I termini in maiuscolo non definiti nella presente scheda di adesione hanno il significato loro attribuito nel Prospetto Informativo.

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1 Sede Legale: via N. Tommaseo, Padova tel (generale) Ufficio soci: tel , fax P. IVA C. Fisc. e Reg. Imp. Padova Capitale sociale al 31/12/2012 Euro Società iscritta all Albo delle Banche n Abi Aderente al Fondo Interbancario di Tutela dei Depositi Capogruppo del Gruppo Bancario Banca Popolare Etica Mod. SASA01 SCHEDA DI ADESIONE RELATIVA ALLA OFFERTA DI AZIONI DELLA BANCA POPOLARE ETICA S.c.p.a. Ed.07/13 I termini in maiuscolo non definiti nella presente scheda di adesione hanno il significato loro attribuito nel Prospetto Informativo. NUOVO SOCIO GIA SOCIO Il/la sottoscritto/a...c.a.g... (cognome, nome / ragione sociale) Se persona giuridica, tipologia dell ente: associazione; cooperativa; cooperativa sociale; circolo; fondazione; società; altro... nato/a il a... (persone giuridiche: data di costituzione) residente in via... n.... (persone giuridiche: sede legale) località... prov... cap... indirizzo corrispondenza / sede operativa via... n.... (se diversa da residenza / sede legale) località... prov... cap tel... fax professione/attività... documento d identità n... rilasciato da...scad... codice fiscale e partita iva... SE IL RICHIEDENTE È UNA PERSONA GIURIDICA (ASSOCIAZIONE, SOCIETÀ, ECC.) INDICARE I SEGUENTI DATI PER IL LEGALE RAPPRESENTANTE Cognome e nome... C.A.G... nato/a il... a... residente in via... n.... località... prov... cap... codice fiscale... tel.... fax... professione... documento d identità n... rilasciato da...scad... È possibile che un soggetto minore d età divenga titolare di azioni della Banca Popolare Etica. In base alle norme del codice civile coloro i quali esercitano la potestà parentale godono dell usufrutto sui beni del minore. Ai nostri fini presentano un importanza particolare le disposizioni di cui all art.320 del Cod. Civ. che riportiamo per estratto: «I genitori che esercitano la potestà rappresentano i figli e ne amministrano i beni. Gli atti di ordinaria amministrazione possono essere compiuti disgiuntamente da ciascun genitore. I genitori non possono alienare, ipotecare o dare in pegno i beni pervenuti al figlio a qualsiasi titolo [ ] o compiere atti eccedenti l ordinaria amministrazione [ ] se non per necessità o utilità evidente del figlio dopo autorizzazione del giudice tutelare. I capitali non possono essere riscossi senza autorizzazione del giudice tutelare che ne determina l impiego [ ]». Pagina 1 di 6

2 NEL CASO DI MINORI DI ETÀ O PERSONE CHE NECESSITANO DI TUTORE INDICARE I DATI DI CHI ESERCITA LA PATRIA POTESTÀ O DEL TUTORE Cognome e nome... C.A.G... nato/a il... a... residente in via...n... località... prov... cap... codice fiscale... tel.... fax... professione... documento d identità n... rilasciato da...scad... Se il richiedente è una ONLUS compilare la seguente autocertificazione AUTOCERTIFICAZIONE ONLUS Io sottoscritto dichiaro, sotto la mia responsabilità, che l Ente da me rappresentato è ricompreso nella categoria delle organizzazioni non lucrative di utilità sociale (ONLUS) e inserito nella relativa anagrafe tenuta presso il Ministero delle Finanze, come disciplinato dagli artt. 10 e ss del D.Lgs n. 460, e quindi l Ente da me rappresentato beneficia delle relative agevolazioni fiscali e tributarie. Mi impegno quanto prima al deposito della relativa documentazione. Data... Firma... COME HAI CONOSCIUTO BANCA ETICA? Internet Stampa Passaparola Altro... SEZIONE I DICHIARO di aver preso conoscenza del Prospetto Informativo - e, in particolare, del capitolo Fattori di Rischio predisposto ai fini dell Offerta pubblica di Azioni di Banca Popolare Etica S.c.p.a. e del fatto che copie cartacee del medesimo Prospetto sono disponibili gratuitamente presso la sede di Banca Popolare Etica S.c.p.a. presso tutte le filiali, presso i promotori finanziari (Banchieri Ambulanti) e presso il sito e di accettarne integralmente i termini e le condizioni. DICHIARO di non essere residente negli Stati Uniti d America o in qualunque altro Paese nel quale l Offerta non sia consentita in assenza di autorizzazione da parte delle autorità competenti. DICHIARO di aver preso visione di quanto espresso nel Prospetto Informativo con riferimento al fatto che nell operazione da me richiesta la Banca ha un interesse in conflitto in quanto è al contempo l emittente, l offerente e il collocatore delle Azioni. DICHIARO di conoscere ed approvare lo Statuto Sociale di Banca Popolare Etica disponibile presso la sede sociale di Banca Popolare Etica S.c.p.a e sul sito DICHIARO di essere a conoscenza dei limiti per l adesione all Offerta ed in particolare del Lotto Minimo di n. 5 Azioni per i soggetti che contestualmente all adesione all Offerta formulano anche richiesta di ammissione a socio oltre che del fatto che ai sensi dell art. 30, comma 2, del TUB, nessuno può detenere azioni di banche popolari in misura eccedente l 1% del capitale sociale. Tale limite non si applica agli organismi di investimento collettivo in valori mobiliari, per i quali valgono i limiti previsti dalla specifica disciplina propria di ciascuno di essi. PRENDO ATTO del fatto che ai sensi dell art. 13 dello Statuto non possono essere ammessi a socio gli interdetti, gli inabilitati, i falliti che non abbiano ottenuto sentenze di riabilitazione e coloro che abbiano riportato condanne che comportino, anche in via temporanea, l interdizione dai pubblici uffici. Inoltre, non possono essere ammesse Pagina 2 di 6

3 alla società le persone giuridiche, le società di ogni tipo, i consorzi, le associazioni ed altri enti che operino, anche tramite terzi, in attività o forme contrastanti con i principi ispiratori della Banca. PRENDO ATTO del fatto che ai sensi dell art. 11 dello Statuto, il Consiglio di Amministrazione delibera relativamente all accoglimento od al rigetto della domanda di ammissione a Socio, tenendo conto in ogni caso dell interesse della Società, nel rispetto delle finalità della stessa, dello spirito della forma cooperativa e delle previsioni statutarie e che in caso di rigetto della richiesta di ammissione a socio da parte del Consiglio di Amministrazione di Banca Popolare Etica è possibile proporre ricorso al Collegio dei Probiviri, con istanza di revisione da presentarsi, presso la sede legale della Banca, a pena di decadenza, entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione di rigetto. PRENDO ATTO del fatto che l Offerta di cui al Prospetto Informativo si svolge in Periodi di Offerta Mensili secondo il Calendario indicato nel medesimo Prospetto Informativo, e che le Azioni oggetto della presente Scheda di Adesione potranno essere oggetto di vendita da parte dell Emittente stesso (nel caso di vendita di azioni detenute dall Emittente in quanto riacquistate con utilizzo dell apposito fondo) ovvero, indifferentemente, potranno essere azioni di nuova emissione. In ambedue i casi, le Azioni verranno assegnate con delibera del Consiglio di Amministrazione entro un mese dalla chiusura del Periodo di Offerta Mensile durante il quale la Scheda di Adesione viene ricevuta da Banca Popolare Etica S.c.p.a. PRENDO ATTO del fatto che la richiesta di adesione all Offerta oggetto della presente Scheda di Adesione non potrà essere ritirata, revocata o ridotta nell ammontare salvo il caso di chiusura anticipata dall Offerta o revoca o sospensione della stessa effettuata dall Emittente e salvo i casi previsti dalla legge. In particolare prendo atto che, conformemente a quanto previsto dall art. 95-bis, comma 2, del TUF, come integrato e modificato, in caso di pubblicazione di un supplemento al Prospetto Informativo, coloro i quali hanno fatto richiesta di adesione all Offerta, prima della pubblicazione del predetto supplemento hanno il diritto, esercitabile entro il termine indicato nel supplemento stesso e che, comunque, non potrà essere inferiore a due giorni lavorativi a partire dalla pubblicazione del supplemento, di revocare la loro richiesta di Adesione all Offerta. In tale ipotesi Banca Popolare Etica S.c.p.a. restituirà al soggetto che eserciti il diritto alla revoca l importo da questi versato ed eventualmente per il contributo volontario una tantum, maggiorati, per il periodo intercorrente dalla data del versamento a quella della revoca, di interessi pari allo 0,24%. Inoltre prendo atto del fatto che in caso di revoca, sospensione o chiusura anticipata dell Offerta, avranno diritto di revocare la loro Richiesta di Adesione esclusivamente i richiedenti i quali hanno formulato Richiesta di Adesione ma ai quali le Azioni non sono state ancora consegnate. PRENDO ATTO del fatto che, in caso di rigetto della richiesta di ammissione a socio, Banca Popolare Etica S.c.p.a. restituirà al richiedente l importo da questi versato oltre che il contributo volontario una tantum eventualmente versato e del fatto che la somma complessiva da restituire al richiedente, per il periodo intercorrente dalla data del versamento a quella di deliberazione di rigetto della richiesta, sarà maggiorata di un interesse pari allo 0,24%. DO ATTO di essere stato informato che, alle adesioni all Offerta raccolte fuori sede per il tramite di promotori finanziari, trova applicazione, ai fini del recesso, l art. 30, comma 6, del D. Lgs. n. 58/98 (entro i 7 giorni successivi dalla data di sottoscrizione della presente Scheda di Adesione, è possibile comunicare il proprio recesso senza spese né corrispettivo). SEZIONE II Per i non soci: CHIEDO di essere ammesso/a come socio/a della Banca Popolare Etica e di Sottoscrivere/Acquistare Numero.. (necessariamente uguale o superiore a 5) azioni di valore nominale euro 52,50 più sovrapprezzo euro 5,00 per un prezzo unitario per azione pari a euro 57,50 ed un importo complessivo pari a Euro,. VERSO ovvero NON VERSO un contributo volontario una tantum, pari a Euro. Si specifica che: - il versamento o il mancato versamento del contributo volontario non influenza in alcun modo la valutazione del Consiglio di Amministrazione relativa all ammissione a socio del richiedente; - Il contributo viene destinato: - a far fronte ai costi derivanti dalla procedura di ammissione a socio; - alla Fondazione Culturale Responsabilità Etica per incrementare il Fondo di solidarietà Banca Popolare Etica. Tale Fondo, gestito dalla Fondazione Culturale Responsabilità Etica, è costituito Pagina 3 di 6

4 al fine di supportare finanziariamente, per specifici importi e limitati periodi, le posizioni di mutuo prima casa persone fisiche in difficoltà. Se il contributo volontario Una Tantum è di almeno Euro 100,00, per le persone giuridiche e di Euro 50,00 per le persone fisiche, al socio persona giuridica vengono inviati 6 numeri mensili della rivista Valori. Mensile di economia sociale, finanza etica e sostenibilità, ed al socio persona fisica vengono inviati n. 4 numeri. Per i soci: CHIEDO di Sottoscrivere/Acquistare Numero azioni di valore nominale euro 52,50 più sovrapprezzo euro 5,00 per un prezzo unitario per azione pari a euro 57,50 ed un importo complessivo pari a Euro,. SEZIONE III Contestualmente alla presentazione della presente Scheda di Adesione è necessario provvedere al versamento dell importo corrispondente al Prezzo delle Azioni oggetto della Richiesta di Adesione, a titolo di cauzione. Nel caso in cui il richiedente abbia un conto corrente presso la Banca Popolare Etica: AUTORIZZO Banca Popolare Etica a: 1) rendere indisponibile sul conto corrente n.... di cui sono titolare o delegato la somma di Euro... per l acquisto/sottoscrizione di n.... azioni della Banca Popolare Etica e [eventuale] la somma di Euro come contributo volontario Una Tantum. 2) successivamente a prelevare dallo stesso conto corrente di cui sono titolare o delegato tale somma per l acquisto/sottoscrizione, di n. azioni, a seguito di cessione/emissione delle stesse ed eventualmente a titolo di contributo Una Tantum. Nel caso in cui il richiedente non abbia un conto corrente presso la Banca Popolare Etica o non autorizzi la Banca secondo quanto previsto al precedente punto, è necessario inviare l importo corrispondente al Prezzo delle Azioni che si intende sottoscrivere/acquistare a titolo di cauzione, eventualmente maggiorato del contributo volontario una tantum, scegliendo tra le seguenti modalità: ordine di bonifico a favore di Banca Popolare Etica: Codice IBAN IT 03 F , SWIFT o BIC: CCRTIT2T84A indicando il nominativo dell aspirante socio; versamento sul C/C Postale n intestato alla Banca Etica, via Tommaseo, Padova indicando il nominativo dell aspirante socio. Nel caso di mancato accoglimento della richiesta di adesione all Offerta ovvero nel caso di revoca della Adesione all Offerta ai sensi dell articolo 95-bis a seguito di pubblicazione di un supplemento al Prospetto Informativo: 1. ove il richiedente/revocante intrattenga un rapporto di conto corrente presso la Banca Popolare Etica: la somma costituita dall importo versato a titolo di cauzione e da quello eventualmente versato a titolo di contributo una tantum, maggiorata degli interessi sopra indicati, verrà resa nuovamente disponibile sul conto corrente del richiedente/revocante ovvero versata sullo stesso entro cinque giorni lavorativi dalla deliberazione di mancato accoglimento della richiesta di ammissione o dall esercizio del diritto di revoca. 2. ove il richiedente/revocante non abbia un conto corrente presso la Banca Popolare Etica o non autorizzi la Banca secondo quanto previsto alla presente Sezione III: la somma costituita dall importo versato a titolo di cauzione e da quello eventualmente versato a titolo di contributo una tantum, maggiorata degli interessi sopra indicati, verrà restituita con una delle seguenti modalità da indicare: Ordine di Bonifico, disposto da Banca Popolare Etica a favore dell avente diritto alla restituzione: Pagina 4 di 6

5 Assegno circolare non trasferibile intestato all avente diritto alla restituzione. SEZIONE IV Le Azioni di Banca Popolare Etica, secondo quanto imposto dalla normativa applicabile agli strumenti finanziari diffusi, sono dematerializzate. La procedura chiamata dematerializzazione è un processo che mira a sostituire l emissione e la circolazione delle azioni stesse nella forma cartacea con la loro annotazione sotto forma di evidenze contabili. Ciò comporta, come detto, l inserimento delle azioni possedute dal socio in una custodia titoli nominativa e l accentramento delle azioni presso la società Monte Titoli S.p.A. che si occuperà di gestire la movimentazione delle stesse azioni tra gli intermediari. Le azioni della Banca Popolare Etica, in quanto dematerializzate, devono essere depositate presso una custodia titoli aperta presso la Banca stessa o presso altra banca (questo nel caso il socio possieda altri titoli precedentemente depositati presso altre banche e quindi accentrate presso la società Monte Titoli S.p.A.). Le Azioni di cui è stata richiesta la sottoscrizione nella presente Scheda di Adesione, dovranno pertanto essere depositate presso una custodia titoli, di nuova apertura o già aperta, presso Banca Popolare Etica ovvero presso un altra banca scelta dal richiedente. Si specifica al riguardo che coloro i quali intendano aprire un rapporto di custodia titoli con Banca Popolare Etica dovranno aprire anche un rapporto di conto corrente, scegliendo fra le diverse tipologie di conto corrente, le cui caratteristiche sono riassunte nei fogli informativi disponibili sul sito della Banca. Si specifica inoltre che gli aderenti all Offerta già titolari di una rapporto di custodia titoli con Banca Etica ma non titolari di un conto corrente, all atto dell adesione all Offerta, per sottoscrizioni/acquisti ulteriori, dovranno aprire anche un rapporto di conto corrente con la Banca. Per avere informazioni circa i costi della custodia titoli e dei conti correnti in Banca Popolare Etica si veda quanto previsto negli appositi fogli informativi. CHIEDO, quindi, di: aprire una custodia titoli presso Banca Etica. registrare le azioni di Banca Etica sulla custodia titoli già in essere presso la Banca stessa intestata a... presso la Filiale... numero polizza. trasferire le azioni di Banca Etica sulla custodia titoli n... intestata a... aperta presso la banca:... cod. CAB... cod. ABI... FIRMA/E DI CONFERMA DELLE SCELTE EFFETTUATE Confermiamo di aver letto e di accettare integralmente tutte le norme e le condizioni economiche che sono esplicitate nelle sezioni della presente scheda di adesione relativa alla offerta di azioni della Banca Popolare Etica S.c.p.a. ovvero: Sezione I, Sezione II, Sezione III e Sezione IV. Data... Firma... Pagina 5 di 6

6 SEZIONE V Per i non soci è necessario presentare insieme alla presente Scheda di Adesione la seguente documentazione: per le persone fisiche: fotocopia del documento di identità valido; fotocopia del codice fiscale; autorizzazione al trattamento dei dati personali; nel caso il richiedente non sia titolare di un conto corrente presso l Emittente, copia della ricevuta dell avvenuto versamento della somma corrispondente al prezzo delle azioni oggetto della Richiesta di Adesione con le modalità indicate alla precedente Sezione III. per le persone giuridiche: copia del verbale di delibera per la richiesta di ammissione a socio e la Richiesta di Adesione all Offerta di Banca Popolare Etica; copia dello statuto e dell atto costitutivo; copia del certificato di attribuzione della partita IVA o codice fiscale; visura camerale e, quando previsto, il certificato di iscrizione alla Camera di Commercio; eventuale atto comprovante la sussistenza del relativo potere in capo al legale rappresentante o procuratore richiedente l Adesione all Offerta; copia di un documento di identità valido e del codice fiscale del legale rappresentante o procuratore richiedente l Adesione all Offerta; autorizzazione al trattamento dei dati personali riferita sia alla persona giuridica che al rappresentante legale o procuratore richiedente l Adesione all Offerta; nel caso la persona giuridica richiedente non sia titolare di un conto corrente presso l Emittente, copia della ricevuta dell avvenuto versamento della somma corrispondente al prezzo delle azioni di cui è stata richiesta l Adesione all Offerta, con le modalità indicate alla precedente Sezione III. Per i soci è necessario presentare insieme alla presente Scheda di Adesione la seguente documentazione: per le persone fisiche: fotocopia di un documento di identità valido; nel caso il richiedente non sia titolare di un conto corrente presso l Emittente, copia della ricevuta dell avvenuto versamento della somma corrispondente al prezzo delle azioni oggetto della Richiesta di Adesione, con le modalità indicate alla precedente Sezione III. per le persone giuridiche: copia del verbale di delibera per l Adesione all Offerta di Banca Popolare Etica; eventuale atto comprovante la sussistenza del relativo potere in capo al legale rappresentante o procuratore richiedente l Adesione all Offerta; nel caso la persona giuridica richiedente non sia titolare di un conto corrente presso l Emittente, copia della ricevuta dell avvenuto versamento della somma corrispondente al prezzo delle azioni oggetto della Richiesta di Adesione, con le modalità indicate alla precedente Sezione III. La documentazione di cui sopra verrà inoltrata all Emittente tramite le filiali e i promotori finanziari. N.B. La Richiesta di Adesione all Offerta non si intende perfezionata in caso di incompletezze nella compilazione della presente Scheda di Adesione ovvero nella documentazione da allegare. Pagina 6 di 6