MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA ED OFFERTA

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Romano Antonini
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1 all. b) MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA ED OFFERTA ACQUISTO BENE IMMOBILE DA PARTE DELL AZIENDA USL 11 DI EMPOLI SCADENZA PRESENTAZIONE OFFERTE PER IL GIORNO Il sottoscritto nato a il residente in via n codice fiscale cittadino dello stato telefono domiciliato in,via/piazza n consapevole delle responsabilità penali e delle sanzioni di cui all art. 76 del dpr n. 445/2000 e successive integrazioni e modifiche, in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. DICHIARA (barrare l opzione che interessa) A) di agire in qualità di persona fisica e per conto proprio; B) di agire in qualita di titolare dell impresa individuale p.iva. con sede in via stato e di essere pertanto legittimato ad obbligare il soggetto giuridico all alienazione del bene immobile di proprietà indicato nella documentazione allegata; C) di agire in qualità di rappresentante legale della società p.iva. 1

2015 Il sottoscritto nato a il residente in via n codice fiscale cittadino dello stato telefono e-mail domiciliato in,via/piazza n consapevole delle responsabilità penali e delle sanzioni di cui all

2 con sede in via stato e di essere pertanto legittimato ad obbligare il soggetto giuridico all alienazione del bene immobile di proprietà indicato nella documentazione allegata; D) di agire per persona da nominare impegnandosi fin d ora ad indicare tempestivamente le generalità complete della persona/e per la/e quale/i ha agito; E) di agire in qualità di soggetto partecipante assieme a: solidalmente obbligati fra loro; F) di agire in qualità di soggetto delegato con procura (allegare procura); IN CASO DI PERSONE FISICHE: 1. di non essere stato interdetto o inabilitato; 2. di non avere in corso procedure per nessuna di tali situazioni ne di aver riportato condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della capacita di contrattare con la pubblica amministrazione; IN CASO DI PERSONE GIURIDICHE: 1. che il soggetto giuridico non e stato interessato da procedure di fallimento, liquidazione o concordato preventivo o situazioni analoghe; 2. che il soggetto giuridico non ha in corso procedure per nessuna delle situazioni di cui al punto 1 e non ha riportato condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della capacita di contrattare con la pubblica amministrazione; 3. di non essere a conoscenza che analogo provvedimento sia stato emesso nei confronti del legale rappresentante della societa ed i componenti dell organo amministrativo, dei 2

solidalmente obbligati fra loro; F) di agire in qualità di soggetto delegato con procura (allegare procura); IN CASO DI PERSONE FISICHE: 1. di non essere stato interdetto o inabilitato; 2.

3 soci della societa in nome collettivo, dei soci accomandatari della societa in accomandita semplice e dei consorziati nel caso di consorzi o societa consortili; 4. che il soggetto giuridico e iscritto alla camera di commercio di al numero e che le persone delegate alla firma per l esercizio dello stesso in base agli atti depositati presso la camera di commercio medesima sono: (nel caso di società cooperative) 5. che l iscrizione al registro prefettizio e la seguente: DICHIARA INOLTRE di essere a conoscenza e di accettare espressamente tutte le condizioni e modalità riportate nell avviso di acquisto; di fornire la piena disponibilità a far effettuare il sopralluogo nell'immobile da parte del personale dell Azienda usl 11 di Empoli; allega alla presente la seguente documentazione: 1. elaborati grafici in scala dello stato attuale dell immobile (possibilmente planimetria generale, piante, prospetti e sezioni) con indicata la superficie dei vari locali, delle pertinenze e totale dell'immobile; 2. certificato di abitabilità/agibilità e/o certificato di destinazione urbanistica dell immobile; 3

medesima sono: (nel caso di società cooperative) 5.

4 3. dichiarazione di inesistenza di ipoteca o qualsiasi altro onere gravante sull immobile, dichiarazione di piena disponibilità del bene, dichiarazione di presenza di eventuali servitù, dichiarazione di regolarità urbanistica e catastale; 4. fotografie dell immobile; 5. relazione descrittiva dell immobile con indicato almeno: ubicazione, identificazione catastale, anno di costruzione, eventuale valutazione di vulnerabilità sismica, eventuale certificazione di prevenzione incendi, caratteristiche costruttive delle strutture di separazione con l'esterno (verticali e orizzontali) per una valutazione del grado di resistenza al fuoco e della trasmettibilità del calore e del rumore, impianti fissi presenti ai fini della prevenzione incendi, impianti esistenti (idrico-sanitari, elettrici, riscaldamento, condizionamento, fognature), finitura dei locali, tipologia degli infissi (compreso i vetri), accessibilità/adattabilità ai portatori di handicap, presenza di parcheggi (pubblici o esclusivi) nelle immediate vicinanze, caratteristiche geologiche del terreno. 6. DICHIARA INFINE che il valore dell immobile che intende alienare e il seguente: PREZZO DI VENDITA DELL IMMOBILE euro (in cifre) euro (in lettere) e specifica oneri tributari gravanti sull operazione di compra vendita : euro (in cifre) euro (in lettere) data firma - 4

relazione descrittiva dell immobile con indicato almeno: ubicazione, identificazione catastale, anno di costruzione, eventuale valutazione di vulnerabilità sismica, eventuale certificazione di

5 NOTE: al fine di rendere formalmente valide le dichiarazioni rese, allegare alla presente, pena l esclusione dall asta, copia fotostatica del documento di identità del/i dichiarante/i; nel caso di offerta cumulativa la presente deve essere compilata da uno solo degli offerenti ma sottoscritta da tutti. 5

di identità del/i dichiarante/i; nel caso di offerta cumulativa la presente

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