DICHIARAZIONE DI OFFERTA TECNICA CIG LOTTO N. 1:

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1 SPETT.LE FEDERAZIONE ITALIANA VELA PIAZZA BORGO PILA, GEVA DICHIARAZIONE DI OFFERTA TECNICA CIG LOTTO N. 1: OGGETTO: DELIBERA N 31 DEL 6/11/2018 PER L AFFIDAMENTO DELLA COPERTURA ASCURATIVA INFORTUNI A FAVORE TESSERATI DELLA FEDERAZIONE ITALIANA VELA Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a (luogo) (prov. ), il (data) residente a (luogo) (prov. ), (indirizzo) Via, n. in nome del concorrente con sede legale in ( ), Via, n., nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Impresa individuale (le). a, art. 34, D. Lgs. 163/2006); Società (lett. a, art. 34, D. Lgs. 163/2006), specificare tipo ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b, art. 34, D. Lgs. 163/2006); Consorzio tra imprese ar2giane (le). b, art. 34, D. Lgs. 163/2006); Consorzio stabile (le). c, art. 34, D. Lgs. 163/2006); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (le). d, art. 34, D. Lgs. 163/2006) 2po orizzontale 2po ver2cale cos2tuito non cos2tuito; Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D. Lgs. 163/2006); cos2tuito non cos2tuito OFFRE Pagina 1 di 6

2 per l appalto in epigrafe le varianti migliorative indicate nelle seguenti tabelle. All integrale accettazione delle condizioni di capitolato verranno assegnati punti 0 (zero) Varianti migliorative al capitolato di gara - Lotto 1 Aumento della somma assicurata per il caso Morte e Lesioni per la categoria Tesserati con il minimo di 5.000,00 e suoi multipli per ulteriori aumenti. Riduzione franchigia per il caso Lesioni per la categoria Tesserati con il minimo di 0,5 punti percentuali e suoi multipli per ulteriori riduzioni. Aumento della somma assicurata per il caso Rimborso Spese Mediche da infortunio con il minimo di 50,00 e suoi multipli per ulteriori aumenti. Riduzione franchigia per il caso Rimborso Spese Mediche con il minimo di 25,00 e suoi multipli per ulteriori riduzioni. Disponibilità della Compagnia ad inserire la garanzia Diaria da ricovero per 5 minimo 25/die con franchigia di 3 giorni e massimo riconoscimento di 30 giorni. 6 Disponibilità della Compagnia ad inserire la garanzia Diaria da gessatura per minimo 25/die con franchigia di 3 giorni e massimo riconoscimento di 30 giorni. Punteggio Punti 10 Punti 20 Punti 15 Punti 5 Punti 5 Punti 10 TOTALE PUNTI Punti Aumento della somma assicurata per il caso Morte e Lesioni per i Tesserati. Sarà attribuito un punteggio pari a 10 (dieci) punti al concorrente che aumenterà la somma assicurata per il caso Lesioni prevista dal capitolato di gara per la categoria Tesserati con il minimo di 5.000,00 e suoi multipli per ulteriori aumenti. che avrà offerto l aumento maggiore, verrà attribuito il punteggio agli altri concorrenti calcolandolo attraverso A = punteggio massimo x Riduzione franchigia per il caso Lesioni per la categoria Tesserati Sarà attribuito un punteggio pari a punti 20 (venti) al concorrente che ridurrà la franchigia contrattualmente prevista dal capitolato di gara per il caso Lesioni per la categoria Tesserati con il minimo di 0,5 punti percentuali e suoi multipli per ulteriori riduzioni). che avrà offerto la riduzione maggiore, verrà attribuito il punteggio agli altri concorrenti calcolandolo attraverso Franchigia più bassa A = punteggio massimo x Franchigia presa in esame Pagina 2 di 6

3 3. Aumento della somma assicurata per il caso Rimborso Spese Mediche da infortunio. Sarà attribuito un punteggio pari a 15 (quindici) punti al concorrente che aumenterà le somme assicurate per il caso Rimborso Spese Mediche previste dal capitolato di gara per la categoria di Tesserati con il minimo di 50,00 e suoi multipli per ulteriori aumenti. che avrà offerto l aumento maggiore, verrà attribuito il punteggio agli altri concorrenti calcolandolo attraverso A = punteggio massimo x Riduzione franchigia assoluta per la garanzia rimborso spese mediche da infortunio. Sarà attribuito un punteggio pari a 5 (cinque) punti al concorrente che ridurrà la franchigia assoluta per la garanzia rimborso spese mediche da infortunio contrattualmente prevista dal capitolato di gara con il minimo di 25,00 e suoi multipli per ulteriori riduzioni. che avrà offerto la riduzione maggiore, verrà attribuito il punteggio agli altri concorrenti calcolandolo attraverso Franchigia più bassa A = punteggio massimo x Franchigia preso in esame 5. Disponibilità della Compagnia ad inserire la garanzia Diaria da ricovero Sarà attribuito un punteggio pari a 5 (cinque) punti al concorrente che manifesterà la disponibilità ad inserire la garanzia diaria da ricovero per minimo 25/die con franchigia di 3 giorni e massimo riconoscimento di 30 giorni. che avrà offerto la maggiore somma/die, verrà attribuito il punteggio agli altri concorrenti calcolandolo attraverso A = punteggio massimo x Disponibilità della Compagnia ad inserire la garanzia Diaria da gesso Sarà attribuito un punteggio pari a 10 (dieci) punti al concorrente che manifesterà la disponibilità ad inserire la garanzia diaria da ricovero per 25/die con franchigia di 3 giorni e massimo riconoscimento di 30 giorni. che avrà offerto la maggiore somma/die, verrà attribuito il punteggio agli altri concorrenti calcolandolo attraverso Pagina 3 di 6

4 A = punteggio massimo x B) OFFERTA ECOMICA: massimo 30 punti, così attribuiti: Verranno attribuiti 30 punti all Impresa assicuratrice che ha offerto il prezzo più basso. Alle altre concorrenti verrà attribuito il punteggio con la seguente formula: Prezzo offerto più basso x 30 X (punteggio da attribuire all offerta) = Prezzo dell offerta presa in esame MERITO TECNICO - PROPOSTA DI VARIANTE LOTTO n 1 - INFORTUNI (barrare l opzione interessata) dichiara di accettazione integrale delle condizioni del capitolato speciale, oppure propone la/e seguente/i variante/i: 1. Aumento della somma assicurata per il caso Morte e Lesioni per la categoria Tesserati con il minimo di 5.000,00 e suoi multipli per ulteriori aumenti. La presente offerta tecnica viene formulata aumentando (con il minimo di 5.000,00 e suoi multipli per ulteriori aumenti) la somma assicurata per il caso Morte e Lesioni per i Tesserati di tutte le categorie prevista dal Capitolato Tecnico fino alla concorrenza di: 2. Riduzione franchigia per il caso Lesioni per la categoria Tesserati con il minimo di 0,5 punti percentuali e suoi multipli per ulteriori riduzioni. La presente offerta tecnica viene formulata riducendo la franchigia prevista dal Capitolato Tecnico per il caso Lesioni per la categoria Tesserati con il minimo di 0,5 punti percentuali e suoi multipli per ulteriori riduzioni) fino alla concorrenza del.% 3. Aumento della somma assicurata per il caso Rimborso Spese Mediche da infortunio. La presente offerta tecnica viene formulata aumentando, con il minimo di 50,00 e suoi multipli per ulteriori aumenti, le somme assicurate per il caso Rimborso Spese Mediche previste dal Capitolato Tecnico fino alla concorrenza di: Pagina 4 di 6

5 4. Riduzione franchigia per il caso Rimborso Spese Mediche da infortunio. La presente offerta tecnica viene formulata riducendo, con il minimo di 25,00 e suoi multipli per ulteriori riduzioni, la franchigia prevista dal Capitolato Tecnico fino alla concorrenza di: 5. Inserimento della garanzia Diaria da ricovero La presente offerta tecnica viene formulata inserendo all interno delle garanzie previste dal Capitolato Tecnico una Diaria da ricovero con minimo 25/die, franchigia di 3 giorni e massimo riconoscimento di 30 giorni fino alla concorrenza di: 6. Inserimento della garanzia Diaria da gessatura La presente offerta tecnica viene formulata inserendo all interno delle garanzie previste dal Capitolato Tecnico una Diaria da gessatura con minimo 25/die, franchigia di 3 giorni e massimo riconoscimento di 30 giorni fino alla concorrenza di: Allega congiuntamente alla presente copia fotostatica non autenticata del proprio documento d identità. Il sottoscritto dichiara: 1. di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l offerta; 2. di aver preso piena e integrale conoscenza degli atti di gara e di accettarne tutte le condizioni; 3. che la presente offerta ha validità di 180 giorni dal termine di presentazione dell offerta medesima; 4. di aver preso atto di quanto disposto dal D. Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii. e di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali per le finalità contrattuali e per gli adempimenti connessi. Il sottoscritto dichiara, inoltre, che la presente offerta tecnica viene formulata: solo dall Impresa assicurativa in premessa; in qualità di delegataria nella forma di coassicurazione (di cui all art del Codice Civile) così costituita: Delegataria: Coassicuratrice: Coassicuratrice: Impresa assicurativa Quota percentuale Il sottoscritto, in caso di aggiudicazione provvisoria, conferma l impegno a prestare la relativa copertura assicurativa a decorrere dalle ore 24,00 del 31/12/2018, anche in pendenza di aggiudicazione definitiva. Pagina 5 di 6

6 Timbro e firma dell Impresa assicuratrice offerente in forma singola o in qualità di delegataria Timbro e firma delle Imprese coassicuratrici (se esistenti) Luogo e data: Pagina 6 di 6