Allegato A) Al Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale Via Dante, Cagliari Pec:

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1 Allegato A) Al Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale Via Dante, Cagliari Pec: OGGETTO: Tender (208942) sulla Centrale regionale di committenza di SardegnaCat. Procedura negoziata per l'affidamento dei lavori di manutenzione ordinaria della cabina di sezionamento situata nell area consortile di Monte Jesu del distretto irriguo Elmas ABC Estendimento di Sestu. (CIG N ZF B) Il sottoscritto Cognome e nome nato a. il residente nel Comune di Provincia Via/Piazza In qualità di autorizzato a rappresentare legalmente con sede nel Comune di CAP Provincia Via/Piazza C.F. P. I.V.A. Tel. fax Presa visione ed accettato integralmente di quanto indicato nell avviso pubblico di manifestazione di interesse relativo all oggetto. PRESENTA LA PROPRIA FORMALE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE per la partecipazione per la partecipazione alla procedura in oggetto come: (Barrare con una X la scelta) Operatore economico singolo (di cui all art. 45, comma 2, lettera a), del D. lgs. n. 50/2016, s.m.i.) Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro o Consorzio tra imprese artigiane (di cui all art. 45, comma 2, lettera b), del D. lgs. n. 50/2016, s.m.i.) oppure Consorzio stabile (di cui all art. 45, comma 2, lettera c), del D. lgs. n. 50/2016, s.m.i.) costituito da: Denominazione Codice fiscale Indirizzo Dichiara di concorrere per il consorzio stesso. Domanda - 1/5

2 Dichiara di concorrere per i seguenti consorziati (art. 48, comma 7, del DLgs 50/2016): Denominazione Codice fiscale Indirizzo Raggruppamento temporaneo di concorrenti di cui all art. 45, comma 2, lettera d), del D. lgs. n. 50/2016, s.m.i., oppure Consorzio ordinario di concorrenti (di cui all art. 45, comma 2, lettera e), del D. lgs. n. 50/2016, s.m.i.) oppure Gruppo europeo di interesse economico (GEIE) di cui all art. 45, comma 2, lettera g), del D. lgs. n. 50/2016, s.m.i.), in qualità di: Mandatario (Capogruppo) Mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario o di un GEIE già costituito da costituirsi (all art. 48, comma 12, del D. lgs. n. 50/2016, s.m.i.) fra: Mandatario Mandante Denominazione Codice fiscale Percentuale di partecipazione A tal fine, consapevole che la presente istanza viene presentata esclusivamente a titolo di manifestazione di interesse con riferimento all oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA - l inesistenza delle clausole di esclusione di cui all art. 80 del D. lgs. n. 50/2016, s.m.i., nonché delle altre cause ostative a contrarre previste dalla legislazione vigente; - di applicare il seguente contratto collettivo di lavoro: - che il numero dei dipendenti della ditta è il seguente: n. Domanda - 2/5

3 - Che la ditta è iscritta: INPS: numero matricola: INAIL: Codice ditta: posizione assicurativa: Cassa edile: numero di iscrizione: altro: (contrassegnare con una X la casella che interessa) - DI ESSERE IN REGOLA con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla L. n. 68/1999. oppure - DI NON ESSERE SOGGETTI alla normativa di cui alla legge n. 68/99 sul diritto al lavoro dei disabili in quanto: - di non essere un soggetto partecipato in tutto o in parte da amministrazioni pubbliche; - che ai sensi dell art. 53 comma 16 ter d.lgs 163/2001 non sono stati conclusi contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti, che hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali per conto del Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale, nei confronti propri e della società che rappresenta, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto; - che la ditta è regolarmente iscritta nel registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di - come segue: - Codice Fiscale e n. d iscrizione Domanda - 3/5

4 - data di iscrizione - iscritta nella sezione il - iscritta con il numero Repertorio Economico Amministrativo - Denominazione - forma giuridica attuale - sede - Costituita con atto del - Capitale sociale in - durata della società - data termine: - codice di attività - OGGETTO SOCIALE: - di appartenere, ai sensi dell art. 13 della legge 180/2011 e art. 3 lett. aa) d.lgs. 50/2016 alla categoria: (barrare con una X la casella che interessa) micro impresa; piccola impresa; media impresa; grande impresa - di aver preso visione dell avviso esplorativo e delle condizioni di esecuzione dell appalto e di accettarne integralmente il contenuto senza riserve. di essere in possesso di attestazione di qualificazione rilasciata da società di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, in corso di validità, con categoria adeguata a quella dei lavori da assumere nella categoria OG6 (acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione) ai sensi dell art. 61 del D.P.R. n. 207/2010, s.m.i.. oppure (trattandosi di lavori il cui importo è inferiore a euro): di essere in possesso dei requisiti semplificati di ordine tecnico-organizzativo di cui all articolo 90 del Dpr n 207/2010 e s.m.i.: a) l importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell avviso non è inferiore all'importo del contratto da stipulare; Domanda - 4/5

5 b) il costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non è inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell avviso; - di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica; - che la ditta è in possesso di eventuali certificazioni e/o attestazioni attinenti all appalto: (indicare quali) - di essere informato che i dati forniti al Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale saranno raccolti e trattati secondo legge esclusivamente nell ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. (Tali dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità). Le operazioni di trattamento sono eseguite da personale appartenente al Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza. L interessato ha diritto di verificare l esistenza presso i suddetti uffici di dati personali e le modalità di trattamento; può inoltre chiederne la cancellazione, l aggiornamento o per motivi legittimi opporsi al trattamento o chiederne il blocco); - di impegnarsi ad assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 136 del 13 agosto 2010; - di aver preso visione delle disposizioni contenute nel Codice di Comportamento dei dipendenti del Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale, disponibile nel sito internet dell Ente prendendo atto che, in caso di aggiudicazione, le stesse verranno applicate, per quanto compatibili, ai propri collaboratori e dipendenti; - di acconsentire che ogni comunicazione e/o notifica e/o informazione circa la procedura di gara o di affidamento possono essere inoltrate dalla Stazione Appaltante all indirizzo di posta certificata pec di seguito indicata. A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.Lgs n. 50/2016 dichiara fin d ora, di accettare e riconoscere come valida ed efficace, ogni comunicazione e/o notificazione e/o informazione al sottoscritto pervenuta al seguente indirizzo di posta elettronica Certificata (PEC) nonché ad impegnarsi a comunicare alla stazione appaltante ogni modifica e/o variazione del suddetto indirizzo di posta pec; Data/luogo.. IL DICHIARANTE Nome e cognome (Apporre firma digitale) Domanda - 5/5