ambiente o meglio in freezer. Quali sono i sintomi? Come si effettua la diagnosi?

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1 prevenzione Occhio al pidocchio! a cura di: M. Ferri, A. Carpeggiani - Farmaciste La pediculosi del capo è un problema frequente nei bambini in età scolare ed è spesso causa di ansia e vergogna per le famiglie. La convinzione che avere i pidocchi sia un segno di scarsa igiene è, infatti, ancora molto diffusa, anche se completamente infondata. È opportuno che il medico di base ed il farmacista non solo forniscano consigli adeguati sui prodotti da utilizzare per liberarsi dai parassiti, ma sottolineino anche l importanza di segnalare il problema a tutte le comunità (scolastica, lavorativa, sportiva, ecc.) frequentate dal soggetto infestato. Il controllo ed il trattamento precoce sono infatti le uniche misure efficaci per impedire il diffondersi del contagio. Come avviene il contagio? Quali sono i soggetti maggiormente a rischio? Il Pediculus hominis è un insetto parassita, lungo 2-3 millimetri, di colore bruno-grigio. Si nutre obbligatoriamente del sangue dell uomo, non è in grado di volare, né di saltare e sopravvive solo 1-2 giorni, se separato dal suo ospite (le uova possono sopravvivere una decina di giorni). La varietà capitis infesta il cuoio capelluto: la femmina depone da 4 a 6 uova (lendini) al giorno alla base dei capelli, attaccandovele con una sostanza collosa, secreta dall apparato ghiandolare. Le zone preferite per deporre le uova sono la nuca e dietro alle orecchie. Dopo 6-9 giorni nascono nuovi parassiti, che diventano adulti in 3-5 giorni ed iniziano a deporre a loro volta altre uova. La vita media di un pidocchio è di giorni. Il contatto diretto testa-testa è senza dubbio la principale fonte di contagio: i bambini in età scolare sono quindi i soggetti più colpiti, perché trascorrono molto tempo giocando in gruppo. La prevalenza della pediculosi non varia stagionalmente: le epidemie che si osservano in determinati periodi sono dovute probabilmente all aumento delle occasioni di contatto, ad esempio con l inizio della scuola. I pidocchi non sono indice di scarsa igiene: infestano con la stessa probabilità persone più o meno pulite. Il contagio indiretto (attraverso spazzole, pettini, sciarpe, berretti, ecc.) è possibile, anche se non molto frequente, data la limitata sopravvivenza dei parassiti lontano dall uomo. È comunque opportuno, in caso di infestazione, lasciare immersi spazzole e pettini in acqua molto calda e lavare a 60 C biancheria da letto e da bagno, cappelli, sciarpe e vestiti. Qualora non sia possibile il lavaggio in acqua calda, risulta efficace anche il lavaggio a secco. Se entrambi non fossero praticabili (es. pelouche), si può chiudere l oggetto in un sacchetto di plastica e lasciarvelo per almeno 7/10 giorni a temperatura ambiente o meglio in freezer. Quali sono i sintomi? Come si effettua la diagnosi? Nella maggior parte dei casi e soprattutto in fase iniziale, la pediculosi del capo è asintomatica. Il prurito, causato da una reazione allergica alla saliva del parassita, interessa dal 15% al 36% dei casi e può manifestarsi anche dopo 3 mesi, durante i quali il soggetto non si accorge di essere contagiato. Nei soggetti che presentano prurito, è frequente rilevare piccole croste causate dal grattamento. È opportuno controllare sempre i bambini ad ogni lavaggio dei capelli, ma nel caso in cui sia in corso un allarme pidocchi, il controllo va effettuato almeno ogni due giorni. Se un soggetto risulta affetto da pediculosi, i familiari e tutte le persone che abbiano avuto contatti con lui nell ultimo mese vanno sottoposti a controllo. È quindi fondamentale che il medico o il farmacista sottolineino l importanza di avvertire subito tutte le comunità frequentate dal soggetto, senza nascondere il problema, come invece spesso accade. La ricerca delle uova va effettuata in un luogo illuminato, utilizzando una lente d ingrandimento evitando la luce diretta perché la luce sui capelli rende più difficile evidenziare le lendini. Le uova sono bianche, traslucide e, a differenza della forfora, sono saldamente attaccate alla base del capello. La tecnica di rilevazione più efficace consiste nel pettinare, ciocca per ciocca, i capelli umidi o bagnati con un apposito pettine a denti fitti (distanza tra i denti 0,2-0,3 mm). Tenendosi sopra ad un foglio bianco, oppure pulendo il pettine con un tessuto bianco dopo ogni passaggio, i pidocchi eventualmente presenti cadranno sul foglio oppure rimarranno sul tessuto. La zona della nuca e quella dietro le orecchie vanno controllate con particolare attenzione. I pettini da utilizzare sono quelli 120 n. 3 Maggio-Giugno 2001

2 forniti nelle confezioni dei prodotti antiparassitari oppure le pettinelle per la crosta lattea, disponibili in farmacia o nei negozi di articoli per neonato. Un comune pettine a denti fitti non è sufficiente. L utilizzo del pettine è utile sia per la rilevazione che per l eventuale eliminazione manuale dei parassiti, in associazione al trattamento con prodotti chimici, oppure in sua sostituzione, nei limitati casi in cui non sia possibile utilizzare questi prodotti, come vedremo in seguito. Quando la notifica? A chi compete? I medici che diagnosticano l infestazione hanno l obbligo (ai sensi del D.M. 15/12/90) della notifica presso il Distretto Sanitario di Base competente o il Servizio Igiene Sanità Pubblica. Questo obbligo ha una motivazione razionale: la pediculosi rientra infatti tra le malattie per le quali sono applicabili le misure di profilassi per esigenza di sanità pubblica, vale a dire misure di prevenzione, sia a livello individuale che collettivo, che permettono l interruzione della catena di contagio. È comunque abbastanza raro che il familiare o il diretto interessato si rivolgano al proprio medico per un problema di pediculosi: spesso è il farmacista l unico sanitario consultato al riguardo. Il farmacista non ha alcun obbligo di notifica ma, come già detto, riveste un ruolo molto importante sia nel fornire consigli adeguati sui prodotti da utilizzare, sia sottolineando l importanza di avvertire subito tutte le comunità frequentate dal soggetto, sia suggerendo di far controllare sempre tutti i componenti della famiglia dal medico del Distretto o dal medico curante. Nel caso in cui la presenza di pediculosi venga segnalata e/o riscontrata all interno di una comunità scolastica (ad esempio, scuola materna o elementare), è compito dell insegnante o del direttore effettuare la comunicazione al Distretto. Una volta attivato, il Distretto ha il compito di attuare tutte le misure di profilassi previste per le comunità scolastiche, allo scopo di interrompere la catena di trasmissione. Il personale sanitario del Distretto effettua un ispezione nella comunità scolastica per accertarsi della presenza dell infestazione. I bambini che risultano infestati possono riprendere a frequentare la scuola dopo aver eseguito un trattamento idoneo, che deve essere certificato dal medico. Attualmente è quindi sufficiente che il medico certifichi che il bambino è stato trattato in modo opportuno, mentre non è necessario che risulti completamente privo di lendini per essere riammesso a scuola. È comunque consigliabile il controllo del bambino da parte del personale del Distretto prima del rientro nella comunità scolastica. La politica di riammettere i bambini a scuola o in comunità solo quando siano completamente senza lendini non si è dimostrata efficace e può portare a ri-trattamenti non appropriati. Tuttavia è altrettanto vero che non è mai facile stabilire e certificare quando sia stato eseguito un idoneo trattamento: l unica certezza potrebbe essere proprio l assenza di lendini. La prevenzione In commercio esistono prodotti che vantano un azione preventiva del contagio, che però non è mai stata dimostrata. Il principio attivo contenuto in questi prodotti è il benzoato di benzile, sostanza utilizzata come repellente per zanzare e mosche. Probabilmente la sua attività nei confronti dei pidocchi si esplica grazie all odore sgradevole, che allontana sicuramente compagni ed amici e riduce quindi drasticamente le possibilità di contagio! Molte persone sono inoltre convinte che l utilizzo regolare di un prodotto contro i pidocchi, ad esempio di una lozione spruzzata tutte le mattine, oppure il lavaggio settimanale con uno shampoo antiparassitario, sia in grado di prevenire l infestazione. Questa convinzione, peraltro molto diffusa, deve essere sfatata con decisione: infatti nessuno di questi prodotti può vantare un attività preventiva ed il loro utilizzo frequente espone inutilmente, in particolar modo i bambini, alla tossicità degli antiparassitari e favorisce l insorgere di resistenze che costituiscono ormai un problema sempre più frequente. Tutti i prodotti anti-pidocchi vanno impiegati solo quando si è sicuri della presenza dei parassiti. L unica forma efficace di prevenzione è rappresentata dalla denuncia e dal controllo precoce. Il trattamento Perché è opportuno liberarsi dei pidocchi? Il Pediculus hominis non è in grado di trasmettere alcuna malattia, anche se la sua presenza può essere molto fastidiosa. Il prurito indotto dalla puntura, però, induce l ospite a grattarsi e le escoriazioni prodotte possono infettarsi, causando una piodermite (infezione cutanea superficiale). Quali prodotti o tecniche utilizzare? In commercio sono disponibili numerosi prodotti chimici per il trattamento della pediculosi, in diverse formulazioni (tabella 1). Per orientarsi nella scelta, è opportuno considerare diversi fattori. Nessun principio attivo ha dimostrato di essere più efficace degli altri. Gli estratti di piretro, le piretrine sintetiche, il malathion sono i principi attivi meglio documentati e più utilizzati, ma proprio l utilizzo estensivo può cau- n. 3 Maggio-Giugno

3 Tabella 1 - Prodotti per il trattamento della pediculosi Estratto di piretro, associato a piperonilbutossido AZOLIN shampoo antiparassitario shampoo estratto di piretro 1%; piperonilbutossido 1,2% CRUZZY lozione lozione estratto di piretro 0,5%; piperonilbutossido 0,6% CRUZZY shampoo al piretro shampoo estratto di piretro 0,2%; piperonilbutossido 0,5% Estratto di piretro, associato a piperonilbutossido e carbaryl AZOLIN polvere aspersoria polvere carbaryl 1%; estratto di piretro 0,8%; antiparassitaria piperonilbutossido 1% Piretrine sintetiche Permetrina NIX crema fluida crema fluida 1% Fenotrina CRUZZY shampoo potenziato alla sumitrina shampoo 0,5% MEDIKER A.P. shampoo antiparassitario shampoo 0,23% MOM gel gel 0,4% MOM shampoo schiuma antiparassitario shampoo 0,3% Fenotrina MOM shampoo antiparassitario + tetrametrina al piretro shampoo fenotrina 0,368%; tetrametrina 0,276% NEOMOM polvere antiparassitaria polvere fenotrina 0,4%; tetrametrina 0,4% Carbaryl AZOLIN lozione antiparassitaria lozione 1% Malathion AFTIR gel antiparassitario* gel 0,50% Piperonilbutossido MOM piretro emulsione e neopinamina crema fluida piperonilbutossido 0,4%; neopinamina 0,333% * Attenzione:Aftir shampoo, a differenza di Aftir gel NON è un prodotto antiparassitario. Anche se viene indicato dalla Ditta produttrice come in grado di favorire l allontanamento dei parassiti morti e delle loro uova, non contiene alcun principio attivo contro i pidocchi. sare una riduzione di efficacia, per la comparsa di resistenze. L efficacia dipende non solo dal principio attivo contenuto nel prodotto, ma anche dalla sua formulazione. In generale, le lozioni,i gel e le creme penetrano più facilmente nelle uova, gli shampoo restano sui capelli per un periodo troppo breve e vanno quindi utilizzati eventualmente come trattamento complementare, per lavare i capelli dopo l applicazione di un altro prodotto, le polveri penetrano scarsamente nelle uova. Attenzione!! Prodotti con lo stesso nome commerciale possono contenere principi attivi diversi. Inoltre, l efficacia dipende dal corretto utilizzo del prodotto: applicarlo nella giusta quantità, in modo uniforme (impregnare i capelli ciocca per ciocca, aiutandosi con la pettinella, per tutta la loro lunghezza e cospargere anche il cuoio capelluto, specialmente dietro le orecchie e sulla nuca); rispettare i tempi di applicazione (almeno 10 minuti per creme, gel e lozioni, 3-6 ore per le polveri). Nelle condizioni reali di utilizzo nessuno dei prodotti in commercio può essere ritenuto attivo al 100% sulle uova: per questo è consigliabile eliminarne manualmente il maggior numero possibile dopo il primo trattamento. La rimozione manuale si effettua pettinando per almeno 30 minuti, con l apposito pettine a denti 122 n. 3 Maggio-Giugno 2001

4 fitti, i capelli inzuppati con acqua e aceto, per staccare con maggiore facilità le uova. In commercio esistono prodotti a base di enzimi vegetali (es. Step2 ) per questo scopo, ma la loro efficacia non è generalmente superiore a quella di acqua e aceto. Spesso le lendini sono così saldamente attaccate ai capelli che si rende necessario sfilarle una per una con le dita. È inoltre opportuno ripetere il trattamento con lo stesso prodotto dopo 7-10 giorni, per eliminare gli eventuali parassiti nati dalle uova rimaste. Se, nonostante un ciclo completo di trattamento consistente nelle due applicazioni, si dovesse riscontrare ancora la presenza di parassiti, è possibile che essi siano resistenti al prodotto utilizzato. In questo caso sarà necessario ripetere il ciclo, ma con un prodotto appartenente ad un altra classe: ad esempio, dopo aver utilizzato un prodotto contenente una piretrina sintetica, si dovrà usare un prodotto a base di malathion o carbaryl. In alcuni casi non è possibile utilizzare i prodotti chimici, ad esempio nei bambini molto piccoli. In questi casi può essere utile la rimozione totalmente manuale di uova e pidocchi, che va effettuata come descritto precedentemente. L operazione va ripetuta ogni 3-4 giorni, per almeno 2 settimane e presenta il vantaggio di essere totalmente priva di effetti collaterali.tuttavia, si tratta di un metodo che richiede un impiego elevato di tempo e di pazienza: la probabilità che non venga eseguito in modo corretto è quindi elevata. Far accorciare i capelli favorisce l operazione. Nel caso di infestazione delle ciglia, è necessario ricorrere alla rimozione meccanica dei parassiti e delle uova, applicando una pomata oftalmica a base di vaselina (es. Duratirs ) per facilitare l operazione. I prodotti chimici possono avere effetti collaterali? I prodotti per il trattamento della pediculosi sono in genere sicuri e ben tollerati, se utilizzati in modo appropriato. L assorbimento attraverso la cute integra è scarso e l effetto collaterale più comune è rappresentato dall irritazione locale causata dagli eccipienti, specialmente a seguito di un uso prolungato. Le lozioni possono causare broncospasmo ed il loro impiego è perciò controindicato nei soggetti asmatici.vanno comunque utilizzate sempre in ambienti ventilati, evitando di direzionare lo spruzzo verso gli occhi, la bocca o il naso. Come già ricordato in precedenza, l utilizzo prolungato di antiparassitari aumenta l insorgenza di resistenze. Non sono noti gli effetti a lungo termine di un trattamento prolungato, ad esempio dell utilizzo scorretto di shampoo o lozioni a scopo preventivo, in particolar modo nei bambini in età scolare. Questo utilizzo, come si è già detto, va assolutamente scoraggiato. Quali prodotti utilizzare in gravidanza e durante l allattamento? Un esame della letteratura disponibile e le raccomandazioni degli organismi internazionali (es. del Centre of Disease Control) indicano i prodotti a base di permetrina come i più sicuri in gravidanza. La permetrina è scarsamente assorbita (< 2%) dalla cute intatta e non ha dimostrato attività teratogena nell animale o nell uomo. Il passaggio nel latte materno è risultato scarso negli studi sugli animali e, anche se non esistono dati relativi all uomo, si può supporre che il suo utilizzo sia sicuro anche durante l allattamento. La rimozione totalmente manuale di uova e pidocchi rimane un alternativa al trattamento chimico. Si ringrazia la dott.ssa G. Napoletano (Servizio Igiene Ulss 20, Verona) per il prezioso contributo fornito nella stesura dell articolo. BIBLIOGRAFIA - Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000; 355: Treating head louse infections. DTB 1998; 3(6): Peli L, Naldi L. Pediculosi e scabbia, che fare? Informazioni sui Farmaci 1997; 21(5): Wargon O. Treating head lice. Australian Prescriber 2000; 23(3): Un animaletto da eliminare. Salutest 1999; 22: Pediculosis and scabies 1998 CDC Guidelines. Micromedex Drug Consult vol Scabies/Pediculosis Therapy during pregnancy. Micromedex Drug Consult vol Treating head lice and scabies. The Cochrane Library 2000, issue 2. - Red Book Benenson AS. Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili. 16 Edizione, Errata corrige Nella tabella dell articolo Comunicato sui prezzi di riferimento di DsF n. 2/2001 (pag ), il codice ATC J01DA04 identifica il principio attivo Cefazolina in fiale da 500 e 1000 mg, e non Piperacillina come erroneamente riportato. Inoltre, nella stessa tabella, il principio attivo Diclofenac (M01AB05) comprende, tra le confezioni di riferimento, quella da 5 f 75 mg e non quella da 5 cpr 75 mg come è stato invece pubblicato causa refuso tipografico. n. 3 Maggio-Giugno

5 informazioni per il cittadino Pidocchi: pregiudizi e domande I pregiudizi da sfatare - I pidocchi sono indice di sporcizia Non è vero, colpiscono anche le persone molto pulite! - Solo i bambini prendono i pidocchi Anche gli adulti vengono infestati, specialmente le mamme!! - I capelli tinti non vengono infestati dai pidocchi Non è vero, anche i capelli tinti e/o decolorati vengono attaccati dai pidocchi! - Il lavaggio periodico dei capelli con lo shampoo antiparassitario o una spruzzatina di lozione antiparassitaria prima di andare a scuola tengono lontani i pidocchi Niente di più sbagliato!! I prodotti antiparassitari non servono a prevenire l infestazione. Usati in questo modo possono essere dannosi per la persona e favorire la selezione di parassiti resistenti, verso i quali i prodotti non sono più efficaci. pettinella. Applicarlo quindi anche sul cuoio capelluto, soprattutto nella zona della nuca e dietro le orecchie. Le lozioni vanno utilizzate sempre in ambienti ventilati, evitando di direzionare lo spruzzo verso gli occhi, la bocca o il naso. I prodotti vanno tenuti in posa per almeno 10 minuti (per le polveri da 3 a 6 ore). Dopo il primo trattamento, cosa devo fare? I prodotti in commercio non sono completamente efficaci sulle uova, che possono quindi sopravvivere e dare origine ad una nuova popolazione di pidocchi! L unico metodo sicuro per eliminarle è staccarle manualmente. Le uova sono attaccate molto saldamente al capello, con una sostanza collosa. Spesso passare la pettinella non è sufficiente a staccarle e bisogna quindi sfilarle manualmente, ad una ad una, con le dita. Impregnare i capelli con una soluzione di acqua e aceto può essere utile per facilitare il distacco. dialogo sui farmaci Come faccio ad accertarmi se un membro della famiglia ha i pidocchi? La diagnosi non è semplice da effettuare: spesso è difficile trovare i pidocchi vivi e le uova sono molto piccole e traslucide, difficili da individuare. Una guardata veloce ai capelli non è assolutamente sufficiente per escludere la presenza di pidocchi!! È invece necessario un esame scrupoloso, soprattutto nella zona della nuca e dietro le orecchie, effettuato alla luce del sole o di una lampada (evitando la luce diretta perché il riflesso sui capelli rende più difficile evidenziare le lendini) utilizzando la lente d ingrandimento e pettinando i capelli bagnati, ciocca per ciocca, con la pettinella a denti fitti (quella da crosta lattea). Nel caso Lei abbia il sospetto che qualcuno della famiglia abbia preso i pidocchi, si rivolga al suo medico o al pediatra, oppure al Distretto, dove il personale sanitario è molto allenato ad individuare il parassita. Nel caso in cui siano stati segnalati dei casi di pediculosi, è necessario effettuare il controllo dei capelli ogni 2 o 3 giorni per più settimane. Quali sono i prodotti migliori contro i pidocchi? Tutti i prodotti in commercio contengono principi attivi efficaci contro i pidocchi, anche se in genere non sono altrettanto efficaci contro le uova. La formulazione è importantissima ed è consigliabile utilizzare sempre prodotti in crema, gel oppure lozione, che penetrano meglio nelle uova. Le polveri invece sono scomode da usare e poco efficaci sulle uova. Gli shampoo rimangono a contatto con i capelli per troppo poco tempo: possono essere usati per lavare i capelli dopo il trattamento con una crema, un gel o una lozione. Come vanno applicati i prodotti contro i pidocchi? Bisogna impregnare bene i capelli con il prodotto (crema o gel), ciocca per ciocca, in modo uniforme, aiutandosi con la Un solo trattamento è sufficiente? Anche se un solo trattamento, seguito dalla eliminazione manuale delle uova, può essere sufficiente per liberarsi dei pidocchi, è consigliabile effettuarne un altro, a distanza di 7-10 giorni, utilizzando lo stesso prodotto. In questo modo si elimineranno i pidocchi nati dalle uova eventualmente rimaste. È consigliabile un controllo finale per verificare l assenza di uova. Ci sono altre precauzioni da prendere? Lasciare immersi in acqua molto calda le spazzole ed i pettini e lavare a 60 C i cappelli, le sciarpe, la biancheria da letto e da bagno ed i vestiti venuti a contatto con i capelli. In alternativa, si può usare il lavaggio a secco. I pelouche possono essere disinfestati chiudendoli in un sacchetto di plastica e lasciandoli per 7-10 giorni, a temperatura ambiente o in freezer. Posso usare i prodotti contro i pidocchi anche se sono in gravidanza o sto allattando? I prodotti a base di permetrina sono ritenuti sicuri in gravidanza: questo principio attivo, infatti è scarsamente assorbito (< 2%) dalla cute intatta e non ha dimostrato di causare danni al feto. Il passaggio nel latte materno è risultato scarso negli studi sugli animali e, anche se non esistono dati relativi all uomo, si può supporre che il suo utilizzo sia sicuro anche durante l allattamento. Si rivolga al suo farmacista per sapere quali prodotti in commercio contengono permetrina. Importante! Per evitare di essere infestato di nuovo dai pidocchi: - controllare attentamente tutti i componenti della famiglia. - avvisare tutte le persone che hanno avuto contatti con il bambino affinché si sottopongano ad un controllo. 124 Dialogo sui farmaci autorizza ed incentiva la riproduzione fotostatica di questa pagina da parte del medico e del farmacista, per consegnarla al paziente n. 3 Maggio-Giugno 2001