ALLEGATO B-1 - (SCHEMA CERTIFICATO ESECUZIONE LAVORI EX ART. 357, COMMI 14 E 15, DEL REGOLAMENTO DI CUI ALL ART. 5 DEL D.LGS. 12 aprile 2006, N.

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1 ALLEGATO B- - (SCHEMA CERTIFIO ESECUZIONE LAVORI EX ART. 357, COMMI 4 E 5, DEL REGOLAMENTO DI CUI ALL ART. 5 DEL D.LGS. 2 aprile 2006, N. 63) DATA PROTOCOLLO (protocollo S.A.) Stazioe Appaltate Resposabile del procedimeto Oggetto dell Appalto Quadro Dati del bado di gara (deomiazioe) Codice fiscale S.A. (Via,. Civico) (cap Città Prov.) INDIRIZZO (codice fiscale) (ome, cogome) Codice fiscale (codice fiscale) (Oggetto) CIG (codice CIG dell appalto) Importo a base (Importo iclusi d Asta oeri di sicurezza) Importo Oeri di Sicurezza (importo) LAVORAZIONI PREVISTE NEL BANDO DI GARA O NELL AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO EGORIA PREVALENTE e Cat) (Declaratoria Cat (i cifre) (i lettere) (Declaratoria Cat ) (i cifre) (i lettere) Quadro 2 Soggetto affidatario dei lavori TIPO SOGGETTO AFFIDATARIO [7] (tipo soggetto ) COMPOSIZIONE SOGGETTO AFFIDATARIO N.O. RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA CF SEDE RUOLO [8] % PARTECIPAZIONE [9] (ragioe sociale impresa (ragioe sociale impresa Nat giuri dica (codice fiscale impresa (idirizzo sede legale) (ruolo impresa) (%) Nat giuri (codice (idirizzo sede legale) (ruolo impresa) (%) 7 Iserire uo dei soggetti idicati dall art. 34, comma, del d.lgs.. 63/06 e s.m.i. 8 Idicare se sigola, madataria o madate, cosorziata 9 I caso di impresa partecipate a RTI o cosorzio, idicare la percetuale di partecipazioe dell impresa

2 dica fiscale impresa Quadro 3. Importo di cotratto Ribasso d asta (% ribasso) DATA ESTREMI (data cotratto) (cotratto) (i cifre) (i lettere) 7 Iserire uo dei soggetti idicati dall art. 34, comma, del d.lgs.. 63/06 e s.m. 8 Idicare se sigola, madataria o madate, cosorziata 9 I caso di impresa partecipate a RTI o cosorzio, idicare la percetuale di partecipazioe dell impresa

3 Quadro 3.2 Lavorazioi previste el Cotratto (Declaratoria Cat (i cifre) (i lettere) (Declaratoria Cat ) (i cifre) (i lettere) Quadro 4. Importo atti di sottomissioe e atti aggiutivi DATA TIPO (data atto ) (atto aggiutivo.. (i cifre) (i lettere) (data atto ) (atto aggiutivo.. (i cifre) (i lettere) Totale importi Atti aggiutivi Quadro 4.2 Lavorazioi previste egli atti di sottomissioe e egli atti aggiutivi (Declaratoria Cat (i cifre) (i lettere) (Declaratoria Cat ) (i cifre) (i lettere) Quadro 4.3 Altri importi autorizzati ad esclusioe delle risultaze defiitive del cotezioso ricoosciute a titolo risarcitorio DATA TIPO [0] (i cifre) (i lettere) (i cifre) (i lettere) Totale altri importi autorizzati 0 Idicare importi cocessi per adeguameto prezzi, accordi boari o altri importi accordati all appaltatore mediate procedure aaloghe. 0 Idicare importi cocessi per adeguameto prezzi, accordi boari o altri importi accordati all appaltatore mediate procedure aaloghe.

4 Quadro 5 Totale importi autorizzati [] TOTALE IMPORTI AUTORIZZATI (i cifre) i lettere) DATA DI INIZIO LAVORI I LAVORI SONO IN CORSO (SI/NO) DATA CONTABILIZZAZIONE DATA DI ULTIMAZIONE LAVORI LAVORI CRONOLOGIA SOSPENSIONI LAVORI SOSPENSIONE INIZIO FINE (SI/NO) LAVORI IMPORTO CONTABILIZZATO Quadro 6. esecuzioe dei lavori (i cifre) Euro (i lettere) 6.-A RIPARTIZIONE IMPORTO CONTABILIZZATO SECONDO LE EGORIE DI CUI AL D.P.R. N. 34/2000 INDIE NEL BANDO DI GARA O NELL AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO (Declaratoria Cat) (i cifre) (i lettere) (Declaratoria Cat) (i cifre) (i lettere) 6.-B RIPARTIZIONE IMPORTO CONTABILIZZATO SECONDO LE EGORIE DI CUI ALL ALLEGATO A DEL REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE DEL CODICE DEI CONTRATTI CORRISPONDENTI ALLE EGORIE RIPORTATE NELLA TABELLA 6.-A (Declaratoria Cat) (i cifre) (i lettere) (Declaratoria Cat) (i cifre) (i lettere) Sommare (quadro 5) l importo di cotratto (quadro 3. all importo totale degli atti di sottomissioe e degli atti aggiutivi (quadro 4. e al totale degli altri importi autorizzati (quadro 4.3). Sommare (quadro 5) l importo di cotratto (quadro 3. all importo totale degli atti di sottomissioe e degli atti aggiutivi (quadro 4. e al totale degli altri importi autorizzati (quadro 4.3).

5 Quadro 6.2 Lavorazioi eseguite dal soggetto affidatario corrispodeti alle categorie riportate el quadro A LAVORAZIONI ESEGUITE SECONDO LE EGORIE DI CUI AL D.P.R. N. 34/2000 INDIE NEL BANDO DI GARA O NELL AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO (r.s.imp (r.g.imp (C.F. impresa ) (Declaratoria Cat) TIPO [2] IMPORTO CONTAB. (i cifre) (r.s.imp (r.g.imp (C.F. impresa ) (Declaratoria Cat) TIPO IMPORTO CONTAB. (i cifre) 6.2-B LAVORAZIONI ESEGUITE SECONDO LE EGORIE DI CUI ALL ALLEGATO A DEL REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE DEL CODICE DEI CONTRATTI CORRISPONDENTI ALLE EGORIE RIPORTATE NELLA TABELLA 6.2-A (r.s.imp (r.g.imp (C.F. impresa ) (Declaratoria Cat) TIPO [3] IMPORTO CONTAB. (i cifre) (r.s.imp (r.g.imp (C.F. impresa ) (Declaratoria Cat) TIPO IMPORTO CONTAB. (i cifre) 2 Idicare se sigola, madataria o madate, cosorziata 3 Idicare se sigola, madataria o madate, cosorziata 2 Idicare se sigola, madataria o madate, cosorziata 33 Idicare se sigola, madataria o madate, cosorziata

6 Quadro 6.3 Lavorazioi eseguite dalle imprese subappaltatrici 6.3-A LAVORAZIONI ESEGUITE SECONDO LE EGORIE DI CUI AL D.P.R. N. 34/2000 INDIE NEL BANDO DI GARA O NELL AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO (r.s.imp (r.g.imp (C.F. impresa ) (Declaratoria Cat) ESTREMI AUT. (estremi provvedimeto S.A.) INIZIO FINE IMPORTO CONTAB. (i cifre) (r.s.imp (r.g.imp (C.F. impresa ) (Declaratoria Cat) ESTREMI AUT. (estremi provvedimeto S.A.) INIZIO FINE IMPORTO CONTAB. (i cifre) 6.3-B LAVORAZIONI ESEGUITE SECONDO LE EGORIE DI CUI ALL ALLEGATO A DEL REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE DEL CODICE DEI CONTRATTI CORRISPONDENTI ALLE EGORIE RIPORTATE NELLA TABELLA 6.3-A (r.s.imp (r.g.imp (C.F. impresa ) (Declaratoria Cat) ESTREMI AUT. (estremi provvedimeto S.A.) INIZIO FINE IMPORTO CONTAB. (i cifre) (r.s.imp (r.g.imp (C.F. impresa ) (Declaratoria Cat) ESTREMI AUT. (estremi provvedimeto S.A.) INIZIO FINE IMPORTO CONTAB. (i cifre) Quadro 7 Resposabili della codotta dei lavori N.O. NOMINATIVO CF (Nomiativo resposabile (Nomiativo resposabile e fiscale resposabile e fiscale resposabile RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA IMPRESA INIZIO DATI LAVORI FINE Ragioe sociale impresa (Natura giuridica) Ragioe sociale impresa (Natura giuridica) Quadro 8 Dichiarazioi sull esecuzioe dei lavori DATA DICHIARAZIONE SULLA ESECUZIONE DEI LAVORI (testo dichiarazioe) RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO DELLA STAZIONE APPALTANTE CHE RILASCIA IL CERTIFIO LAVORI

7 ATTESTAZIONE DELL AUTORITÀ COMPETENTE PREPOSTA ALLA TUTELA DEL BENE, OVE NEL BANDO DI GARA O NELL AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO SIANO RICHIESTE LE EGORIE OG 2, OS 2, OS 25 E OG 3 DENOMINAZIONE DATA DICHIARAZIONE