ALLEGATO A ISTANZA DI PARTECIPAZIONE, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ, INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

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1 AVVISO DI SELEZIONE PROT. N. 3693/B15 DEL CIG Z381EF4B96 ALLEGATO A ISTANZA DI PARTECIPAZIONE, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ, INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Al Dirigente Scolastico della Direzione Didattica San Giovanni Bosco Alcamo (TP) Istanza di partecipazione alla selezione per il conferimento dell incarico di Professionista antincendio iscritto negli elenchi del Ministero dell Interno di cui all art. 16 comma 4 del dlgs 139/06 per asseverazione (art. 5 del Decreto del Ministro dell Interno ) ai fini della attestazione di rinnovo periodico di conformita antincendio (art. 5 del D.P.R. 01/08/2011 n. 151) plesso Infanzia J. Piaget Via Monte Bonifato n. 122 Settembre 2017 Il/La sottoscritto/a Con sede a in via Partita Iva Codice Fiscale Tel Cellulare pec per ricevere le comunicazioni relative alla procedura (obbligatoria) di riferimento per ricevere le comunicazioni relative alla procedura (obbligatoria) CHIEDE di partecipare alla selezione per il conferimento dell incarico di Professionista antincendio iscritto negli elenchi del Ministero dell Interno di cui all art. 16 comma 4 del dlgs 139/06 per asseverazione (art. 5 del Decreto del Ministro dell Interno ) ai fini della attestazione di rinnovo periodico di conformita antincendio (art. 5 del D.P.R. 01/08/2011 n. 151) plesso Infanzia J. Piaget Via Monte Bonifato n. 122 Alcamo presso la Direzione Didattica San Giovanni Bosco Alcamo. DEL CANDIDATO 1

2 Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (Artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) Ai fini della partecipazione alla procedura, il/la sottoscritto/a esperto, ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R. 18/12/2000 n. 445 e ss.mm.ii., consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 in caso di dichiarazioni mendaci e, ai sensi dell'art. 75, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la propria responsabilità DICHIARA (i) di aver esaminato le condizioni contenute nell Avviso di selezione (inclusi tutti gli allegati A e B) e di accettarle incondizionatamente ed integralmente senza riserva alcuna; (ii) di essere iscritto negli elenchi del Ministero dell Interno di cui all art. 16 comma 4 del dlgs 139/06 per asseverazione (art. 5 del Decreto del Ministro dell Interno ) ai fini della attestazione di rinnovo periodico di conformita antincendio (art. 5 del D.P.R. 01/08/2011 n. 151) plesso Infanzia J. Piaget Via Monte Bonifato n (iii) che è nato a il, residente a, di nazionalità codice fiscale partita IVA ; iv) la non sussistenza delle cause di esclusione di cui all art. 80 del Decreto Legislativo 18 aprile 2016 Codice degli Appalti, espressamente riferite all Impresa e a tutti i suoi Legali rappresentanti, nonché all eventuale procuratore speciale; (v) l assenza di sanzioni o misure cautelari di cui al D.Lgs. 231/01 nei confronti dell impresa o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con le Pubbliche Amministrazioni; (vi) l assenza di condanne penali o provvedimenti che riguardino l attuazione di misure di prevenzione espressamente riferita ai soggetti dell impresa di cui all art. 2 comma 3 del DPR 252/98 all art. 2 comma 3 del DPR 252/98; (vii) di non trovarsi in stato di fallimento o altra procedura concorsuale; (viii) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate dalla stazioni appaltanti o di non aver commesso errore grave nell'esercizio dell'attività professionale; (ix) di non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni in ordine ai requisiti professionali ed economici; 2

3 (x) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore di eventuali lavoratori dipendenti (regolarità contributiva); (xi) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse (regolarità fiscale); (xii) l assenza, consapevole delle conseguenze di cui al comma 12 dell art. 80 del D.Lvo 18 aprile 2016, n. 50, di rapporti di controllo (come controllante o controllata), ai sensi dell art c.c., con altra impresa che partecipi alla gara, in forma singola o raggruppata; o che per essa non sussistano forme di collegamento sostanziale con altra impresa concorrente; (xiii) l assenza, consapevole delle gravi conseguenze di cui al comma 12 dell art. 80 del D.Lvo 18 aprile 2016, n. 50, nonché di ogni altra conseguenza civile e penale, di una qualsiasi relazione, anche di fatto, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, ai sensi della lettera m) del comma 5 dell art. 80 del D.Lvo 18 aprile 2016 n. 50, consapevole dei rischi di esclusione in qualunque momento della procedura, qualora risulti che l'operatore economico si trova, a causa di atti compiuti o omessi prima o nel corso della procedura, in una delle situazioni di cui ai commi 1, 2, 4 e 5 dell art. 80 del D.Lvo 18 aprile 2016 n. 50; (xiv) l assenza di procedure (anche in corso) di emersione del lavoro sommerso, ai sensi del D.L. 25/09/2002 n. 210 (coordinato e modificato dalla Legge di conversione n. 266/2002), art. 1, comma 14; (xv) di rispettare i contratti collettivi nazionali di lavoro, gli obblighi sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro, gli adempimenti di legge nei confronti di lavoratori dipendenti e/o dei soci nel rispetto delle norme vigenti; (xvi) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della legge 68/99; (xvii) di assumere, ai sensi dell'art. 3, comma 8, della Legge n. 136 del 13 agosto 2010, tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla medesima legge, in particolare: l'obbligo di utilizzare un conto corrente bancario o postale acceso presso una banca o presso la società Poste Italiane SpA e dedicato anche in via non esclusiva, alle commesse pubbliche (comma 1); l'obbligo di riportare, in relazione a ciascuna transazione effettuata con riferimento all'incarico, il codice identificativo dì gara (CIG Z381EF4B96 ); l'obbligo di comunicare all'istituto Scolastico gli estremi identificativi del conto corrente dedicato, entro 7 gg. dalla sua accensione, o, qualora già esistente, dalla data di accettazione dell'incarico nonché, nello stesso termine, le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di esso, nonché di comunicare ogni eventuale modifica ai dati trasmessi (comma 7); 3

4 ogni altro obbligo previsto dalla legge 136/2010, non specificato nel precedente elenco. Ai sensi del medesimo art. 3, comma 9 bis della citata legge, il rapporto contrattuale si intenderà risolto qualora l'aggiudicatario abbia eseguito una o più transazioni senza avvalersi del conto corrente all'uopo indicato all'istituto Scolastico. Fatta salva l'applicazione di tale clausola risolutiva espressa, le transazioni effettuate in violazione degli obblighi assunti con l'accettazione dell'incarico comporteranno, a carico dell'aggiudicatario, l'applicazione delle sanzioni amministrative come previste e disciplinate dall'art. 6 della citata legge; (xviii) di accettare l'eventuale esecuzione anticipata delle prestazioni ai sensi dell'art. 32, commi 8 e 13, del D. Lgs. 18 aprile 2016, n. 50, e dell art. 302 del D.P.R. n. 207/2010; Il/La sottoscritto/a esperto/a dichiara altresì di autorizzare la stazione appaltante a che ogni comunicazione della stessa relativa alla presente procedura venga inviata all indirizzo di posta elettronica certificata: Si allega la fotocopia di documento di identità in corso di validità dell esperto/a che sottoscrive la dichiarazione ai sensi e per gli effetti dell art. 38 del DPR n. 445/2000. DEL CONCORRENTE 4

5 Informativa e consenso al trattamento dei dati personali Ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003 e succ. modificazioni il/la sottoscritto/a in qualità di esperto concorrente alla selezione attesta di avere preso atto di quanto segue: a) per trattamento di dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, conservazione, elaborazione, selezione, utilizzo, comunicazione, diffusione e cancellazione, ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni; b) i dati personali raccolti saranno oggetto di trattamento per le finalità relative al presente Avviso, nonché a quelle ad esso strumentali o accessorie; c) i dati potranno altresì essere comunicati e diffusi a terzi ove questo sia connesso, utile o necessario all espletamento dell attività di cui al presente contratto; d) il trattamento avverrà con strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza; e) il trattamento potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire o trasmettere i dati stessi o comunque verrà eseguito nel rispetto delle disposizioni di cui al D.Lgs. 196/2003 ed ai relativi regolamenti attuativi; f) i dati personali sono essenziali per la presente procedura e potranno essere comunicati esclusivamente a enti pubblici e privati per l adempimento di obblighi previsti dalla Legge nonché a persone interessate e coinvolte allo svolgimento della procedura. In relazione all informativa di cui sopra il sottoscritto in qualità di esperto concorrente alla selezione esprime liberamente il suo specifico consenso, così come previsto dal D.Lgs. 196/2003, al trattamento dei propri dati personali nei confronti del committente autorizzandone l utilizzo per le sue finalità istituzionali connesse o funzionali al rapporto di collaborazione intrattenuto. PER ADESIONE DA PARTE DEL CONCORRENTE 5