente dichiarazione viene resa, per conoscenza, dal legale rappresentante (o procuratore) dell operatore economico, ai sensi dell art. 47, comma 2, d.p.r. n. 445/2000 e s.m.i., in riferimento a ciascun soggetto indicato nell art. 38, comma 1, lett. c), d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i., cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso ovvero direttamente dai soggetti medesimi, ai sensi dell art. 47, comma 1 del citato decreto. 5

6 committente data importo Il servizio è stato regolarmente eseguito 6) che l operatore economico è a conoscenza ed accetta, senza condizioni e riserve alcune, tutte le norme e disposizioni previste nella presente lettera di invito e nel Capitolato Tecnico allegato; 7) che l operatore economico, nella determinazione del prezzo offerto, ha tenuto conto di tutti gli oneri da sostenere per assicurare una regolar e puntuale esecuzione della fornitura, compresi i costi del lavoro; 8) che l operatore economico è informato che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito e per le finalità connesse al presente procedimento, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. n. 196/2003 e s.m.i.; 9) che l operatore economico si impegna a produrre, in caso di aggiudicazione, cauzione definitiva, ai sensi dell art. 113 d.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 10) che il referente deputato a curare i rapporti con l Università degli Studi di Torino nell esecuzione della fornitura in oggetto è ; 11) (crociare la voce che interessa): che l operatore economico intende subappaltare a terzi, alle condizioni e nei limiti previsti dall art. 118 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. le seguenti parti di fornitura: (crociare la voce che interessa): che l operatore economico non intende subappaltare a terzi la fornitura/servizio; 12. Dichiara che l operatore economico si è recato sul luogo ove deve eseguirsi la fornitura, ha preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa, che possano influire sia sull esecuzione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta; 13. Dichiara che l operatore economico si impegna a produrre, in caso di aggiudicazione, una polizza assicurativa che tenga indenne l Università da tutti i rischi di esecuzione da qualsiasi causa determinati, con massimale non inferiore a euro ,00, a copertura dei danni a cose, salvo quelli derivanti da azioni di terzi o cause di forza maggiore e che preveda anche una garanzia di responsabilità civile per danni cagionati a terzi nell esecuzione del contratto, sino alla data della verifica di conformità, per un massimale non inferiore a ,00. N.B. Nel caso in cui al presente modulo di domanda siano allegati ulteriori fogli, essi dovranno essere ugualmente datati e firmati a pena di esclusione. L operatore economico, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), sottoscrive le presenti dichiarazioni in data 6

7 (Timbro societario e Firma del legale rappresentante/i o procuratore/i) SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA DI DOCUMENTO DI IDENTITA, IN CORSO DI VALIDITA, DEL SOTTOSCRITTORE EX ART. 38 DPR 445/2000 Indicare di seguito il recapito presso cui si desidera ricevere comunicazioni relative alla procedura (in stampatello): Sede legale.. Sede operativa. Telefono. Fax.. e.mail. Indicare inoltre gli indirizzi, comprensivi di numeri telefonici e fax, degli Uffici di competenza del seguente Ente (in stampatello): - AGENZIA DELLE ENTRATE: Partita IVA: Sede di competenza: Telefono: Telefax: 7