SI PREGA DI COMPILARE LA PRESENTE SCHEDA A STAMPATELLO E IN MODO CHIARO E LEGGIBILE

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1 Scheda di Iscrizione in qualità di MEDIATORE all Organismo Mediazione ADR ODCEC di Lecce Organismo dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Lecce Organismo iscritto al n. 533 del Registro degli Organismi di Mediazione del Ministero di Giustizia con PDG 12/10/2011 SI PREGA DI COMPILARE LA PRESENTE SCHEDA A STAMPATELLO E IN MODO CHIARO E LEGGIBILE Dati personali: Cognome* Nome* Sesso*: M F Data di nascita* Luogo di nascita* Stato di nascita* C.F.* Partita. IVA Cittadinanza* Residenza o domicilio: Via/Piazza* n.* Comune e Provincia* C.A.P. * Stato di residenza* Numero di telefono* Cellulare* Fax* Indirizzo di posta elettronica* (a cui saranno inviati contatti per incarichi, richieste, informazioni, ed ogni altra comunicazione inerente l attività di Mediatore dell iscritto)

2 Requisiti: a. titolo di studio posseduto (laurea universitaria triennale) ovvero a1) iscrizione all Ordine o Collegio Professionale: se all ODCEC di Lecce specificare numero di iscrizione e data di iscrizione b. frequentazione di corso/i di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l attività di formazione dei mediatori ai sensi dell art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n. 180 frequentato dal al per un numero di ore con valutazione/esito finale Ulteriori titoli ed esperienze professionali posseduti utili all inserimento nelle liste di competenza: (allegare alla presente domanda attestazioni comprovanti tali titoli professionali) Ulteriore formazione svolta (in ambito di Mediazione) utile all inserimento nelle liste di competenza: (allegare alla presente domanda attestazioni comprovanti tale formazione)

3 Ulteriore formazione svolta (in qualsiasi ulteriore ambito) utile all inserimento nelle liste di competenza: (allegare alla presente domanda attestazioni comprovanti tale formazione) Mediazioni (incontri) complessivi svolti in qualità di Tirocinante al momento della presente Iscrizione: / 20 svolte 1) il presso 2) il presso 3) il presso 4) il presso 5) il presso 6) il presso 7) il presso 8) il presso 9) il presso 10) il presso 11) il presso 12) il presso 13) il presso 14) il presso 15) il presso 16) il presso 17) il presso

4 18) il presso 19) il presso 20) il presso Organismi di Mediazione Accreditati dal Ministero di Giustizia (oltre al presente) presso i quali il Mediatore è iscritto o ha dichiarato la propria disponibilità in attesa di essere inserito nelle liste, secondo quanto previsto dall art. 6, comma terzo, decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180: (Il Mediatore è tenuto, onde evitare la cancellazione dalla lista dei Mediatori, ad informare il presente Organismo con la massima tempestività in merito a successive modifiche relativamente a quanto qui dichiarato (cancellazione da un Organismo, iscrizione posteriore ad uno o più Organismo etc.): 1. con sede a 2. con sede a 3. con sede a 4. con sede a Polizza assicurativa per copertura dell attività di Mediatore Compagnia Assicuratrice: Massimale assicurato: Durata della polizza: Il richiedente dichiara che l oggetto della polizza corrisponde a quanto richiesto dall art.4, comma secondo, lett. b) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, secondo il seguente modello: La polizza, di importo non inferiore ad ,00 deve avere a oggetto la copertura della responsabilità a qualunque titolo derivante dallo svolgimento dell attività di mediazione. Requisiti personali (art. 13 d.lgs. 58/1998) Requisiti di onorabilità, come da allegato

5 Consenso alla pubblicazione Il mediatore dichiara di acconsentire alla pubblicazione dei propri dati sul sito Internet del presente Organismo e su quello del Ministero della Giustizia, a pubblicità e garanzia della qualità del servizio offerto. Iscrizione Il Mediatore dichiara la volontà di essere iscritto nelle liste dei Mediatori dell Organismo Mediazione ADR ODCEC di Lecce. Dichiara altresì di aver letto con attenzione e accettato interamente il Regolamento di Mediazione ed il Codice Etico adottati dall Organismo Mediazione ODCEC di Lecce. Allegati Il Mediatore allega: autodichiarazione dei requisiti di onorabilità di cui all art.4, comma terzo lett. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180* (allegato 1); certificazione relativa al titolo di studio posseduto o all iscrizione ad un Ordine o Collegio Professionale*; copia del certificato di partecipazione al corso di formazione per Mediatore rilasciato dall ente accreditato ai sensi dell art. 16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28*; copia del documento di identità in corso di validità*; copia delle attestazioni professionali o formative indicate nella presente domanda; copia della documentazione attestate la conoscenza della lingua o delle lingue estere e documentazione idonea attestante la esperienza nella materia internazionale (se dichiarate); copia della polizza assicurativa per la copertura dell attività di Mediatore (che potrà anche essere presentata successivamente all iscrizione, ma comunque precedentemente al primo incarico di Mediazione ricevuto); dichiarazione di accettazione e sottoscrizione del Regolamento di Mediazione e del Codice Etico dell Organismo Mediazione ADR ODCEC di Lecce(allegato 2)*. Data e sottoscrizione del Mediatore

6 ALLEGATO 1) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI (resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) possesso dei requisiti di onorabilità per i Mediatori, previsti dall 4, comma 3 lettera C) del decreto ministeriale del 18 ottobre 2010 n.180 Il/La Sottoscritto/a: Cognome* Nome* Data di nascita* Luogo di nascita* Residente in Alla Via/Piazza* n.* consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa; di non essere incorso nell interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici; di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza; di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall avvertimento; Lecce, data Firma

7 ALLEGATO 2) DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE E DI SOTTOSCRIZIONE INTEGRALE DEL REGOLAMENTO DI MEDIAZIONE DELL ORGANISMO MEDIAZIONE ADR ODCEC DI LECCE Il/La Sottoscritto/a: Cognome* Nome* Data di nascita* Luogo di nascita* Residente in Alla Via/Piazza* n.* DICHIARA di aver preso visione approfonditamente del Regolamento di Mediazione e del Codice etico in vigore alla data della presente dichiarazione forniti dall Organismo Mediazione ADR ODCEC di Lecce e di sottoscriverli in ogni loro parte Lecce, data Firma

8 INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ex D. Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito per brevità Codice privacy ) 1. TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO 1.1. Titolare del trattamento è Mediazione ADR ODCEC con sede in Lecce, Via Domenico Fontana, I dati personali sono raccolti da Mediazione ADR ODCEC unicamente per le finalità di cui al successivo art NATURA 2.1 I dati personali oggetto di trattamento sono esclusivamente quelli indispensabili per l iscrizione dell interessato all elenco dei mediatori dell Organismo Mediazione ADR ODCEC di Lecce, inclusi quelli necessari per adempiere gli obblighi di legge inerenti alla gestione del rapporto. 2.2 Il mancato conferimento, anche solo parziale, dei dati, comporterà l impossibilità di svolgere e/o di proseguire quanto indicato nel punto FINALITA 3.1 I dati sono trattati ai fini dell adempimento degli obblighi di legge (inclusi gli aspetti amministrativi e contabili) ed anche successivamente per tutte le attività connesse, tra cui la promozione e l invio di materiale informativo relativo alle iniziative (convegni, seminari e corsi di formazione) promosse da Mediazione ADR ODCEC di Lecce. 3.2 I dati potranno essere inoltre trattati, in forma anonima, per l elaborazione ed analisi di statistiche relative ai servizi prestati. 4. MODALITA DI TRATTAMENTO 4.1 Il trattamento dei dati personali avviene mediante l utilizzo di strumenti e procedure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza in conformità a quanto previsto all art. 11 del Codice privacy e viene effettuato sia mediante supporti cartacei che con l ausilio di mezzi informatici e telematici. 4.2 Il trattamento sarà effettuato direttamente da Mediazione ADR ODCEC di Lecce, mediante l ausilio di soggetti specificamente incaricati. Incaricati del trattamento possono essere tutti i dipendenti e/o collaboratori di Mediazione ADR ODCEC di Lecce di volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni ed in conformità alle istruzioni ricevute. 5. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE 5.1 I nominativi dei mediatori iscritti all Organismo Mediazione ADR ODCEC di Lecce potranno essere pubblicati sul sito Internet e su quello del Ministero della Giustizia a pubblicità e garanzia del servizio offerto. 6. DURATA 6.1 Il trattamento dei dati personali ha durata legata alla sussistenza della qualità di mediatore iscritto presso l Organismo Mediazione ADR ODCEC di Lecce. 6.2 Successivamente alla eventuale cessazione della qualità di mediatore, oltre all archiviazione conservativa, sono consentite tutte le operazioni di trattamento derivanti dalla necessità di: - adempiere ad obblighi di natura civilistica, fiscale o tributaria; - effettuare analisi ed elaborare statistiche in forma anonima. 7. DIRITTI DELL INTERESSATO E AGGIORNAMENTO 7.1 L interessato ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati e come vengono utilizzati. Ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di chiederne il blocco e di opporsi al loro trattamento ai sensi degli artt. 7, 8, 9 e 10 del Codice privacy. 7.2 Per l esercizio dei suoi diritti può rivolgersi a Mediazione ADR ODCEC con sede in Lecce, Via Domenico Fontana, 22, e:mail: med.odcecle@legalmail.it