ISTANZA DI AMMISSIONE ALL'ELENCO DELLE IMPRESE

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1 Allegato A Spett.le COMUNE DI RACCUJA Piazza 2 GIUGNO N RACCUJA (ME) Oggetto: Gara iformale ai sesi dell'articolo 30 comma 3 del D.Lgs ,. 163 per la CONCESSIONE IN GESTIONE DELLA CASA DI RIPOSO "MADONNA DEL CARMELO" PER ANNI 6 ( ). ISTANZA DI AMMISSIONE ALL'ELENCO DELLE IMPRESE II sottoscritto ; ato il a (provicia di ) i qualità di della ditta fax (provicia di co sede i ) codice fiscale e partita IVA telefoo PEC CHIEDE DI ESSERE AMMMESSO ALLA PROCEDURA NEGOZIATA IN OGGETTO INDICATA, COME: D impresa sigola ; A tal fie ai sesi degli articoli 46 e 4 del D.P.R, cosapevole delle sazioi peali previste dall'articolo 76 dello stesso D.P.R , per le ipotesi di falsità i atti e dichiarazioi medaci ivi idicate e loro uso, DICHIARA a - I sostituzioe defiitiva del certificato Camera di Commercio, Idustria, Agricoltura e Artigiaato che la ditta è iscritta el registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguete attività ed attesta i segueti dati (per le ditte co sede i uo stato straiero, idicare i dati di iscrizioe ell'albo o Lista ufficiale dello Stato di apparteeza): > umero di iscrizioe > data di iscrizioe > durata della ditta/data termie Pagia 1 di 7

2 > forma giurìdica > titolari, soci, ammiistratori muiti di rappresetaza, soci accomadatari (idicare i omiativi, le date di e le qualifiche): Cogome e ome Luogo di Data di Carica rico Derta: Legale rappresetate Altro PER LE FONDAZIONI O ALTRI.SOGGETTI LEGITTIMATI D di, essere ricoosciuti sulla base della legislazioe vigete alla gestioe di Case di Riposo; PER LE SOLE COOPERATIVE, D di essere iscritta al registro Prefettizio seza la clausola di esclusioe dai pubblici appalti, se cooperativa; D di essere iscritta all'albo regioale delle cooperative sociali di tipo "A" i attuazioe dell'art. 9 della legge 381/91, se cooperativa sociale; a.1.- Che la ditta /società è]/ o èj i possesso di certificazioe di qualità ISO 9001 e precisamete : b - di applicare pieamete ed itegralmete verso i propri addetti i coteuti ecoomico-ormativi della cotrattazioe azioale del settore e dei cotratti itegrativi «vigeti, co particolare riferimeto al rispetto dei salari miimi cotrattuali derivati dalla stessa; e - di avere realizzato el corso degli ultimi tre esercizi u fatturato globale d'impresa complessivo o iferiore ad Euro ,00 (ciquecetomila) Iva esclusa; d - di avere realizzato el corso degli ultimi tre esercizi u fatturato specifico complessivo el settore gestioe casa di riposo per aziai o struttura similare, o iferiore ad Euro ,00 (trecetomila/00) Iva esclusa; e - di possedere solidità fiaziaria attestata da ua refereza bacaria, allegata alla presete, rilasciata da Istituto di credito, di data o ateriore a tre mesi rispetto a quello della pubblicazioe del bado dalla quale risulti che la Ditta ha sempre fatto frote ai propri impegi co regolarità e putualità. f - di aver svolto servizi, effettuati ell'ultimo trieio ( ) dal quale risulta l'esecuzioe di almeo u servizio i cocessioe o appalto idetico o similare a quello oggetto del presete affidameto a favore di eti pubblici svolto el trieio di importo o iferiore ad Euro ,00 (cetomila/00) Iva esclusa. g - I via defiitiva, che la ditta è esete da tutte le cause di esclusioe dalla partecipazioe alle gare d'appalto previste dall'articolo 38 del D.lgs i particolare: > che la ditta o si trova i stato di fallimeto, di liquidazioe coatta, di ammiistrazioe Pagia 2 di 7

3 cotrollata o di cocordato prevetivo o ei cui riguardi sia i corso u procedimeto per la dichiarazioe di Ua di tali Situazioi, (articolo 38 comma 1 lettera a) del D.lgs ) > che ei propri cofroti o è pedete procedimeto per l'applicazioe di' ua delle misure di prevezioe di cui all'articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, o di ua delle cause ostative previste dall'articolo 10 della Legge 31 maggio 1965,. 575; (articolo 38 comma 1 lettera b) del D.lgs ) > che ei propri cofroti o è stata prouciata seteza di codaa passata i giudicato, o emesso decreto peale di codaa diveuto irrevocabile, seteza di applicazioe della pea su richiesta, ai sesi dell'articolo 444 del codice di procedura peale, per reati gravi i dao dello Stato o della Comuità che icidoo sulla moralità professioale; è comuque causa di esclusioe la codaa, co seteza passata i giudicato, per uo o più reati di partecipazioe a u'orgaizzazioe crimiale, corruzioe, frode, riciclaggio, quali defiiti dagli atti comuitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; (articolo 38 comma 1 lettera e) del D.lgs ) > che el trieio atecedete la pubblicazioe del bado di gara (articolo ss comma 1 lettera e) secodo periodo del D.lgs ) : - o soo cessati dalla carica soggetti aveti poteri di rappresetaza o di impegare la società o aveti la qualifica di direttore tecico; - soo cessati dalla carica soggetti aveti poteri di rappresetaza o di impegare la società o aveti la qualifica di direttore tecico di seguito elecati > a) che ei cofroti dei segueti soggetti cessati: Cogome e ome Luogo di Data di Carica ricoperta Fio alla data del: o o è stata prouciata seteza defiitiva di codaa passata i giudicato, decreto peale di codaa diveuto irrevocabile o seteza di applicazioe della pea su richiesta ai sesi dell'articolo 444 del codice di procedura peale, per reati che icidoo sulla sua/loro affidabilità morale e professioale > b) che ei cofroti dei segueti soggetti cessati: Cogome e ome Luogo di Data di Carica ricoperta Fio alla data del: è stata prouciata seteza defiitiva di codaa passata i giudicato o è stato emesso decreto peale di codaa diveuto irrevocabile, per i segueti reati: e la ditta ha adottato i segueti atti o misure di completa dissociazioe dalla codotta Pagia 3 di 7

4 pealmete sazioata: è iterveuta la riabilitazioe ai sesi dell'articolo 178 del codice di procedura peale > e) che ei cofroti dei segueti soggetti cessati: Cogome e ome Luogo di Data di Carica ricoperta Fio alla data del: ^- è stata prouciata seteza di applicazioe della pea su richiesta ai sesi dell'articolo 444 del codice di procedura peale, per i segueti reati: e la ditta ha adottato i segueti atti o misure di completa dissociazioe dalla codotta pealmete sazioata: è iterveuta l'estizioe del reato e dei suoi effetti ai sesi dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura peale i forza della seguete proucia del giudice dell'esecuzioe > di o aver violato il divieto di itestazioe fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990,. 55; (articolo 38 comma 1 lettera d) del D.Igs ) > di o aver commesso gravi ifrazioi debitamete accertate alle orme i materia di sicurezza e a ogi altro obbligo derivate dai rapporti di lavoro, risultati dai dati i possesso dell'osservatorio e altri Eti preposti al cotrollo delle società cooperative; (articolo 38 comma 1 lettera e) del D.Igs ) > di o aver commesso grave egligeza o malafede ell'esecuzioe delle prestazioi affidate dalla stazioe appaltate che badisce la gara; (articolo 38 comma 1 lettera t) dei o.igs ) > di o aver commesso violazioi, defiitivamete accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagameto delle imposte e tasse, secodo la legislazioe italiaa o quella dello Stato i CUi Soo Stabiliti; (articolo 38 comma 1 lettera g) del D.Igs ) > di o aver reso false dichiarazioi ell'ao atecedete la data dì pubblicazioe del bado di gara i merito ai requisiti e alle codizioi rilevati per la partecipazioe alle procedure di gara, risultati dai dati i possesso dell'osservatorio o altri Eti preposti al Cotrollo delle SOCietà Cooperative; (articolo 38 comma 1 lettera h) del D.Igs ) > di o aver commesso violazioi gravi, defiitivamete accertate, alle orme i materia di cotributi prevideziali e assisteziali, secodo la legislazioe italiaa o dello Stato i cui SOO Stabiliti; (articolo 38 comma 1 lettera i) del D.Igs ) > che ei propri cofroti o è stata applicata la sazioe iterdittiva di cui all'articolo 9, Pagia 4 di 7

5 comma 2, lettera e), del D.Lgs. 8 giugo 2001,. 231 o altra sazioe che comporta il divieto di cotrarre co la pubblica ammiistrazioe, (articolo ss comma 1 lettera m) dei o.igs ) > che ei propri cofroti, egli ultimi cique ai, o soo stati estesi gli effetti delle misure di prevezioe della sorvegliaza di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956,. 1423, irrogate ei cofroti di u proprio covivete; > che i relazioe alla precedete lettera b, di o essere stato vittima dei reati previsti e puiti dagli articoli 317 e 629 del codice peale aggravati ai sesi dell'art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991,. 152, covcrtito co modificazioi, dalla legge 12 luglio 1991, ; 203; > che ei propri cofroti o soo state emesse seteze acorché o defiitive relative a reati che precludoo la partecipazioe alle gare di appalto; (barrare!a casella iteressata) I - di trovarsi i situazioe di cotrollo diretto o come cotrollate o come cotrollato co le segueti imprese (deomiazioe, ragioe sociale, codice fiscale e sede}: Deomiazioe e ragioe sociale Sede Codice fiscale - D I - di o trovarsi i situazioe di cotrollo diretto o come cotrollate o come cotrollato co alcua impresa; m - che la ditta, i relazioe al umero dei propri dipedeti (fio a 14) e/o al fatto di o aver proceduto a uove assuzioi dopo il 18/01/2000, (da 15 a 35 dipedeti), è i regola co le orme che discipliao il diritto al lavoro dei disabili (Articolo 17 Legge ); m - che la ditta, i relazioe al umero dei propri dipedeti (almeo 36) e/o alle evetuali uove assuzioi effettuate dopo il (da 15 a 35 dipedeti) è i regola co le orme che discipliao il diritto al lavoro dei disabili (Articolo 17 Legge ); - che la ditta rappresetata o si è avvalsa di piai idividuali di emersioe di cui alia legge , ai sesi, del D.L.. 210/02 covertito dalla Legge ; D - che la ditta rappresetata si è avvalsa di piai idividuali di emersioe di cui alla legge ma che il periodo di emersioe si è cocluso il ai sesi del D.L.. 210/02, covertito dalia Legge o - attesta l'osservaza, all'itero della propria azieda, degli obblighi dì sicurezza previsti dalla vigete ormativa; Pagia 5 di 7

6 p.- dichiara espressamete che alla data di presetazioe dell'offerta è i regola co gli obblighi relativi al pagameto dei cotributi prevideziali ed assisteziali a favore dei lavoratori, secodo la ormativa italiaa o quella del paese di resideza e che la posizioe dell'aziede è la seguete; Iscrizioe I.N.P.S sede di, via. matricola.data ; j Iscrizioe I.N.A.I.L sede di, via.,., codice cliete. PAT1NAIL data p. Di avere preso esatta cogizioe della atura dell'appalto -.di tutte le circostaze geerali e particolari che possoo ifluire sulla sua esecuzioe; q. Di accettare seza codizioe o riserva alcua, tutte le orme e disposizioi coteute ella lettera di ivito, el capitolato speciale di appalto e el DUVR1; r. di essersi recato sul luogo dove deve essere eseguito il cotratto; s.- Di avere preso coosceza e di avere teuto coto ella formulazioe dell'offerta delle codizioi cotrattuali e degli oeri, compresi quelli evetuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimeto di rifiuti e/o residui di lavorazioi, oché degli obblighi e degli oeri relativi alle disposizioi i materia di sicurezza, di assicurazioe, di codizioi di lavoro e di prevideza e assisteza i vigore el luogo dove devoo essere eseguite le prestazioi, impegadosi a osservare itegralmete il trattameto dei cotratti di lavoro del settore e relativi obblighi cotributivi, prevideziali e assicurativi, t - idica il domicilio legale compreso di umero di fax, posta elettroica e P.E.C, al ' quale verrao iviate le comuicazioi i ordie alla presete gara. Deorojazfee Uiogo ijomfciljo -legate ' -,Vfetforticffio, tegafe ftamejotelefoo' - - " * ' -E-falf ' p-.e,o. Mumefo ""'fa*' V Ffoyfacte. GAP," civico u. Di avere el complesso preso coosceza di tutte le circostaze geerali, particolari e locali, essua esclusa ed eccettuata, che possoo avere ifluito o ifluire sia sulla esecuzioe del cotratto, sia sulla determiazioe della propria offerta e di giudicare, pertato remuerativa l'offerta ecoomica presetata. y - dichiara di essere iformato che le dichiarazioi sopra riportate trattasi di dati sesibili ai sesi degli articoli 20, 21 e 22, D.Lgs , e per quato Pagia 6 di 7

7 occorra, ferme restado le esezioi dagli obblighi di otifica e di acquisizioe del coseso, il sottoscritto autorizza l'utilizzazioe dei dati di cui alla presete dichiarazioe ai fii della partecipazioe alla gara e per gli evetuali procedimeti ammiistrativi e giurisdizioali cosegueti; e autorizza altresì la comuicazioe ai fuzioar! e agli icaricati della stazioe appaltate e agli evetuali cotro iteressati che e fao richiesta motivata. FIRMA (il legale rappresetate) (timbro"!'firma per esteso) La firma.del legate rappresetate dovrà essere debitamete auteticata o, i alterativa, pèateselusiòe, dovrà.essere allegata fotocopia di valido documeto.diricooscimeto'. *" ~_,, *- *' - ''- * "~ *-,' ' <- ', I -,- ' La presete, dichiarazioe dovrà altresì essere siglata dal legale rappresetate e 'titvi-hra^-a * ^(44a \ i r\ tr& /*-fj i la f*r\mr\f*tr\f\* <. ' c { 4 \ ~* ; i..tutte le pagie che la compogoo.,, Pagia 7 di 7