Ministero della Salute

Transcript

1 Ministero della Salute PASQ EXCHANGE MECHANISM - Incident reporting and learning systems - Different Experiences Roma The Recommendation Monitoring System Quinto Tozzi QT

2 Organo tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale, che svolge attività di ricercae di supportonei confronti del Ministero della salute, delle Regioni e delle Province autonome di Trento e di Bolzano (Legge finanziaria 2008) qt

3 Ministero Salute Regioni e P.A. QT

4 Monitoraggio della implementazione a livello aziendale delle Raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella. Obiettivi: Sperimentare e mettere a punto un sistema di valutazione e monitoraggio dell applicazione delle Raccomandazioni che consenta di mettere in evidenza il livello di compliance delle strutture sanitarie ed i motivi della non applicazione al fine di mettere in atto conseguenti azioni di miglioramento. QT

5 Monitoraggio della implementazione a livello aziendale delle Raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella. Obiettivi: Sperimentare e mettere a punto un sistema di valutazione e monitoraggio dell applicazione delle Raccomandazioni che consenta di mettere in evidenza il livello di compliance delle strutture sanitarie ed i motivi della non applicazione al fine di mettere in atto conseguenti azioni di miglioramento. QT

6 6

7 QUESTIONARIO: elementi comunia tutte le Raccomandazioni caratteristiche : CHECKLIST: elementi caratteristici di ogni Raccomandazione QT

8 QUESTIONARIO: elementi comuni a tutte le Raccomandazioni caratteristiche : CHECKLIST: elementi caratteristici di ogni Raccomandazione LIVELLO DI DEFINIZIONE: Nazionale, Regionale, Aziendale RAZIONALE: I dati sono immessi dalle Aziende, validati dalla Regione e fruiti a livello nazionale, regionale ed aziendale QT

9 questionario Sistema di monitoraggio Raccomandazioni del MdS QT

10 questionario Sistema di monitoraggio Raccomandazioni del MdS checklist / raccomandazioni QT

11 questionario Sistema di monitoraggio Raccomandazioni del MdS checklist / raccomandazioni Checklist di Sala Operatoria WHO - MdS raccomandazioni QT

12 12

13 Per ogni Raccomandazione: Vengono chieste informazioni sia se la Raccomandazione è stata implementata (mandato regionale, difficoltà incontrate, copertura, stakeholders, comunicazione, ecc.). sia se la Raccomandazione non è stata implementata (cause di non implementazione) QT

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 Checklist di autovalutazione del livello di implementazione delle attività contenute in ogni singola Raccomandazione è la traduzione di ogni R. in requisiti specifici è, di fatto, una guida all implementazione è uno strumento di uso locale consente una valutazione del livello di implementazione delle singole attività di ogni R. permette di monitorare nei dettagli l andamento dell implementazione di ogni R. QT

20 20

21 21

22 22

23 23

24 elaborazione, rappresentazione ed acquisizione dei dati QT

25 25

26 QT

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 punti critici: partecipazione volontaria campione / copertura rappresentatività qualche problema tecnico QT

47 47

48 48

49 QT

50 Periodo 1 ottobre ottobre 2013 Accessi web al portale Buone Pratiche QT

51 DATA BASE Contenitore statico di sole BP OSSERVATORIO tradizionale OSSERVATORIO dinamico come sopra più: Classificazione delle BP come sopra più: Osservazione nel tempo delle singole BP OSSERVATORIO avanzato OSSERVATORIO proattivo come sopra più: Contenitore anche di esperienze (BPP e INIZ) Osservazione nel tempo delle BP, BPP, INIZ come sopra più: Applicazione del modello a rete Supporto al trasferimento delle BP Valutazione esterna tra pari delle BP

52 DATA BASE Contenitore statico di sole BP OSSERVATORIO tradizionale OSSERVATORIO dinamico come sopra più: Classificazione delle BP come sopra più: Osservazione nel tempo delle singole BP OSSERVATORIO avanzato come sopra più: Contenitore anche di esperienze (BPP e INIZ) Osservazione nel tempo delle BP, BPP, INIZ OSSERVATORIO proattivo

53 53

54 54

55 55

56 56

57 BEST PRACTICE BUONE PRATICHE STANDARD ELEVATO di Qualità NON BUONE PRATICHE STANDARD MINIMO accettabile di Qualità QT

58 58

59 59

60 60

61 Osservatorio BP : 39,3% esperienze che implementano Raccomandazioni QT

62 le esperienze che implementano le raccomandazioni ministeriali QT

63 Il è stato sperimentato il modello di valutazione esterna (peer review) di una Buona Pratica (la Raccomandazione N 3) QT

64 qt

65 qt

66 qt

67 67

68 RUOLO DI AGENAS IN PaSQ Definizione schema di rappresentazione esperienze WP4 Individuazione/validazione esperienze di miglioramento della sicurezza del paziente (Patient Safety Practices- PSP) Revisione delle esperienze (PSP Review) segnalate dai Paesi Membri WP6 Inserimento di n.1 Buona pratica organizzativa (Good Organizational Practice- GOP) QT

69 FOCUS ON WP6 L esperienza dell Osservatorio Buone Pratiche è stata condivisa con i colleghi europei come Buona Pratica Organizzativa (Good Organizational Practice- GOP)* * Strategia, progetto, programma a livello nazionale avente l obiettivo di migliorare la qualità dell assistenza sanitaria che si dimostri utile ad altri 69 sistemi sanitari a diversi livelli.

70 REVISIONE DELLE ESPERIENZE (PSP REVIEW)- FASI FIRST REVIEW NCPREVIEW: (AGENAS) SECOND REVIEW (AGENAS) QT

71 INDIVIDUAZIONE/VALIDAZIONE DELLE ESPERIENZE esperienze 62 - Individuazione esperienze (in collaborazione con le Regioni) - Traduzione esperienze in lingua inglese - Validazione esperienze (National Contact Point) QT

72 72

73 CLASSIFICAZIONE DELLE ESPERIENZE A CONFRONTO BUONA PRATICA: Esperienza conclusa di cui risulta provata l efficacia tramite valutazione qualitativa e quantitativa -SAFE - POTENTIALLY SAFE BUONA PRATICA POTENZIALE: Esperienze ancora in corso o che presenta risultati parziali NOT PROVEN EFFECTIVE INIZIATIVA: Esperienze in fase di realizzazione NOT EVALUATED QT 2014 NOT IMPLEMENTED 73

74 CLASSIFICAZIONE DELLE ESPERIENZE A CONFRONTO BUONA PRATICA: Esperienza conclusa di cui risulta provata l efficacia tramite valutazione qualitativa e quantitativa -SAFE - POTENTIALLY SAFE BUONA PRATICA POTENZIALE: Esperienze ancora in corso o che presenta risultati parziali NOT PROVEN EFFECTIVE INIZIATIVA: Esperienze in fase di realizzazione NOT EVALUATED QT 2014 NOT IMPLEMENTED 74

75 CLASSIFICAZIONE DELLE ESPERIENZE A CONFRONTO BUONA PRATICA: Esperienza conclusa di cui risulta provata l efficacia tramite valutazione qualitativa e quantitativa Call 2014 BUONA PRATICA POTENZIALE: Esperienze ancora in corso o che presenta risultati parziali -SAFE - POTENTIALLY SAFE NOT PROVEN EFFECTIVE INIZIATIVA: Esperienze in fase di realizzazione NOT EVALUATED QT 2014 NOT IMPLEMENTED 75

76 PROSSIMI PASSI Call 2014: Allineamento scheda di rilevazione e criteri per la classificazione a PaSQ, così da rendere omogenee le buone pratiche a livello nazionale ed europeo Individuazione di un modello di analisi che integri le fonti informative disponibili per l Agenas (Osservatorio BP, monitoraggio implementazione raccomandazioni; SIMES denunce sinistri; PSI sulle SDO) Garantire adeguato supporto al mantenimento del network PaSQ QT

77 conclusioni: il Sistema di Monitoraggio delle Raccomandazioni è un utile strumento informativo ai fini della gestione del rischio clinico L Osservatorio Buone Pratiche è un utile strumento per la loro conoscenza e implementazione PaSQ è un potente strumento ed un importante riferimento metodologico. Svolge un ruolo fondamentale per la diffusione integrata della cultura, degli strumenti e delle esperienze per la sicurezza dei pazienti. QT

78 Ministero della Salute THANK YOU FOR YOUR ATTENTION QT

79 79