ISTANZA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO DELLE IMPRESE DI FIDUCIA PER L'AFFIDAMENTO DEI LAVORI IN ECONOMIA MEDIANTE COTTIMO FIDUCIARIO CHIEDE

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1 Spett.le Comune di Racalmuto Via Vittorio Emanuele n RACALMUTO (AG) c/o Ufficio Lavori Pubblici ISTANZA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO DELLE IMPRESE DI FIDUCIA PER L'AFFIDAMENTO DEI LAVORI IN ECONOMIA MEDIANTE COTTIMO FIDUCIARIO Il sottoscritto nato a il in qualità di legale rappresentante dell'impresa con sede in Via N codice fiscale N e partita IVA n. matr. INPS n. matr. INAIL n. matr. Cassa Edile n. Fax n. tel. Cell. Pec CHIEDE Di essere iscritto all'albo delle imprese di fiducia per l'affidamento dei lavori in economia mediante cottimo fiduciario; in particolare chiede di essere iscritto negli elenchi per le seguenti categorie di cui al DPR 34/2000 Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

2 DICHIARA (barrare la voce che non interessa): (nel caso di concorrente in possesso dell'attestato SOA) Di essere in possesso di certificazione SOA rilasciata in data dalla Società e valida fino al per le seguenti categorie Di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria ed Artigianato. (allegare certificato C.C.I.A.A. e certificato SOA in corso di validità) (nel caso di concorrente non in possesso dell'attestato SOA) Di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria ed Artigianato e di avere eseguito lavori pubblici e/o privati nel quinquennio antecedente la data della presente richiesta, per la categoria alla quale si chiede di essere iscritti. (allegare certificato C.C.I.A.A. e certificati lavori eseguiti debitamente sottoscritti dal R.U.P. e/o D.L.) DICHIARA, INOLTRE: a) il possesso delle capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione; b) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma del D.Lgs. 15/11/2012, n. 218; c) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza ed in materia di assicurazione obbligatoria e di contribuzione sociale, nonché ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; d) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di lavori pubblici; e) di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall art. 38 comma 1 lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m bis), m ter) e m quater) del Decreto Legislativo n. 163/2006 modificato ed integrato dalla L. n. 106/2011 e s.m.i. f) codice fiscale, domicilio fiscale, sede dell impresa, indirizzo e pec a cui inviare comunicazioni ed eventuali inviti;

3 g) di impegnarsi a comunicare, entro tenta giorni tutte le variazioni dei propri requisiti, organizzazione e struttura che sia rilevanti ai fini del mantenimento dell iscrizione all albo; h) che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività e che i dati dell iscrizione sono i seguenti:. numero di iscrizione.... data di iscrizione.... durata della ditta/data termine.... forma giuridica... Allega alla presente la seguente documentazione: 1) 2) 3) 4) SI IMPEGNA A comunicare tempestivamente qualsiasi cambiamento rispetto a quanto dichiarato. Firma N.B. : La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia di documento di identità in corso di esecuzione sottoscritta dal dichiarante.

4 CERTIFICATO DI ESECUZIONE LAVORI PER CONTO DI COMMITTENTI PRIVATI (ai sensi dell art.22 comma 7 e Allegato D del Dpr 34 del 2000) COMMITTENTE (generalità): OGGETTO DEL CONTRATTO (descrizione dei lavori e riferimenti ad eventuali atti autorizzativi): IMPORTO COMPLESSIVO DEL CONTRATTO (in cifre e lettere): Euro (in cifre)... Euro (in lettere) LAVORAZIONI DI CUI SI COMPONE L'INTERVENTO: Lavorazione Corrispondente (Dpr.34/00) (cifre) Importo (in Euro) (lettere) COMPOSIZIONE DEL SOGGETTO INCARICATO DI ESEGUIRE I LAVORI: A Impresa singola (articolo 10, comma 1, lettera a, legge 109/94) B Consorzio (articolo 10, comma 1, lettera b), legge 109/94) C Consorzio stabile (articolo 10, comma 1, lettera b), legge 109/94) D Associazione orizzontale (articolo 10, comma 1, lettera d), legge 109/94) F Associazione verticale (articolo 10, comma 1, lettera d), legge 109/94) E Consorzi (articolo 10, comma 1, lettera e), legge 109/94) F GEIE (articolo 10, comma 1, lettera e-bis, legge 109/94

5 ESECUZIONE DEI LAVORI: data inizio dei lavori:... I lavori sono in corso:... data di ultimazione dei lavori:... importo contabilizzato alla data: Euro... importo revisione prezzi: Euro... risultanze del contenzioso: Euro... importo totale: Euro... RESPONSABILE DELLA CONDOTTA DEI LAVORI:.... IMPRESE SUBAPPALTATRICI E/O ASSEGNATARIE: Lavorazione Importo Impresa Sede Subappalto Assegnazione IMPORTO AL NETTO DEI SUBAPPALTI E DELLE ASSEGNAZIONI: Euro... DICHIARAZIONE SULLA ESECUZIONE DEI LAVORI 1 : I lavori sono stati eseguiti regolarmente e non hanno dato luogo a vertenze DATA... IL COMMITTENTE IL DIRETTORE DEI LAVORI Inserire la frase I lavori sono stati eseguiti regolarmente e con buon esito e non hanno dato luogo a vertenze oppure indicare le vertenze e il loro esito.

6 "ALLEGATO D" - DPR 34/ 2OOO CERTIFICATO DI ESECUZIONE DEI LAVORI PUBBLICI QUADRO A: DATI DEL BANDO DI GARA STAZIONE APPALTANTE:... CODICE:... RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO... INDIRIZZO... OGGETTO DELL APPALTO: IMPORTO COMPLESSIVO DELL APPALTO : Euro (in cifre)... Euro (in lettere)... CATEGORIA PREVALENTE:... LAVORAZIONI DI CUI SI COMPONE L INTERVENTO: Lavorazione Importo in Euro (cifre) (lettere) QUADRO B: SOGGETTO AGGIUDICATARIO A Impresa singola (articolo 10, comma 1, lettera a, legge 109/94) B Consorzio (articolo 10, comma 1, lettera b), legge 109/94) C Consorzio stabile (articolo 10, comma 1, lettera b), legge 109/94) D Associazione orizzontale (articolo 10, comma 1, lettera d), legge 109/94) F Associazione verticale (articolo 10, comma 1, lettera d), legge 109/94) E Consorzi (articolo 10, comma 1, lettera e), legge 109/94) F GEIE (articolo 10, comma 1, lettera e-bis, legge 109/94 COMPOSIZIONE SOGGETTO AGGIUDICATARIO Impresa Sede Mandataria (1) * * Mandante (2) percentuale di partecipazione (1) inserire nella colonna il codice fiscale dell Impresa se si tratta di impresa singola o mandataria (2) inserire nella colonna il codice fiscale dell Impresa se si tratta di mandante IMPORTO DEL CONTRATTO (al netto del ribasso) : Euro...

7 QUADRO C: ESECUZIONE DEI LAVORI DATA DI INIZIO DEI LAVORI :... I LAVORI SONO INCORSO... DATA DI ULTIMAZIONE DEI LAVORI... IMPORTO CONTABILIZZATO ALLA DATA...:Euro... IMPORTO REVISIONE PREZZI: Euro... RISULTANZE DEL CONTENZIOSO: Euro... IMPORTO TOTALE: Euro... Di cui nella categoria:..da Impresa c.f...da Impresa c.f. RESPONSABILE DELLA CONDOTTA DEI LAVORI:...c.f. IMPRESE SUBAPPALTATRICI E/O ASSEGNATARIE Lavorazione Importo Euro Impresa Sede Sub (3) Ass. (4) Importo realizzato (5) (3) inserire nella colonna il codice fiscale dell Impresa se si tratta di impresa subappaltatrice (4) inserire nella colonna il codice fiscale dell Impresa se si tratta di impresa assegnataria (5) inserire quota parte dell importo contabilizzato alla data qualora il certificato sia emesso a lavoro in corso IMPORTO AL NETTO DEI SUBAPPALTI E DELLE ASSEGNAZIONI: Euro... CONTRATTO DI APPALTO: Numero...Data... DICHIARAZIONE SULLA ESECUZIONE DEI LAVORI:... I lavori sono stati eseguiti regolarmente e non hanno dato luogo a vertenze DATA... IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO O PER I LAVORI SUI BENI CULTURALI L AUTORITA PREPOSTA ALLA TUTELA DEL BENE