SCHEDA DI ADESIONE ALL'OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DELLE OBBLIGAZIONI DEL PRESTITO DI BANCA IMI Issue of up to EUR 300,000,000 Digital Coupon

Transcript

1 SCHEDA DI ADESIONE ALL'OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DELLE OBBLIGAZIONI DEL PRESTITO DI BANCA IMI Issue of up to EUR 300,000,000 Digital Coupon Notes due 19 January, 2017 (le Obbligazioni ) emesse nell'ambito dello Structured Note Programme di Banca IMI (rispettivamente il Programma e l Emittente ) codice ISIN XS FILIALE DI [ ] DI......(il Collocatore ) Il/la sottoscritto/a Residente a..... Via... N... tel.. C.F.... Tipo di documento d'identità: passaporto carta d identità porto d armi patente auto Numero documento.data di scadenza... PRENDE ATTO CHE le Obbligazioni sono emesse nell ambito del Programma dell Emittente a valere sul Base Prospectus dell Emittente, datato 6 Agosto 2010 (il Prospetto di Base ), approvato dalla Commission de Surveillance du Secteur Financier (CSSF) quale autorità competente del Granducato di Lussemburgo ed in relazione al quale è stata esperita la procedura di notifica a Consob ai sensi dell'art. 98 del D. Lgs. 24 febbraio 1998, n. 58 e dell'art. 11 del Regolamento CONSOB 11971/99, e che in relazione all emissione ed all offerta delle Obbligazioni (l Offerta ) l Emittente ha provveduto alla redazione di Final Terms (le Condizioni Definitive ) e che l offerta pubblica di sottoscrizione delle Obbligazioni è effettuata a valere sul Prospetto di Base. PRENDE ATTO CHE l Emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nelle Obbligazioni e che quindi non assume, nè esplicitamente nè implicitamente, alcuna responsabilità in merito od in relazione alla presente Offerta nè alcuna responsabilità in merito od in relazione potrà mai essergli ascritta dagli aderenti all Offerta o da qualsivoglia altro soggetto. DICHIARA di essere stato informato che copia cartacea del Prospetto di Base, che include la Nota di Sintesi relativa al Programma, copia cartacea della traduzione in lingua italiana della Nota di Sintesi, copia cartacea delle Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e copia cartacea della traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms), verrà consegnata gratuitamente dal Collocatore ad ogni potenziale investitore che ne faccia richiesta prima della sottoscrizione delle Obbligazioni. Copie del Prospetto di Base sono a disposizione gratuitamente presso la sede dell Emittente in Largo Mattioli 3, Milano, ed il Prospetto di Base, le Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e la traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms) e della Nota di Sintesi sono altresì consultabili presso il sito Internet di Banca IMI S.p.A. nonché presso il sito Internet dei collocatori. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente, i termini e le condizioni delle Obbligazioni ed i termini e condizioni dell offerta al pubblico delle Obbligazioni illustrati nella documentazione relativa alle Obbligazioni sopraindicata, costituita dal Prospetto di Base e dalle Condizioni Definitive in lingua inglese. PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute nel Prospetto di Base e nelle Condizioni Definitive. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA che l Offerta è rivolta esclusivamente al pubblico indistinto in Italia (esclusi gli Investitori Qualificati) ed è effettuata esclusivamente in Italia, con esclusione di qualsiasi mercato internazionale, in particolare, ma senza limitazione, non vengono effettuati alcuna offerta, invito ad offrire, attività promozionale relativa alle Obbligazioni negli Stati Uniti d'america ovvero in Canada, Australia, Nuova Zelanda o Giappone o in qualsiasi altro paese nel quale tali atti non siano consentiti in assenza di specifiche esenzioni o di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. DICHIARA * di non essere un Investitore Qualificato ai sensi della Direttiva 2003/71/CEE e di non essere cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti d America e di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti d America ("U.S. person" o "United States person", come definite, rispettivamente, ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act e dello United States Internal Revenue Code, una "persona U.S."), né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti e comunque di non essere un soggetto che non possa rendersi sottoscrittore delle Obbligazioni od un soggetto a cui le Obbligazioni non possano essere offerte vendute o consegnate dal Collocatore ai sensi del Prospetto di Base e delle Condizioni Definitive. DICHIARA * altresì che gli eventuali cointestatari del conto corrente / deposito titoli non sono cittadini americani o soggetti residenti negli Stati Uniti o soggetti passivi d imposta negli Stati Uniti o comunque soggetti che non possano rendersi acquirenti delle Obbligazioni ai sensi del Prospetto di Base e delle Condizioni Definitive. DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore in merito a, e di aver compreso, natura, rischi ed implicazioni connesse alla sottoscrizione delle Obbligazioni, nonchè di essere a conoscenza della circostanza che il Prospetto di Base contiene un capitolo intitolato Fattori di Rischio (Risk Factors). PRENDE ATTO del contenuto del Paragrafo 4 Parte B delle Condizioni Definitive (Final Terms) in relazione ai conflitti di interesse intercorrenti tra i soggetti coinvolti nell emissione delle Obbligazioni e nella presente Offerta e PRENDE ATTO che i Collocatori hanno un conflitto di interessi rispetto all attività di collocamento in quanto percepiscono da Banca IMI una commissione di collocamento pari ad un importo percentuale calcolato sull ammontare delle Obbligazioni collocate, tale commissione di collocamento indicata nelle Condizioni Definitive (Final Terms) e pari al 3,95%. L Emittente provvederà alla conclusione di uno o più contratti derivati di copertura finanziaria (Contratti di Swap) relativi alle Obbligazioni con società appartenenti al gruppo dei Collocatori. In relazione a tali contratti, nell'ipotesi in cui l'importo complessivo dei suddetti Contratti di Swap risultasse superiore all'importo nominale delle obbligazioni effettivamente collocate, i costi eventualmente derivanti dalla cancellazione (totale o parziale) di detti Contratti di Swap saranno sostenuti da società appartenente al gruppo dei

2 Collocatori. Inoltre Banca IMI agirà nelle vesti di Agente per il Calcolo delle Obbligazioni ed avrà la facoltà di procedere ad una serie di determinazioni che influiscono sulle Obbligazioni. Ciò potrebbe porre Banca IMI in una situazione di conflitto d interesse. DICHIARA di essere stato compiutamente informato circa eventuali ulteriori conflitti di interessi correlati con la presente Offerta. PRENDE ATTO che le Obbligazioni sono emesse ad un prezzo pari a Euro ciascuna e sono sottoscrivibili in (i) un lotto minimo pari a 1 Obbligazione (il Lotto Minimo ) per un prezzo complessivo di offerta pari a Euro e (ii) per un numero di Obbligazioni superiori al Lotto Minimo e multipli interi di 1. PRENDE ATTO che il prezzo di emissione delle Obbligazioni è inclusivo delle commissioni, incorporate nel prezzo di emissione, da corrispondersi dall Emittente ai Collocatori come sopra indicato, per un valore complessivo pari al 3,95% del valore nominale delle Obbligazioni e PRENDE ATTO che ove le Obbligazioni siano vendute sul mercato secondario dopo la chiusura del Periodo di Offerta, le sopra menzionate commissioni, incorporate nel Prezzo di Offerta delle Obbligazioni, non concorreranno alla determinazione del prezzo a cui tali Obbligazioni potranno essere vendute sul mercato secondario. ADERISCE ALL'OFFERTA PER N.... Obbligazioni con valuta di regolamento 19 Gennaio 2011 al prezzo unitario di offerta di Euro per ciascuna Obbligazione per un controvalore complessivo di. Euro. AUTORIZZA L'ADDEBITO, il giorno di regolamento, del relativo importo in Euro quale controvalore di assegnazione delle Obbligazioni mediante pagamento a debito del proprio conto corrente bancario n presso... CHIEDE che le Obbligazioni sopra descritte, per un importo pari alla propria adesione: - vengano immesse nel deposito acceso presso [.] n.....allo/a stesso/a intestato; - vengano amministrate e gestite secondo quanto previsto dalle norme che regolano il contratto di deposito in essere con [ ]; - non intrattenendo alcun rapporto di clientela con [.], vengano immesse in apposito deposito temporaneo infruttifero a tal fine espressamente costituito presso [..]. PRENDE ATTO che le Obbligazioni assegnate saranno rese disponibili per il tramite di Clearstream Banking S.A. Lussemburgo o di Euroclear Bank S.A./N.V. e registrate direttamente nel conto di [.] o di intermediari terzi appositamente delegati. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa. RICONOSCE ESPRESSAMENTE E PRENDE ATTO che le richieste di sottoscrizione saranno accettate dal 2 dicembre 2010 al 14 gennaio 2011 salvo chiusura anticipata o ritiro dell Offerta e che Banca IMI si riserva di chiudere anticipatamente la presente Offerta (anche prima del raggiungimento dell importo massimo), nonchè di ritirare la presente Offerta, nel qual ultimo caso la presente adesione sarà ritenuta nulla ed inefficace. PRENDE ATTO che la presente richiesta di adesione è, salvo quanto infra previsto, irrevocabile e non può essere sottoposta a condizione. E prevista la possibilita di presentare domande di adesione multiple. DICHIARA di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 95-bis del D.Lgs. n 58/1998, avrà facoltà di revocare la presente richiesta di adesione, ove ne ricorrano le condizioni previste. PRENDE ATTO che le Obbligazioni non rappresentano un deposito bancario e pertanto il rimborso delle stesse non è coperto dalla garanzia del Fondo Interbancario di Tutela dei Depositi. DICHIARA di aver ricevuto e letto l'informativa di cui all art. 7 del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003, e successive modifiche (allegata alla presente Scheda di Adesione) in ordine al trattamento dei dati personali. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Il trattamento dei dati verrà effettuato dal Collocatore, cui è stata consegnata la presente, in qualità di Titolare e in conformità all informativa ex art. 13 del D. Lgs. 196/2003 resa all atto dell apertura dei rapporti bancari con il Collocatore stesso. ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte Vostra, quale Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini della presente Offerta, all Emittente Banca IMI S.p.A., o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione della presente Offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente Scheda di Adesione. Le Obbligazioni non sono state né saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d America e non potranno essere offerte o vendute all interno degli Stati Uniti d America ovvero a, o per conto di U.S. Person (come definita nell Internal Revenue Code degli Stati Uniti d America) fatta eccezione per alcune operazioni esenti dai requisiti di registrazione come riportati dallo United States Securities Act del L Offerta pertanto non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confronti di alcun cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti o soggetto passivo d imposta negli Stati Uniti ed il presente documento non può essere distribuito negli Stati Uniti d America. L Offerta sarà effettuata esclusivamente in Italia. Le Obbligazioni sono soggette ai requisiti fiscali degli Stati Uniti così come definiti nei regolamenti dello United States Treasury alle sezioni (c)(2)(i)(D) e durante il periodo in cui si applicano le restrizioni (come definito in tali regolamenti dello United States Treasury) non potranno essere offerte, vendute o consegnate negli Stati Uniti o nei relativi possedimenti o ad una U.S. Person. * Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (DATA E ORA) (IL DIRETTORE DELL UFFICIO) (IL RICHIEDENTE) COPIA PER IL RICHIEDENTE

3

4 D. LGS. N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003 Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

5 SCHEDA DI ADESIONE ALL'OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DELLE OBBLIGAZIONI DEL PRESTITO DI BANCA IMI Issue of up to EUR 300,000,000 Digital Coupon Notes due 19 January, 2017 (le Obbligazioni ) emesse nell'ambito dello Structured Note Programme di Banca IMI (rispettivamente il Programma e l Emittente ) codice ISIN XS FILIALE DI [ ] DI......(il Collocatore ) Il/la sottoscritto/a Residente a..... Via... N... tel.. C.F.... Tipo di documento d'identità: passaporto carta d identità porto d armi patente auto Numero documento.data di scadenza... PRENDE ATTO CHE le Obbligazioni sono emesse nell ambito del Programma dell Emittente a valere sul Base Prospectus dell Emittente, datato 6 Agosto 2010 (il Prospetto di Base ), approvato dalla Commission de Surveillance du Secteur Financier (CSSF) quale autorità competente del Granducato di Lussemburgo ed in relazione al quale è stata esperita la procedura di notifica a Consob ai sensi dell'art. 98 del D. Lgs. 24 febbraio 1998, n. 58 e dell'art. 11 del Regolamento CONSOB 11971/99, e che in relazione all emissione ed all offerta delle Obbligazioni (l Offerta ) l Emittente ha provveduto alla redazione di Final Terms (le Condizioni Definitive ) e che l offerta pubblica di sottoscrizione delle Obbligazioni è effettuata a valere sul Prospetto di Base. PRENDE ATTO CHE l Emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nelle Obbligazioni e che quindi non assume, nè esplicitamente nè implicitamente, alcuna responsabilità in merito od in relazione alla presente Offerta nè alcuna responsabilità in merito od in relazione potrà mai essergli ascritta dagli aderenti all Offerta o da qualsivoglia altro soggetto. DICHIARA di essere stato informato che copia cartacea del Prospetto di Base, che include la Nota di Sintesi relativa al Programma, copia cartacea della traduzione in lingua italiana della Nota di Sintesi, copia cartacea delle Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e copia cartacea della traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms), verrà consegnata gratuitamente dal Collocatore ad ogni potenziale investitore che ne faccia richiesta prima della sottoscrizione delle Obbligazioni. Copie del Prospetto di Base sono a disposizione gratuitamente presso la sede dell Emittente in Largo Mattioli 3, Milano, ed il Prospetto di Base, le Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e la traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms) e della Nota di Sintesi sono altresì consultabili presso il sito Internet di Banca IMI S.p.A. nonché presso il sito Internet dei collocatori. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente, i termini e le condizioni delle Obbligazioni ed i termini e condizioni dell offerta al pubblico delle Obbligazioni illustrati nella documentazione relativa alle Obbligazioni sopraindicata, costituita dal Prospetto di Base e dalle Condizioni Definitive in lingua inglese. PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute nel Prospetto di Base e nelle Condizioni Definitive. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA che l Offerta è rivolta esclusivamente al pubblico indistinto in Italia (esclusi gli Investitori Qualificati) ed è effettuata esclusivamente in Italia, con esclusione di qualsiasi mercato internazionale, in particolare, ma senza limitazione, non vengono effettuati alcuna offerta, invito ad offrire, attività promozionale relativa alle Obbligazioni negli Stati Uniti d'america ovvero in Canada, Australia, Nuova Zelanda o Giappone o in qualsiasi altro paese nel quale tali atti non siano consentiti in assenza di specifiche esenzioni o di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. DICHIARA * di non essere un Investitore Qualificato ai sensi della Direttiva 2003/71/CEE e di non essere cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti d America e di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti d America ("U.S. person" o "United States person", come definite, rispettivamente, ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act e dello United States Internal Revenue Code, una "persona U.S."), né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti e comunque di non essere un soggetto che non possa rendersi sottoscrittore delle Obbligazioni od un soggetto a cui le Obbligazioni non possano essere offerte vendute o consegnate dal Collocatore ai sensi del Prospetto di Base e delle Condizioni Definitive. DICHIARA * altresì che gli eventuali cointestatari del conto corrente / deposito titoli non sono cittadini americani o soggetti residenti negli Stati Uniti o soggetti passivi d imposta negli Stati Uniti o comunque soggetti che non possano rendersi acquirenti delle Obbligazioni ai sensi del Prospetto di Base e delle Condizioni Definitive. DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore in merito a, e di aver compreso, natura, rischi ed implicazioni connesse alla sottoscrizione delle Obbligazioni, nonchè di essere a conoscenza della circostanza che il Prospetto di Base contiene un capitolo intitolato Fattori di Rischio (Risk Factors). PRENDE ATTO del contenuto del Paragrafo 4 Parte B delle Condizioni Definitive (Final Terms) in relazione ai conflitti di interesse intercorrenti tra i soggetti coinvolti nell emissione delle Obbligazioni e nella presente Offerta e PRENDE ATTO che i Collocatori hanno un conflitto di interessi rispetto all attività di collocamento in quanto percepiscono da Banca IMI una commissione di collocamento pari ad un importo percentuale calcolato sull ammontare delle Obbligazioni collocate, tale commissione di collocamento indicata nelle Condizioni Definitive (Final Terms) e pari al 3,95%. L Emittente provvederà alla conclusione di uno o più contratti derivati di copertura finanziaria (Contratti di Swap) relativi alle Obbligazioni con società appartenenti al gruppo dei Collocatori. In relazione a tali contratti, nell'ipotesi in cui l'importo complessivo dei suddetti Contratti di Swap risultasse superiore all'importo nominale delle obbligazioni effettivamente collocate, i costi eventualmente derivanti dalla cancellazione (totale o parziale) di detti Contratti di Swap saranno sostenuti da società appartenente al gruppo dei

6 Collocatori. Inoltre Banca IMI agirà nelle vesti di Agente per il Calcolo delle Obbligazioni ed avrà la facoltà di procedere ad una serie di determinazioni che influiscono sulle Obbligazioni. Ciò potrebbe porre Banca IMI in una situazione di conflitto d interesse. DICHIARA di essere stato compiutamente informato circa eventuali ulteriori conflitti di interessi correlati con la presente Offerta. PRENDE ATTO che le Obbligazioni sono emesse ad un prezzo pari a Euro ciascuna e sono sottoscrivibili in (i) un lotto minimo pari a 1 Obbligazione (il Lotto Minimo ) per un prezzo complessivo di offerta pari a Euro e (ii) per un numero di Obbligazioni superiori al Lotto Minimo e multipli interi di 1. PRENDE ATTO che il prezzo di emissione delle Obbligazioni è inclusivo delle commissioni, incorporate nel prezzo di emissione, da corrispondersi dall Emittente ai Collocatori come sopra indicato, per un valore complessivo pari al 3,95% del valore nominale delle Obbligazioni e PRENDE ATTO che ove le Obbligazioni siano vendute sul mercato secondario dopo la chiusura del Periodo di Offerta, le sopra menzionate commissioni, incorporate nel Prezzo di Offerta delle Obbligazioni, non concorreranno alla determinazione del prezzo a cui tali Obbligazioni potranno essere vendute sul mercato secondario. ADERISCE ALL'OFFERTA PER N.... Obbligazioni con valuta di regolamento 19 Gennaio 2011 al prezzo unitario di offerta di Euro per ciascuna Obbligazione per un controvalore complessivo di. Euro. AUTORIZZA L'ADDEBITO, il giorno di regolamento, del relativo importo in Euro quale controvalore di assegnazione delle Obbligazioni mediante pagamento a debito del proprio conto corrente bancario n presso... CHIEDE che le Obbligazioni sopra descritte, per un importo pari alla propria adesione: - vengano immesse nel deposito acceso presso [.] n.....allo/a stesso/a intestato; - vengano amministrate e gestite secondo quanto previsto dalle norme che regolano il contratto di deposito in essere con [ ]; - non intrattenendo alcun rapporto di clientela con [.], vengano immesse in apposito deposito temporaneo infruttifero a tal fine espressamente costituito presso [..]. PRENDE ATTO che le Obbligazioni assegnate saranno rese disponibili per il tramite di Clearstream Banking S.A. Lussemburgo o di Euroclear Bank S.A./N.V. e registrate direttamente nel conto di [.] o di intermediari terzi appositamente delegati. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa. RICONOSCE ESPRESSAMENTE E PRENDE ATTO che le richieste di sottoscrizione saranno accettate dal 2 dicembre 2010 al 14 gennaio 2011 salvo chiusura anticipata o ritiro dell Offerta e che Banca IMI si riserva di chiudere anticipatamente la presente Offerta (anche prima del raggiungimento dell importo massimo), nonchè di ritirare la presente Offerta, nel qual ultimo caso la presente adesione sarà ritenuta nulla ed inefficace. PRENDE ATTO che la presente richiesta di adesione è, salvo quanto infra previsto, irrevocabile e non può essere sottoposta a condizione. E prevista la possibilita di presentare domande di adesione multiple. DICHIARA di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 95-bis del D.Lgs. n 58/1998, avrà facoltà di revocare la presente richiesta di adesione, ove ne ricorrano le condizioni previste. PRENDE ATTO che le Obbligazioni non rappresentano un deposito bancario e pertanto il rimborso delle stesse non è coperto dalla garanzia del Fondo Interbancario di Tutela dei Depositi. DICHIARA di aver ricevuto e letto l'informativa di cui all art. 7 del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003, e successive modifiche (allegata alla presente Scheda di Adesione) in ordine al trattamento dei dati personali. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Il trattamento dei dati verrà effettuato dal Collocatore, cui è stata consegnata la presente, in qualità di Titolare e in conformità all informativa ex art. 13 del D. Lgs. 196/2003 resa all atto dell apertura dei rapporti bancari con il Collocatore stesso. ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte Vostra, quale Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini della presente Offerta, all Emittente Banca IMI S.p.A., o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione della presente Offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente Scheda di Adesione. Le Obbligazioni non sono state né saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d America e non potranno essere offerte o vendute all interno degli Stati Uniti d America ovvero a, o per conto di U.S. Person (come definita nell Internal Revenue Code degli Stati Uniti d America) fatta eccezione per alcune operazioni esenti dai requisiti di registrazione come riportati dallo United States Securities Act del L Offerta pertanto non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confronti di alcun cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti o soggetto passivo d imposta negli Stati Uniti ed il presente documento non può essere distribuito negli Stati Uniti d America. L Offerta sarà effettuata esclusivamente in Italia. Le Obbligazioni sono soggette ai requisiti fiscali degli Stati Uniti così come definiti nei regolamenti dello United States Treasury alle sezioni (c)(2)(i)(D) e durante il periodo in cui si applicano le restrizioni (come definito in tali regolamenti dello United States Treasury) non potranno essere offerte, vendute o consegnate negli Stati Uniti o nei relativi possedimenti o ad una U.S. Person. * Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (DATA E ORA) (IL DIRETTORE DELL UFFICIO) (IL RICHIEDENTE) COPIA PER BANCA IMI

7 D. LGS. N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003 Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

8 SCHEDA DI ADESIONE ALL'OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DELLE OBBLIGAZIONI DEL PRESTITO DI BANCA IMI Issue of up to EUR 300,000,000 Digital Coupon Notes due 19 January, 2017 (le Obbligazioni ) emesse nell'ambito dello Structured Note Programme di Banca IMI (rispettivamente il Programma e l Emittente ) codice ISIN XS FILIALE DI [ ] DI......(il Collocatore ) Il/la sottoscritto/a Residente a..... Via... N... tel.. C.F.... Tipo di documento d'identità: passaporto carta d identità porto d armi patente auto Numero documento.data di scadenza... PRENDE ATTO CHE le Obbligazioni sono emesse nell ambito del Programma dell Emittente a valere sul Base Prospectus dell Emittente, datato 6 Agosto 2010 (il Prospetto di Base ), approvato dalla Commission de Surveillance du Secteur Financier (CSSF) quale autorità competente del Granducato di Lussemburgo ed in relazione al quale è stata esperita la procedura di notifica a Consob ai sensi dell'art. 98 del D. Lgs. 24 febbraio 1998, n. 58 e dell'art. 11 del Regolamento CONSOB 11971/99, e che in relazione all emissione ed all offerta delle Obbligazioni (l Offerta ) l Emittente ha provveduto alla redazione di Final Terms (le Condizioni Definitive ) e che l offerta pubblica di sottoscrizione delle Obbligazioni è effettuata a valere sul Prospetto di Base. PRENDE ATTO CHE l Emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nelle Obbligazioni e che quindi non assume, nè esplicitamente nè implicitamente, alcuna responsabilità in merito od in relazione alla presente Offerta nè alcuna responsabilità in merito od in relazione potrà mai essergli ascritta dagli aderenti all Offerta o da qualsivoglia altro soggetto. DICHIARA di essere stato informato che copia cartacea del Prospetto di Base, che include la Nota di Sintesi relativa al Programma, copia cartacea della traduzione in lingua italiana della Nota di Sintesi, copia cartacea delle Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e copia cartacea della traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms), verrà consegnata gratuitamente dal Collocatore ad ogni potenziale investitore che ne faccia richiesta prima della sottoscrizione delle Obbligazioni. Copie del Prospetto di Base sono a disposizione gratuitamente presso la sede dell Emittente in Largo Mattioli 3, Milano, ed il Prospetto di Base, le Condizioni Definitive (Final Terms) in lingua inglese e la traduzione in lingua italiana delle Condizioni Definitive (Final Terms) e della Nota di Sintesi sono altresì consultabili presso il sito Internet di Banca IMI S.p.A. nonché presso il sito Internet dei collocatori. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente, i termini e le condizioni delle Obbligazioni ed i termini e condizioni dell offerta al pubblico delle Obbligazioni illustrati nella documentazione relativa alle Obbligazioni sopraindicata, costituita dal Prospetto di Base e dalle Condizioni Definitive in lingua inglese. PRENDE ATTO inoltre che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute nel Prospetto di Base e nelle Condizioni Definitive. DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA che l Offerta è rivolta esclusivamente al pubblico indistinto in Italia (esclusi gli Investitori Qualificati) ed è effettuata esclusivamente in Italia, con esclusione di qualsiasi mercato internazionale, in particolare, ma senza limitazione, non vengono effettuati alcuna offerta, invito ad offrire, attività promozionale relativa alle Obbligazioni negli Stati Uniti d'america ovvero in Canada, Australia, Nuova Zelanda o Giappone o in qualsiasi altro paese nel quale tali atti non siano consentiti in assenza di specifiche esenzioni o di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. DICHIARA * di non essere un Investitore Qualificato ai sensi della Direttiva 2003/71/CEE e di non essere cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti d America e di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti d America ("U.S. person" o "United States person", come definite, rispettivamente, ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act e dello United States Internal Revenue Code, una "persona U.S."), né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti e comunque di non essere un soggetto che non possa rendersi sottoscrittore delle Obbligazioni od un soggetto a cui le Obbligazioni non possano essere offerte vendute o consegnate dal Collocatore ai sensi del Prospetto di Base e delle Condizioni Definitive. DICHIARA * altresì che gli eventuali cointestatari del conto corrente / deposito titoli non sono cittadini americani o soggetti residenti negli Stati Uniti o soggetti passivi d imposta negli Stati Uniti o comunque soggetti che non possano rendersi acquirenti delle Obbligazioni ai sensi del Prospetto di Base e delle Condizioni Definitive. DICHIARA di essere stato informato dal Collocatore in merito a, e di aver compreso, natura, rischi ed implicazioni connesse alla sottoscrizione delle Obbligazioni, nonchè di essere a conoscenza della circostanza che il Prospetto di Base contiene un capitolo intitolato Fattori di Rischio (Risk Factors). PRENDE ATTO del contenuto del Paragrafo 4 Parte B delle Condizioni Definitive (Final Terms) in relazione ai conflitti di interesse intercorrenti tra i soggetti coinvolti nell emissione delle Obbligazioni e nella presente Offerta e PRENDE ATTO che i Collocatori hanno un conflitto di interessi rispetto all attività di collocamento in quanto percepiscono da Banca IMI una commissione di collocamento pari ad un importo percentuale calcolato sull ammontare delle Obbligazioni collocate, tale commissione di collocamento indicata nelle Condizioni Definitive (Final Terms) e pari al 3,95%. L Emittente provvederà alla conclusione di uno o più contratti derivati di copertura finanziaria (Contratti di Swap) relativi alle Obbligazioni con società appartenenti al gruppo dei Collocatori. In relazione a tali contratti, nell'ipotesi in cui l'importo complessivo dei suddetti Contratti di Swap risultasse superiore all'importo nominale delle obbligazioni effettivamente collocate, i costi eventualmente derivanti dalla cancellazione (totale o parziale) di detti Contratti di Swap saranno sostenuti da società appartenente al gruppo dei