La terapia di mantenimento

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1 La terapia di mantenimento

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3 Indice Per ottenere un trattamento implantare di successo a lungo termine è necessario considerare parte integrante del trattamento stesso. È per questo motivo che abbiamo creato il presente manuale Tord Berglundh, un'autorità del settore. Il Dott. Berglundh La terapia di mantenimento una chiave per ottenere trattamenti implantari di successo 4 ASTRA TECH Implant System BioManagement Complex Integrazione di tessuti molli e duri 5 Gengiva e mucosa peri-implantare 6 Esame dei tessuti peri-implantari 7 Definizione e diagnosi della malattia peri-implantare 8 Istopatologia della malattia peri-implantare 10 Mucosite Peri-implantite Prevalenza della peri-implantite 12 Fattori di rischio della peri-implantite 12 Trattamento della malattia peri-implantare 13 Academy dell'università Linee guida per il follow-up di pazienti trattati con impianti 15 La terapia di mantenimento - controllo dell'infezione Esame radiologico Esame clinico Riferimenti bibliografici 18 3

4 La terapia per ottenere trattamenti implantari di successo L'esito positivo di una terapia implantare dipende da diversi fattori. Mentre per la guarigione dopo il posizionamento dell'impianto sono determinanti la tecnica chirurgica e la biocompatibilità dei componenti impiegati, il successo a lungo termine della terapia implantare dipende dal corretto mantenimento dell'integrazione ottenuta tra l'impianto e i tessuti ospiti. L'attacco microbico nell'ambiente orale può provocare reazioni patologiche nei l'integrazione. Per preservare i tessuti di supporto che circondano gli impianti è quindi fondamentale prevenire le malattie. Per il dentista ciò significa che sono necessarie non solo procedure chirurgiche e protesiche appropriate, la fase di mantenimento, in modo ASTRA TECH Implant System BioManagement Complex Il design e altre caratteristiche dell'impianto essere fondamentali per il successo della terapia STRA TECH Implant System presenta diverse caratteristiche peculiari che hanno dimostrato di avere un ruolo importante in questi processi e si riassumono in ASTRA TECH Implant System BioManagement Complex. OsseoSpeed più osso più in fretta implantari. Questo manuale fornisce informazioni sull'esame dei pazienti trattati con impianti durante le fasi di follow-up presentati alcuni metodi diagnostici che guideranno il dentista al rilevamento implantari, come la peri-implantite. Saranno anche forniti consigli sulla prevenzione e il trattamento Connective Contour maggiore volume MicroThread stimolazione biomeccanica del tessuto osseo Conical Seal Design connessione forte e stabile 4

5 Integrazione di tessuti molli e duri L'integrazione dei tessuti duri e molli con gli impianti è il risultato del processo di guarigione di una ferita. Le reazioni tissutali che si verificano a livello dei siti implantari in seguito a posizionamento dell'impianto includono la formazione di un coagulo sanguigno nel quale, entro alcuni giorni, si infiltrano strutture vascolari e numerose cellule infiammatorie che formano un tessuto di granulazione precoce. Nelle fasi successive del processo di guarigione avviene la sostituzione del tessuto di granulazione con tessuto connettivo organizzato dal quale si forma l'osso, ottenendo infine l'osteointegrazione. Nel compartimento mucosale il processo di guarigione prevede la formazione di un epitelio barriera adiacente all'impianto e, in posizione apicale rispetto all'epitelio, di un tessuto connettivo che si integra con la superficie di titanio e impedisce così la migrazione epiteliale. L'epitelio barriera e il tessuto connettivo/interfaccia dell'impianto definiscono l'ampiezza biologica specifica della mucosa peri-implantare (Berglundh & Lindhe, 1996). L'integrazione dei tessuti duri e molli con l'impianto è un processo dinamico che richiede diverse settimane di guarigione. L'integrazione tissutale di un impianto dentale è il processo di guarigione di una ferita. Osteointegrazione: formazione di osso intorno a un impianto. Ampiezza biologica: dimensione in verticale dell'interfaccia tra l'impianto e la mucosa periimplantare (epitelio barriera + tessuto connettivo). 5

6 Gengiva: tessuto molle che circonda i denti. Mucosa peri-implantare: tessuto molle che circonda gli impianti. Gengiva e mucosa peri-implantare Il tessuto molle che circonda la parte transmucosa dell'impianto è chiamato mucosa peri-implantare. La struttura e la dimensione di questa mucosa hanno molte caratteristiche in comune con quelle della gengiva che circonda i denti. Oltre al concetto di ampiezza biologica che controlla lo spessore del tessuto molle adiacente ai denti e agli impianti, vi sono anche differenze fondamentali tra i due tipi di tessuti. La radice del dente è coperta da cemento radicolare dal quale si dipartono, in una direzione perpendicolare all'asse lungo del dente, fibre di collagene, che si ancorano ai tessuti duri e molli circostanti (Fig. 1). L'impianto non ha cemento radicolare e, quindi, le fibre di collagene non sono in grado di ancorarsi alla superficie dell'impianto in modo simile all'ancoraggio biologico e meccanico dei denti. Nella mucosa peri-implantare le fibre di collagene sono allineate in diverse direzioni e nel tessuto posto subito accanto alla superficie dell'impianto le fibre di collagene sono orientate parallelamente all'asse lungo dell'impianto (Fig. 2). L'ancoraggio biologico formato dall'epitelio barriera e dalla parte di tessuto connettivo della mucosa peri-implantare rappresenta un efficace sigillo di tessuto molle verso l'ambiente orale. Fig. 1 Fig. 2 6

7 Esame dei tessuti peri-implantari L'esame dei tessuti peri-implantari è fondamentale nella fase di mantenimento e di follow-up dei pazienti trattati con impianti. I metodi da applicare per l'esame clinico dei tessuti che circondano gli impianti assomigliano a quelli usati per l'esame dei tessuti parodontali che circondano i denti. Il sondaggio rappresenta quindi una delle principali valutazioni e include non solo la stima della profondità al sondaggio delle tasche parodontali (PPD) ma anche la più importante misurazione del sanguinamento al sondaggio (BoP). Il sondaggio dei tessuti peri-implantari e di quelli parodontali è per molti versi simile ed è considerato una procedura prevedibile e affidabile per distinguere i tessuti sani da quelli malati, purché sia applicata una forza normale. Quando si esegue un sondaggio dei tessuti sani che circondano impianti e denti, la sonda incontra la resistenza esercitata dalla mucosa peri-implantare/gengiva e l'estensione apicale della sonda nella tasca corrisponde alla dimensione verticale dell'epitelio giunzionale (Fig. 3-4). La penetrazione della sonda nei tessuti infiammati, invece, è diversa in quanto la sonda raggiunge una posizione apicale rispetto all'estensione epiteliale, dipendente dal grado di infiammazione (Schou et al. 2002). Il tessuto molle peri-implantare è fondamentale per la sopravvivenza e la stabilità estetica a lungo termine degli impianti dentali. Il sanguinamento al sondaggio (BoP) e la profondità al sondaggio della tasca parodontale (PPD) sono procedure d'esame importanti per distinguere i tessuti sani da quelli malati. Fig. 3 Fig. 4 7

8 Definizione e diagnosi della malattia peri-implantare Le malattie parodontali della zona che circonda i denti sono classificate come gengiviti e parodontiti. Il termine gengivite si riferisce a un'infiammazione gengivale senza segni di perdita di tessuti di supporto, mentre la parodontite è caratterizzata, oltre che da infiammazione gengivale, anche da perdita di ancoraggio e di osso. Le lesioni infiammatorie che si sviluppano nei tessuti peri-implantari vengono chiamate collettivamente malattie peri-implantari. In conformità alla classificazione della malattie parodontali della zona che circonda i denti, le malattie periimplantari includono due entità: le mucositi peri-implantari, che corrispondono alle gengiviti, e le peri-implantiti, che corrispondono alle parodontiti. Il termine mucosite peri-implantare si riferisce quindi a un'infiammazione della mucosa, mentre la peri-implantite colpisce anche l'osso di supporto (Lindhe & Melhe, 2008). Per rilevare l'infiammazione della mucosa peri-implantare si deve eseguire un sondaggio per identificare un eventuale sanguinamento/suppurazione. Mentre la profondità al sondaggio delle tasche parodontali (PPD) può variare intorno agli impianti, tali valutazioni sono secondarie al sanguinamento al sondaggio (BoP). Siti con una PPD 6 mm, però, potrebbero indicare una patologia e dovrebbero quindi essere esaminati meticolosamente (Fig 5). Per stimare la peri-implantite è anche necessario rilevare la perdita di osso marginale per via radiografica. A questo fine è importante distinguere tra il rimodellamento osseo che si verifica nelle prime fasi successive all'installazione dell'impianto dalla perdita di osso di supporto che si può evidenziare intorno agli impianti durante la loro attività. Per una valutazione appropriata delle modifiche ossee intorno agli impianti è quindi necessaria una radiografia di riferimento, da eseguire subito dopo la consegna della protesi. 8

9 Localizzazione della malattia Infiammazione senza perdita di tessuti di supporto Infiammazione con perdita di tessuti di supporto Parodontale Gengivite Parodontite Peri-implantare Mucosite peri-implantare Peri-implantite Fig. 5 9

10 Istopatologia della malattia peri-implantare Mucosite I risultati di esperimenti condotti su animali e di analisi condotte su materiale bioptico umano hanno rivelato che le lesioni infiammatorie presenti in caso di mucosite peri-implantare e in caso di gengivite sono simili. Lo sviluppo di lesioni infiammatorie nel tessuto connettivo sito nella parte marginale della gengiva o della mucosa peri-implantare in risposta a un attacco microbico segue lo stesso schema e la composizione delle cellule infiammatorie nelle due lesioni è anch'essa simile (Fig. 6-7). La gengivite e la mucosite sono condizioni reversibili in quanto la lesione infiammatoria può essere perfettamente risolta applicando appropriate misure di controllo dell'infezione. La mucosite peri-implantare e la gengivite hanno molte caratteristiche in comune. Entrambe sono reversibili. Fig. 6 Fig. 7 10

11 Peri-implantite Le lesioni tipiche della peri-implantite, diversamente da quelle della mucosite, presentano caratteristiche significativamente diverse da quelle delle loro controparti parodontali (Fig. 8-9). La lesione infiammatoria in caso di parodontite intorno al dente è limitata dall'osso alveolare da 1 mm di tessuto connettivo denso. L'area della tasca è inoltre rivestita da un epitelio che, nella sua parte più apicale, è in contatto con la superficie della radice e quindi separa efficacemente il biofilm di batteri presenti nella tasca. Fig. 8 Fig. 9 La lesione tipica della peri-implantite presenta anche dell'epitelio presente nella tasca parodontale, però, l'epitelio corrispondente della lesione peri-implantare non copre l'intera estensione della tasca. Di conseguenza, apicalmente un terzo del tessuto infiammato della tasca non è coperto ed è a diretto contatto con il biofilm. Un'altra differenza rispetto alla parodontite zona di tessuto connettivo, la lesione da peri-implantite si estende fino a una posizione prossima alla superficie ossea. Per scegliere conoscere queste differenze tra parodontite e peri-implantite. Le lesioni da peri-implantite presentano varie differenze istopatologiche. Mentre la lesione da parodontite è separata dall'osso crestale da una zona di tessuto connettivo, la lesione da peri-implantite si estende fino a una posizione prossima alla superficie ossea. Nella scelta delle strategie della malattia bisogna prendere in considerazione le differenze tra peri-implantite e parodontite. 11

12 Prevalenza della peri-implantite Pochi studi riportano dati sulla prevalenza delle malattie peri-implantari (Zitzmann & Berglundh, 2008). Negli studi disponibili, la percentuale di soggetti che hanno presentato periimplantite intorno a uno o più impianti varia dal 28 al 56%. L'estensione e la gravità della malattia variano comunque tra i diversi soggetti, con un 10-15% di essi che sembra presentare peri-implantite significativa con perdita ossea pronunciata a livello di diversi impianti. Mentre la maggior parte delle attuali informazioni sulla prevalenza della peri-implantite sono state ottenute da soggetti sottoposti a un impianto è fondamentale capire che questa malattia è generica e può verificarsi intorno a tutti i tipi di impianti. Fattori di rischio della peri-implantite I soggetti altamente sensibili alla parodontite sono ritenuti a maggiore rischio di peri-implantite (Heitz-Mayfield, 2008). Sebbene tutti i pazienti trattati con impianti necessitino di un follow-up e di una terapia efficace durante la fase di mantenimento, ai soggetti suscettibili di parodontiti Fig

13 deve essere fornito un controllo esaustivo dell'infezione durante la fase di follow-up in modo da prevenire la comparsa di malattie peri-implantari. La peri-implantite, come la parodontite dell'area circostante i denti, è più frequente tra i fumatori che tra i non fumatori. Come riportato in studi clinici e sperimentali, le caratteristiche della superficie dell'impianto rappresentano un fattore di rischio aggiuntivo per la peri-implantite. Sia la rugosità della superficie che la sua composizione sembrano influenzare l'esordio e la progressione della peri-implantite. I fattori di rischio che devono essere presi in considerazione per quanto riguarda l'esordio e la progressione della peri-implantite sono: Precedenti di parodontiti gravi Paziente fumatore Proprietà della superficie dell'impianto D della protesi accessibilità per il controllo dell'infezione Il design della protesi su impianto può rappresentare un altro fattore di rischio per le malattie peri-implantari. Per prevenire l'infiammazione dei tessuti peri-implantari deve essere fornito un accesso per le procedure di controllo dell'infezione da parte del paziente, del dentista e/o igienista dentale (Fig. 10) Trattamento della malattia peri-implantare La mucosite peri-implantare e la peri-implantite sono malattie infettive, pertanto i metodi di trattamento devono avere come scopo l'eliminazione dell'infezione per risolvere le lesioni infiammatorie nei tessuti peri-implantari. Lo scopo del trattamento di queste condizioni è ottenere la chiusura della tasca e l'assenza di sanguinamento al sondaggio. Il trattamento deve anche avere come risultato la prevenzione della perdita di tessuti di supporto, che si ottiene mediante un'adeguata terapia di mantenimento. Il controllo dell'infezione è fondamentale per ottenere tali obiettivi. Tutti i soggetti che presentano segni di malattie peri-implantari devono essere informati dettagliatamente su tali disturbi e deve essere insegnato loro come effettuare da soli il controllo dell'infezione. Che si tratti di mucosite o di peri-implantite, la fase iniziale della terapia deve sempre includere procedure di controllo dell'infezione. Le procedure professionali di controllo dell'infezione includono la rimozione dei depositi batterici duri e molli sugli impianti e sui componenti della sovrastruttura mediante ablatori. Gli strumenti da usare non devono danneggiare le componenti dell'impianto né i tessuti circostanti. In questo contesto è fondamentale evidenziare che l'uso profondo, alla cieca, di strumenti, come nello sbrigliamento subgengivale che viene solitamente eseguito intorno al dente, non è raccomandato nel trattamento non chirurgico delle malattie peri-implantari. Il motivo di tale diversa strategia è correlato alla geometria dell'impianto con la sua parte filettata e altri ostacoli che ne rendono difficile l'accesso. Bisogna inoltre sottolineare il rischio di causare danni ai tessuti infiammati quando si utilizzano strumenti alla cieca. 13

14 Il trattamento della peri-implantite richiede spesso, ma non sempre, l'intervento chirurgico. Lo scopo della terapia chirurgica è fornire un accesso per lo sbrigliamento e la decontaminazione della superficie dell'impianto. Dopo aver sollevato il lembo viene eseguita una meticolosa pulizia meccanica dell'impianto esposto (Fig. 11). Ad oggi non esiste alcuna documentazione a supporto di una maggiore efficacia di un particolare agente antisettico da usare durante la pulizia rispetto ad altri. Mentre le lesioni da peri-implantite sono associate a perdita ossea che provoca difetti di varia dimensione e morfologia, i trattamenti chirurgici includono anche strategie per la gestione della componente di tessuto duro. Per trattare il problema frequente della mancanza di supporto osseo sugli aspetti buccali e/o linguali dei difetti ossei associati alla peri-implantite è necessario usare procedure di resezione nelle quali si esegue una ridefinizione del profilo osseo; in tal modo si delinea la morfologia ossea allo scopo di facilitare l'adattamento del tessuto molle e l'eliminazione della tasca (Fig. 12). In altre situazioni, in cui la morfologia del difetto permetta l'uso di procedure di ricostruzione, si può considerare ad esempio l'uso di innesti ossei e della rigenerazione ossea guidata, purché siano applicate adeguate misure antinfettive per ottenere la risoluzione della lesione da peri-implantite. Fig. 11 Fig. 12 L'obiettivo del trattamento delle malattie peri-implantari è ottenere la chiusura della tasca e l'assenza di sanguinamento al sondaggio. Il trattamento deve anche avere come risultato la prevenzione della perdita di tessuti di supporto, che si ottiene mediante un'adeguata terapia di mantenimento. Per raggiungere questi obiettivi è fondamentale un controllo dell'infezione da parte del paziente o del dentista/igienista. Le procedure professionali di controllo dell'infezione includono la rimozione dei depositi batterici duri e molli sugli impianti e sui componenti della sovrastruttura. L'obiettivo della terapia chirurgica nel trattamento della peri-implantite è fornire un accesso per lo sbrigliamento e la decontaminazione della superficie dell'impianto. 14

15 Linee guida per il follow-up di pazienti trattati con impianti La terapia di mantenimento controllo dell'infezione Una volta terminate le procedure chirurgiche e protesiche della terapia implantare è fondamentale informare il paziente sul modo in cui condurre da solo le procedure di controllo dell'infezione. A seconda del design della ricostruzione protesica devono essere usati diversi tipi di spazzolini da denti e/o fili interdentali per pulire correttamente due volte al giorno l'impianto e le parti adiacenti della protesi (Fig. 13). Il design della ricostruzione protesica deve permettere l'accesso per il controllo dell'infezione da parte del paziente e del dentista/igienista. Fig

16 Esame radiologico L'esame radiologico dei siti implantari deve essere eseguito al momento dell'innesto della protesi e nel corso della visita di follow-up a un anno. Le variazioni di livello dell'osso marginale che possono essere documentate durante il primo anno di funzionamento dell'impianto possono essere associate al rimodellamento osseo successivo al posizionamento dell'impianto stesso. Le informazioni ottenute in questo modo rappresentano un punto di partenza per le successive valutazioni del livello osseo (Fig. 14). Fig

17 Esame clinico Nel corso delle visite annuali di follow-up si deve eseguire un esame clinico. Oltre a verificare il funzionamento della protesi, tale esame deve includere valutazioni del BoP, della PPD e della placca. Se il sondaggio indica la presenza di una malattia peri-implantare (positività al BoP) e la PPD è 6 mm, è necessario eseguire un esame radiologico per evidenziare la possibile perdita ossea rispetto alle radiografie iniziali. In assenza di riscontri clinici patologici nei tessuti peri-implantari si deve evitare l'esame radiologico. Se viene diagnosticata una mucosite o una peri-implantite, invece, devono essere avviate le appropriate misure di controllo dell'infezione descritte precedentemente. Il sistema di convocazione per il follow-up dei pazienti trattati con impianti deve essere studiato in base alla valutazione dei fattori di rischio per le malattie peri-implantari. I soggetti con precedenti di parodontiti gravi necessitano infatti di un programma di convocazione che preveda esami e terapia di mantenimento ogni 2-6 mesi a partire dalla consegna della protesi. La documentazione radiografica ottenuta al momento della consegna della protesi e durante la visita di follow-up a un anno costituisce il punto di partenza per le valutazioni del livello osseo. Il controllo dell'infezione deve essere eseguito dal paziente due volte al giorno, con spazzolini da denti e/o filo interdentale adeguati. Il sistema di convocazione per il follow-up dei pazienti trattati con impianti deve essere studiato in base ai fattori di rischio per le malattie peri-implantari. Gli esami clinici e la terapia di mantenimento devono essere eseguiti almeno una volta all'anno. In caso di riscontro di BoP e di PPD 6 mm è necessario un esame radiografico. Se non vengono rilevati segni clinici patologici l'esame radiografico deve essere evitato. 17

18 Riferimenti bibliografici Berglundh, T. & Lindhe, J. (1996). Dimensions of the periimplant mucosa. Biological width revisited. Journal of Clinical Periodontology, 23, Schou S, Holmstrup P, Stoltze K, Hjørting-Hansen E, Fiehn NE & Skovgaard LT. (2002) Probing around implants and teeth with healthy or inflamed peri-implant mucosa/gingiva. A histologic comparison in cynomolgus monkeys. Clinical Oral Implants Research, 13: Zitzmann, NU & Berglundh, T. (2008) Definition and prevalence of peri-implant diseases. Proceedings from the 6th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), 35, Heitz-Mayfield LJ. (2008) Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. Proceedings from the 6th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), 35, Lindhe J & Meyle J. (2008) Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. Group D of European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), 35,

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20 BioManagement Complex Il successo di un sistema implantare è sempre determinato da un insieme di componenti. Proprio come in natura, diverse caratteristiche interdipendenti sono chiamate a collaborare. In ASTRA TECH Implant System quattro elementi rivelano una combinazione unica ed esclusiva: OsseoSpeed IT DENTSPLY IH AB OsseoSpeed più osso più in fretta MicroThread stimolazione biomeccanica dell osso Conical Seal Design connessione forte e stabile Connective Contour maggiore volume e superficie di contatto dei tessuti molli MicroThread Conical Seal Design Connective Contour Materiale destinato unicamente a medici e/o professionisti sanitari