I disturbi della condotta alimentare

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1 I disturbi della condotta alimentare Università di Pisa Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologia Dr Matteo Preve

2 Il mondo di chi soffre di DCA SCHEMA DI AUTOVALUTAZIONE DI UNA PERSONA AFFETTA DA DCA LAVORO FAMIGLIA CONTROLLO A. P. F. ALTRO

3 Il mondo senza DCA SCHEMA DI AUTOVALUTAZIONE DI UNA PERSONA NON AFFETTA DA DCA LAVORO FAMIGLIA CONTROLLO A. P. F. AMICI SPORT MUSICA ALTRO

4 NATURAL REWARDS FOOD WATER SEX NURTURING

5 Regolazione della condotta alimentare: meccanismo a feed-back Feed-Back (+) Effetto sensoriale del cibo (N.Cranici) Intervento del sistema DA e Oppioide (S.Limbico e Pro-encefalo) Feed-Back (-) Azione sequenziale del cibo Orale Gastrico Intestino tenue Pancreas (Glucagone)

6 Disturbi Della Condotta Alimentare Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa Obesità, Forme Sub-cliniche o di Spettro

7 Criteri diagnostici per Anoressia Nervosa A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto). B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni.) Specificare il sottotipo: Con Restrizioni: nell episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

8 Criteri diagnostici per Bulimia Nervosa A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili 2) sensazione di perdere il controllo durante l episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. Specificare il sottotipo: Con Condotte di Eliminazione: nell episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Senza Condotte di Eliminazione: nell episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

9 Criteri per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi: 1) mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili 2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l episodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando). B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi: 1) mangiare molto più rapidamente del normale 2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni 3) mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati 4) mangiare da soli a causa dell imbarazzo per quanto si sta mangiando 5) sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate. C. È presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato. D. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi. E.L alimentazione incontrollata non risulta associata con l utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (per es., uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.

10 Disturbi Della Condotta Alimentare (Teorie CBT) - Polarizzazione sulla alimentazione, sul peso e sull immagine corporea; - Comportamenti di compenso: (Abuso di sostanze, lassativi, diuretici, VAI, Iperattività fisica); - Dieta ferrea, food ceck, controllo peso; - Body Ceck, evitamenti, sensazione di essere grassi; - Basso peso e sindrome da digiuno; - Perfezionismo; - Sensitività interpersonale;

11 Disturbi Della Condotta Alimentare secondari M.Neurlogiche ed Internistiche M.Mentali (D.Umore,D.Psicotici,DAP,DOC) Terapie farmacologiche

12 Disturbi della Condotta Alimentare Fattori di rischio sesso femminile adolescenza - prima età adulta paesi occidentali o industrializzati (aree urbane > rurali) talune professioni (moda, teatro) o discipline artistiche e sportive

13 DCA: Ruolo dei fattori socio-culturali paesi a bassa incidenza Emigrazione da Paesi ad alta incidenza Aumento incidenza DCA Disponibilità di cibo Assimilazione valori culturali Assimilazione canoni estetici

14 L idea di bellezza

15 La vera idea di bellezza

16 La verità di bellezza Oliviero Toscani

17 DCA: Teorie Etiopatogenetiche Fattori Neurobiologici Iperattività dell asse ipotalamo-ipofisi-surrene Disregolazione dei sistemi neurotrasmettitoriali Disfunzione del sistema degli oppioidi endogeni Alterate informazioni metaboliche dalla periferia.

18 DCA:Teorie Etiopatogenetiche Fattori Socio-culturali Dieta Ipocalorica Conflittualita' Familiari Vulnerabilita' Genetica Alterazioni Neurobiologiche DCA

19 Anoressia Nervosa: aspetti nucleari Percezione distorta dell immagine corporea Intensa paura di ingrassare Rapporto disturbato con il cibo Marcata perdita di peso Amenorrea

20 Anoressia Nervosa: Sottotipi SOTTOTIPO RESTRITTIVO Digiuno / forte restrizione calorica estenuante esercizio fisico Assenti o solo sporadicamente presenti abbuffate o condotte di eliminazione SOTTOTIPO BULIMICO Abbuffate Condotte di eliminazione (vomito autoindotto, abuso di lassativi, enteroclismi, diuretici, etc.).

21 Anoressia Nervosa Incidenza 0,24-1,12 / / anno (popolazione generale) 3,98 e 16,76/ /anno (donne tra 12 e 25 aa ) Prevalenza 5 %o (popolazione femminile)

22 Anoressia Nervosa Dati demografici sesso femminile nel 90-95% dei casi insorgenza: due picchi, a 14,5 e a 18 anni (raro l esordio dopo i 30 aa) Classe sociale media o elevata

23 DCA: Caratteristiche premorbose Perfezioniste, competitive, coscienziose, tese ad ottenere il massimo da ogni prestazione Ottimo rendimento scolastico Conformismo Tratti dipendenti di personalità Temperamento ciclotimico (per le bulimiche) Impulsività

24 Anoressia Nervosa:Modalità di esordio Insidioso, con dieta per modesto sovrappeso; sviluppo di ideazione dominante o convinzione delirante sul peso Riduzione dell apporto di cibo, per vaghe difficoltà digestive Alimentazione apparentemente normale, seguita da eliminazione del cibo ingerito Esordio brusco, in relazione ad eventi di perdita, separazione, insuccessi in ambito scolastico o affettivo

25 Anoressia Nervosa: Fase di stato Drastica riduzione dell alimentazione, adozione di schemi dietetici rigidi e stereotipati Iperattività fisica, sensazione di benessere associata al calo ponderale Peso e cibo come idee prevalenti Frequente comparsa di abbuffate e condotte di eliminazione Sottostima o negazione della gravità della condizione di emaciazione

26 Anoressia Nervosa: Complicanze Internistiche FSH e LH T3 Estrogeni Leucopenia Anemia lieve Piastrinopenia (rara) Azotemia Colesterolo Alcalosi metabolica (vomito) Na +, K +, Ca ++ Cl - Acidosi metabolica (da lassativi) Bradicardia sinusale Aritmie (rare) Encefalopatia metabolica Rapporto spazi ventricolari /sostanza grigia

27 Anoressia Nervosa: Fattori prognostici negativi Insorgenza tardiva (>16 aa) Sesso maschile Appartenenza al sottotipo bulimico Forte calo ponderale Presenza di altri D. Mentali

28 Anoressia Nervosa:Decorso ed esiti REMISSIONE COMPLETA 0-30% SINTOMI RESIDUI O SEQUELE PSICOPATOLOGICHE50% MORTALITA' 5-20% Malnutrizione Squilibri elettrolitici Suicidio

29 TERAPIA Nutrizionale Psicofarmacologica Psicoterapia ECT

30 Bulimia Nervosa Prevalenza 1-2% (popolazione generale) 3,8-9% (popolazione liceale ed universitaria) Dati demografici Sesso femminile nel 85-90% dei casi Esordio tra i 12 e i 35 anni (media 18 anni) Livello socio-economico medio-alto

31 Bulimia Nervosa: Aspetti nucleari Distorta percezione dell immagine corporea Perdita di controllo sull alimentazione Abbuffate Condotte di eliminazione In genere mantenimento di un peso adeguato

32 Bulimia Nervosa: Quadro clinico Ingestione di alimenti ad elevato contenuto calorico Assunzione vorace, caotica, compulsiva, con senso di perdita del controllo, in solitudine Sentimenti di colpa, vergogna, depressione e disgusto di sé, impulsività e gesti autolesivi Condotte di eliminazione: vomito autoindotto, abuso di lassativi o diuretici, attività fisica compulsiva

33 Bulimia Nervosa: Quadro clinico Fattori precipitanti l abbuffata: stati di animo spiacevoli Fattori che interrompono l abbuffata: dolore gastrico, distensione addominale, sonno, esaurimento del cibo, interruzione da parte di terzi Sovvertimento delle abitudini alimentari Marcata interferenza con le attività sociali e lavorative

34 Bulimia Nervosa: Fattori prognostici negativi Pregressa Anoressia Nervosa Grave distorsione dell immagine corporea Sesso maschile Condotte di abuso Gravità del quadro clinico Associazione con altri disturbi psichiatrici

35 Bulimia Nervosa: Decorso ed esiti Non esistono studi di follow-up a lungo termine MORTALITA' 3% malnutrizione squilibri elettrolitici suicidio

36 Obesità: Disturbo da crisi bulimiche Abbuffate Sensazione di perdita di controllo sull alimentazione Sentimenti di colpa ed autosvalutazione dopo l abbuffata Assenza di condotte di eliminazione per compensare l abbuffata Frequente associazione con Disturbi dell Umore, da Uso di Sostanze e Disturbi di Personalità

37 SPETTRO D. ALIMENTARE AN Restricter AN B/P BN BED

38 DCA: Forme subcliniche o di 'spettro' L espressione clinica dei Disturbi della Condotta Alimentare si situa lungo un continuum di gravità: i casi che giungono all osservazione specialistica rappresentano probabilmente solo la punta dell iceberg di una situazione molto più estesa.

39 Spettro DCA POLARIZZAZIONE SUL CORPO Insoddisfazione per l aspetto fisico Sensazione di essere grasse Ripetute verifiche del peso Polarizzazione su alcune parti del corpo (addome,glutei, cosce, cuscinetti ) Tendenza ad infagottarsi con gli abiti Evitamento delle situazioni sociali

40 Spettro DCA MODIFICA DELLE ABITUDINI ALIMENTARI Tentativi di restrizione alimentare (diete, saltare i pasti) Riduzione o abolizione dei carboidrati e dei condimenti Incremento del consumo di verdure e frutta Uso di dolcificanti e alimenti light e integrali Adozione di schemi alimentari rigidi e stereotipati Andamento Stagionale (primavera-estate) Saltuarie abbuffate

41 Spettro DCA MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI Incremento dell attività fisica Occasionale ricorso a vomito autoindotto o all uso di lassativi Interesse per la cucina, collezionare ricette Lettura di riviste specializzate (fitness, diete, bellezza)

42 Precursori: Infanzia e adolescenza Storia del peso: Sovrappeso / Sottopeso Ruolo di amici e familiari Attitudini e convinzioni (impatto culturale) Diete particolari Occasionali abbuffate Rapporto con il cibo (interrogazioni, delusioni sentimentali ) Attività fisiche che richiedono un peso costante o basso

43 Prodromi Polarizzazione sul proprio aspetto fisico Dieta autogestita Aumento attività fisica Lamentele somatiche gastrointestinali Perdita di peso involontaria (interventi chirurgici, ecc )

44 Sintomi Residui Insoddisfazione aspetto fisico/ Controllo del peso Dieta rigida, stereotipata, particolare Strategie per non aumentare di peso Controlli/evitamenti (specchi, bilance) Tendenza a camuffarsi, a vestirsi di nero Evitare di mangiare in pubblico Evitare di esporre il proprio corpo Abbuffate occasionali Sport Nicotina Amfetamine Spiaggia Spogliatoi Rapporti sex

45 SPETTRO ANORESSICO-BULIMICO QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE ABS-SR ANOREXIC-BULIMIC SPECTRUM - SELF REPPORT SPECTRUM PROJECT G.B Cassano, L.Dell Osso, J.Endicott, E.Frank, J.D.Maser, M.Mauri,K.M.Shear

46 SCI-ABS: APPLICAZIONI CLINICHE Il modello di spettro dei disturbi alimentari consente il riconoscimento di sintomi isolati concomitanti con un disturbo primario; questi possono condizionare in modo significativo il decorso del disturbo indice, il trattamento e la prognosi.

47 Caso Clinico di D.S. 40aa Familiarità positiva per disturbi dell umore (madre e sorella); Temperamento ciclotimico, stagionalità, elementi di personalità anancastica e di spettro panicoagorafobico; Abuso di sostanze (alcolici e lassativi); Disturbo di panico con sintomi gastroenterici (coliti) e psicosensoriali (derealizzazione e depersonalizzazione autopsichica); Impulsività e TS; Disturbo della condotta alimentare: aa anoressia tipo restrittivo (30 Kg); dopo i 14 aa anoressia sottotipo bulimico (bulimia?)(80 Kg)

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