Spett.le Università degli Studi di Torino U.O. Distribuzione Posta Via Verdi n TORINO

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1 (ALLEGATO - B) N.B. La compilazione del presente modello va effettuata previa lettura del bando di gara e delle Prescrizioni per la presentazione della domanda di partecipazione. In caso di Associazione Temporanea e o Consorzio di concorrenti, il presente modello dovrà essere integralmente redatto e sottoscritto, a pena di esclusione, da ciascun concorrente facente parte del raggruppamento o del consorzio. Il presente modello potrà essere anche sottoscritto da un procuratore del/i legale/i rappresentante/i e, in tal caso, dovrà essere trasmessa la relativa procura. Spett.le Università degli Studi di Torino U.O. Distribuzione Posta Via Verdi n TORINO OGGETTO: Modello Dichiarazioni relative alla procedura ristretta per l affidamento del servizio di brokeraggio assicurativo dell Università degli Studi di Torino- periodo (codice gara s/broker/ 02/2006) Il sottoscritto nato a il in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, institore, o altro) dell operatore economico_concorrente con sede legale Codice attività:. DICHIARA Che l operatore economico partecipa alla gara (crociare la voce che interessa): 1

2 singolarmente come capogruppo/mandante (cancellare la voce che non interessa) dell Associazione Temporanea o Consorzio di concorrenti costituito da (indicare ragione/denominazione sociale delle Imprese associate o consorziate): _ a) che l'operatore è regolarmente iscritto nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA di come segue 1 : numero di iscrizione data di iscrizione denominazione codice fiscale forma giuridica attuale: con sede in prov. Via/C.so/Piazza n. CAP. costituita con atto in data totale quote in euro 2 : capitale sociale in euro 3 : deliberato: sottoscritto versato fondo consortile in euro 4 : durata della Società: oggetto dell attività 5 : 1 Per le imprese straniere il riferimento è ai Registri professionali o commerciali dello stato di residenza di cui all art. 12 D.Lgs. 358/1992 e s.m.i 2 Solo per le Società di persone. 3 Solo per le Società di capitali. 4 Solo per i Consorzi. 5 Le attività dell Impresa devono essere necessariamente inerenti l oggetto della gara cui partecipa. 2

3 Solo per i concorrenti individuali: Titolare dell Impresa: cognome/nome nato a Solo per le Società di capitali: 6 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a 3) cognome/nome nato a 4) cognome/nome nato a 6 Devono essere indicati tutti i nominativi dei rappresentanti legali e altri titolari della capacità di impegnare l Impresa verso terzi. 3

4 (se occorre allegare elenchi supplementari, essi devono essere debitamente firmati a pena di esclusione dal rappresentante legale dell Impresa). Solo per le società di persone 7 : 1) cognome/nome nato a 2) cognome/nome nato a 3) cognome/nome nato a 4) cognome/nome nato a (se occorre allegare elenchi supplementari, essi devono essere debitamente firmati a pena di esclusione dal rappresentante legale dell Impresa). Per tutte le i concorrenti 8 : Responsabili/Direttori Tecnici: 1) cognome/nome nato a 7 Per le società in nome collettivo: devono essere indicati tutti i soci; per le società in accomandita semplice: devono essere indicati tutti i soci accomandatari. 8 Devono essere indicati tutti i responsabili/direttori tecnici. 4

5 2) cognome/nome nato a 3)cognome/nome nato a 4) cognome/nome nato a 5) cognome/nome nato a - che NULLA OSTA, ai fini dell art. 10 L. 31/5/1965 n. 575 e s.m.i.; b) che l operatore economico è regolarmente iscritto all Albo dei mediatori di assicurazione e riassicurazione di cui alla L.792/1984, dal..; c) che nei confronti dell operatore economico e nei confronti di tutti coloro che agiscono in nome e per conto del medesimo non sussistono le condizioni ostative previste dall art. 45, comma 1, Direttiva 2004/18/CE e dall art. 12 D.Lgs. 157/1995 e s.m.i. 9 9 Ai sensi dell art. 45, comma 1, Direttiva 2004/18/CE è escluso dalla partecipazione ad un appalto pubblico il candidato o l offerente condannato, con sentenza definitiva di cui l amministrazione aggiudicatrice è a conoscenza, per una o più delle ragioni elencate qui di seguito: a) partecipazione a un organizzazione criminale, quale definita all art. 2, paragrafo 1, dell azione comune 98/773/GAI del Consiglio; b) corruzione, quale definita rispettivamente all art. 3 dell atto del Consiglio del 26 maggio 1997 ed all art. 3, paragrafo 1, dell azione comune 98/742/GAI del Consiglio; c) frode, ai sensi dell art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità Europee; d) riciclaggio dei proventi di attività illecite, quale definito all articolo 1 della direttiva 91/308/CEE del Consiglio del 10 giugno 1991 relativa alla prevenzione dell uso del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività illecite; Le condizioni di cui all art. 12 D.Lgs. n. 157/1995 e s.m.i. sono le seguenti: - stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese in cui l Impresa è stabilita, di procedimento in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni e di stato di sospensione dell'attività commerciale; - pronuncia di una condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari; - errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; - mancato assolvimento degli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese in cui sono stabiliti; - mancato assolvimento degli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella del Paese in cui l Impresa è stabilita; - essersi resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi dell art. 12 del D.Lgs. 157/95 o degli articoli 13, 14, 15, 16 e 17 del medesimo. 5

6 d) che l operatore economico non si trova nei confronti di alcuna Impresa partecipante alla gara nelle situazioni di controllo di cui all art del Codice Civile, ovvero in ipotesi di collegamento sostanziale tali da ricondurre le offerte ad un unico centro decisionale; e) che l operatore economico (crociare la voce che interessa): ovvero è in regola con quanto disposto dall art. 17 della L. 12/3/1999 n. 68 sul diritto al lavoro dei disabili, nonché possiede il certificato di ottemperanza alle norme della citata legge, rilasciato dagli uffici competenti (nel caso in cui l Impresa occupi più di 35 dipendenti, oppure occupi da 15 a 35 dipendenti ed abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000); non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L. 12/3/1999 n. 68 (per le Imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000); f) che l operatore economico ha adempiuto, al proprio interno, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa, ai sensi della L. 07/11/2000 n.327 g) che l operatore: (crociare la voce che interessa): ovvero non si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001; si è avvalso di piani individuali di emersione e che il periodo di emersione si è concluso; h) che l operatore economico non è sottoposto alle sanzioni interdittive di cui agli art. 9 D.Lgs. n. 231/2001; i) che ha intermediato nell ultimo triennio , premi assicurativi per un importo non inferiore a ,00 10 e precisamente pari a., N.B. In caso di Associazione Temporanea o Consorzio di concorrenti il presente requisito deve essere posseduto dal raggruppamento complessivamente inteso. j) che gli Istituti Bancari (due o più) disposti ad attestare la capacità finanziaria dell Impresa sono: 10 Si veda il documento Prescrizioni per la presentazione della domanda di partecipazione, punto 2 lett. i). 6

7 N.B In caso di Associazione Temporanea o Consorzio di concorrenti il presente requisito dovrà essere posseduto da ciascuna impresa componente il raggruppamento k) che l operatore economico ha svolto, nell ultimo triennio ( ) a favore di Enti Pubblici, i seguenti servizi analoghi a quello oggetto di gara (servizi di brokeraggio assicurativi nel ramo danni) 11 svolti a favore di Enti e/o Istituti Pubblici, con indicazione del committente, della durata e dei premi intermediati, nonché dichiarazione di regolare esecuzione : committente (pubblico o privato) durata: importo premi intermediati: Il servizio è stato regolarmente eseguito committente (pubblico o privato) durata: importo premi intermediati: Il servizio è stato regolarmente eseguito committente (pubblico o privato) durata: importo premi intermediati: Il servizio è stato regolarmente eseguito committente (pubblico o privato) durata: 7

8 importo premi intermediati: Il servizio è stato regolarmente eseguito (se occorre allegare elenchi supplementari, essi devono essere debitamente firmati a pena di esclusione dal rappresentante legale dell Impresa). Ovvero (crociare la voce, se interessa): che l operatore economico non ha svolto tali servizi ma che tale requisito è posseduto dall impresa mandataria. N.B. In caso di Associazione, o Consorzio di concorrenti tale requisito dovrà essere posseduto dal raggruppamento complessivamente inteso. l) che l operatore economico (crociare la voce che interessa): possiede sedi operative attive nella provincia di Torino ovvero non possiede sedi operative nella provincia di Torino ma si impegna ad attivarle nella provincia di Torino, in caso di affidamento del servizio; m) che l operatore economico accetta tutte le condizioni che regolano l appalto contenute nel: Bando di gara e nel presente documento Prescrizioni per la presentazione della domanda di partecipazione ; n) (nel caso di Associazione Temporanea o Consorzio di concorrenti): - che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza al concorrente, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei concorrenti mandanti; - che le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli concorrenti sono: Dal concorrente capogruppo: 11 Si veda il documento Prescrizioni per la presentazione della domanda di partecipazione, punto 2, lett. k). 8

9 Dai concorrenti mandanti: - che, in caso di aggiudicazione, i concorrenti costituenti l Associazione Temporanea o il Consorzio osserveranno la disciplina prevista dall art. 11 D. Lgs. n. 157/1195 e s.m.i; N.B. Nel caso in cui al presente modulo di domanda siano allegati ulteriori fogli, essi dovranno essere ugualmente datati e sottoscritti a pena di esclusione. Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.), la presente dichiarazione è sottoscritta in data (Timbro societario e Firma del legale rappresentante o procuratore 12 ) SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA DI DOCUMENTO DI IDENTITA, IN CORSO DI VALIDITA, DEL SOTTOSCRITTORE ex art. 38 D.P.R. n. 445/ In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore va trasmessa la relativa procura. 9