OGGETTO: Conferimento di incarichi professionali di importo inferiore ad ,00.

Transcript

1 SETTORE n. 2 SERVIZIO SUPPORTO TECNICO AMMINISTRATIVO Mod. 1 OGGETTO: Conferimento di incarichi professionali di importo inferiore ad ,00. Ricerca di soggetti qualificati per la redazione del progetto strategico di fattibilità per la realizzazione di un polo museale con recupero del complesso San Pietro collegato al museo Guarnacci e riqualificazione urbana delle aree adiacenti ubicate nel capoluogo di Volterra. Servizi richiesti: Progetto strategico di fattibilità. Il sottoscritto (cognome e nome) nato a il e residente a Prov in via/piazza n. CAP titolo di studio conseguito il voto rilasciato da iscrizione all Ordine/Collegio della Prov. n. iscrizione data (Da compilare solo in caso di studio, associazione professionale, società, etc.) nella sua qualità di rappresentante legale/socio/mandatario, etc del/della denominazione o ragione sociale (es. studio/associazione/società etc) con sede in Prov. CAP via/piazza n. iscrizione all Ordine/Collegio (se associazione professionale) della Prov. n. iscrizione data Iscrizione alla Camera di Commercio (se società etc.) della Prov. numero iscrizione data codice fiscale partita IVA Tel Telefax. CHIEDE 1

2 ai sensi dell art. 90, comma 1, del D.Lgs n 163/2006, l affidamento dell incarico professionale relativo al servizio di cui all avviso pubblico prot... in data /../, di importo stimato inferiore a ,00 euro. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del d.p.r. n. 445/00, per le ipotesi di falsità in atti e affermazioni mendaci ivi indicate DICHIARA a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente, che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, che non versa in stato di sospensione dell attività; b) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall art. 38 del D.Lgs. n. 163/06 e dall art. 51 del D.P.R. 554/99, né in quelle previste dall art. 10 della legge 575/1965 e s.m. e i. (normativa antimafia) e che non sussistono a proprio carico procedure in corso, dirette o indirette, per l applicazione di una delle misure di prevenzione della criminalità di cui alla legge 1423/1956; c) che nei propri confronti, non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per un reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari; d) che nell esercizio della propria attività professionale non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell amministrazione affidante; e) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o dello stato dell Unione europea di appartenenza; f) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o dello stato dell Unione europea di appartenenza; g) che non si è reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni che sono state richieste o che possono essere richieste ai sensi delle vigenti disposizioni; h) (nel caso di raggruppamento temporaneo) che del raggruppamento temporaneo fa parte il seguente giovane professionista, in possesso del seguente titolo di studio, conseguito presso in data ; i) di essere in possesso dei requisiti minimi richiesti dall avviso pubblico; (le lettere j, k e l riguardano esclusivamente il richiedente in forma di persona giuridica societaria) j) di essere iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, della provincia di, numero di iscrizione ; anno di iscrizione: forma giuridica attuale: ; durata della società: ; attività di impresa: ; k) di non essere sottoposto alla sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, anche in via cautelare ai sensi dell art. 45, né ai provvedimenti interdettivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del D.L. n. 223/06, convertito nella legge n. 248/06; l) che, in applicazione della Legge 12 marzo 1999, n. 68 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), occupa un numero di dipendenti: 2

3 inferiore a 15 e pertanto non è soggetto agli obblighi di cui alla predetta legge e può omettere la presentazione della certificazione di cui all art. 17 della stessa legge; pari o superiore a 15 ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell'art. 17, della Legge 68/1999. n) che il/i legale/i rappresentante/i ed i soggetti titolari del potere di rappresentanza in carica, il/i direttore/i tecnico/i nonché i soggetti cessati dalla carica nell ultimo triennio sono i seguenti: CARICA COGNOME E NOME LUOGO DI NASCITA DATA Il sottoscritto allega : 1. il curriculum professionale (oppure più curricula professionali nel caso di raggruppamenti temporanei); e dichiara altresì di essere a conoscenza che le dichiarazioni sopra effettuate ai sensi del DPR 445/2000 saranno oggetto di verifica a campione e in caso di aggiudicazione da parte della stazione appaltante. (luogo e data). (firma).. Il sottoscritto autorizza, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all affidamento di incarichi di progettazione ed altri servizi connessi, il trattamento dei dati personali. (luogo e data). (firma).. NB: 1) Le dichiarazioni di cui ai punti b) e c) debbono essere rese, oltre che dal soggetto firmatario della domanda, anche dai seguenti soggetti: (Mod. 3) Per le S.n.c ==> tutti i soci e dal o dai Direttori Tecnici 3

4 Per le S.a.s. Per tutte le altre società ==> socio Accomandatario e dal o dai Direttori Tecnici ==> Amministratori muniti di rappresentanza e dal o dai Direttori Tecnici La dichiarazione di cui al punto c) deve essere resa anche dai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso. 2) Al modello e alle dichiarazioni di cui ai punti precedenti deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. 4

5 SETTORE n. 2 SERVIZIO SUPPORTO TECNICO AMMINISTRATIVO Mod. 2 (il presente modello deve essere compilato per ciascun servizio da dichiarare) CURRICULUM PROFESSIONALE Opera: Committente: Periodo di esecuzione del servizio: Soggetto/i incaricato/i: Ruolo svolto nell esecuzione del servizio: Tipologia delle prestazioni parziali prestate e relativi importi del progetto e del servizio prestato: Importo complessivo del progetto Importo dei servizi: studio di fattibilità BARRARE LE CASELLE CHE INTERESSANO progetto preliminare progetto definitivo progetto esecutivo coord. sicurezza progettazione direzione dei lavori coord. sicurezza esecuzione collaudo 5

6 altro (specificare) NOTE: firma e timbro 6

7 SETTORE n. 2 SERVIZIO SUPPORTO TECNICO AMMINISTRATIVO Mod.3 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà ai sensi degli artt.46 e 47 del Dpr. n.445/2000 Il sottoscritto.... nato il... a..... in qualità di... della società.. con sede in.... con codice fiscale n con partita iva n.... DICHIARA b) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall art. 38 del D.Lgs. n. 163/06 e dall art. 51 del D.P.R. 554/99, né in quelle previste dall art. 10 della legge 575/1965 e s.m. e i. (normativa antimafia) e che non sussistono a proprio carico procedure in corso, dirette o indirette, per l applicazione di una delle misure di prevenzione della criminalità di cui alla legge 1423/1956; c) che nei propri confronti, non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per un reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari; IN FEDE IL DICHIARANTE Nome e cognome (in stampatello) FIRMA Non autenticare la firma ma allegare copia di documento di identità in corso di validità 7