Notifica, sorveglianza e controllo delle malattie infettive

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1 Notifica, sorveglianza e controllo delle malattie infettive ANALISI DEI CASI DI TETANO NELL ASL MILANO 1 DAL 2007 AL 2012 Il tetano è una malattia neurologica acuta, non contagiosa, causata da una neurotossina prodotta da un germe ubiquitario, il Clostridium Tetani. A seguito di contaminazione con materiale contenente le spore del tetano di ferite o di tessuti necrotici (da ustioni, traumi, ulcere trofiche) o per pratiche come piercing con uso di presidi non sterili, dopo un periodo di incubazione che dall evento traumatico varia da poche ore, nei casi più gravi, fino a parecchie settimane o mesi, ma nella maggioranza dei casi dopo 2 settimane, la malattia si presenta con un quadro clinico severo, costituito da contratture muscolari dolorose localizzate o generalizzate, che comporta una terapia impegnativa, di lunga durata e dalla prognosi riservata (guarigione, sequele neurologiche, decesso). Le forme lievi dopo circa 4 settimane giungono a guarigione, anche se talvolta l evoluzione è infausta per la comparsa di broncopolmoniti, embolie polmonari, decubiti, sepsi; le forme di tetano generalizzato con interessamento della muscolatura toracica sono gravate da elevata letalità, dal 40% al 50% dei casi, nei quali l exitus si verifica per asfissia. Nei Paesi in via di sviluppo, per la presenza di un numero elevato di donne non vaccinate, è comune un altra forma di tetano, quello neonatale, per contaminazione del cordone ombelicale, in quanto i nati da queste madri non hanno la protezione conferita nei primi mesi di vita dagli anticorpi materni. La prognosi è gravissima, costituendo questa malattia ancora una delle principali cause di morte in età neonatale. L OMS riporta una riduzione di casi in tutto il mondo ( casi nel 2011), anche in relazione all aumento delle coperture vaccinali. Dal 2008 al 2010 sono stati stimati nel mondo decessi a seguito di infezione da Cl. Tetani. Pag.1

2 In Italia i casi di tetano sono soggetti a segnalazione obbligatoria a flusso immediato (patologia di classe prima secondo il D.M. 15/12/1990) anche solo su diagnosi sospetta. Nella fig.1 l andamento del tetano in Italia dal 1996 al Fig.1 (Epicentro Istituto Superiore di Sanità-fonte Ministero della Salute) Si è passati da 105 casi nel 1996 a 64 nel 2006, con un minimo storico di 49 casi registrato nel La distribuzione in relazione al sesso per anno ha evidenziato l interessamento maggiore del sesso femminile con una percentuale dal 75% al 65%. Da segnalare un caso di tetano in Piemonte nel 2006 in un bambino di 34 mesi ammalatosi dopo avere ricevuto una sola dose di vaccino per rifiuto dei genitori a proseguire il ciclo vaccinale. Nel 2006, anno di messa a regime del programma informatizzato regionale delle malattie infettive MAINF, non si è registrato alcun caso di tetano nell Asl Milano1 (9 in Lombardia). Pag.2

3 Tetano in Italia e Regione Lombardia Nella tabella 1 sono riportati i casi di tetano verificatisi in Italia negli anni successivi, dal 2007 al 2009, ultimo aggiornamento dati da Bollettino Epidemiologico Ministero della Salute, e in Lombardia dal 2007 al 2012, dati estratti da DWH portale Regione Lombardia riferiti a soggetti residenti (tabella 2). Si conferma sul totale dei casi il maggiore interessamento del sesso femminile (64% in Italia e 64.6 % in Lombardia). CASI DI TETANO IN ITALIA (suddivisione per sesso) ANNO MASCHI FEMMINE TOTALE TOTALE Tab. 1 CASI DI TETANO IN REGIONE LOMBARDIA (suddivisione per sesso) ANNO MASCHI FEMMINE TOTALE TOTALE Tab. 2 Pag.3

4 Tetano nell ASL Milano 1 Per quanto riguarda l andamento nell ASL Milano1, la fonte dati è il MAINF, archivio dinamico, con estrazione aggiornata al L analisi prende in considerazione le segnalazioni pervenute nel periodo che va dal 2007 al 2012 e relative a soggetti residenti nell ASL Milano1, estrapolate sulla base della data di inizio sintomi, considerando come criterio di validazione quello della notificabilità rappresentato dalla clinica positiva. Nella tabella 3 sono riassunti i casi e nella tabella 4 è rappresentata la suddivisione d età. per sesso e fascia Asl Milano1 casi di tetano dal 2007 al 2012 anno casi totale 6 Tab. 3 Pag.4

5 Asl Milano 1 casi di tetano suddivisi per classi di età e sesso classi di età maschi femmine e oltre 1 0 totale 2 4 Tab. 4 Come si può notare i casi di tetano mostrano un andamento stabile nel periodo considerato, riguardano l età adulta-avanzata con un maggiore interessamento del sesso femminile (66.6%), dato sovrapponibile a quello nazionale e regionale. Questo dato è attribuibile all introduzione della vaccinazione antitetanica. Per quanto riguarda la differenza tra i sessi, la vaccinazione è entrata in vigore molti decenni orsono, nel 1938, per i militari e dal 1963 in forma obbligatoria solo per alcune categorie di lavoratori a maggiore rischio di infezione, addetti ad attività svolte per lo più dal sesso maschile, per cui le donne avevano poche occasioni per sottoporsi a questa vaccinazione. I soggetti di età avanzata, nati prima dell introduzione della vaccinazione, potrebbero non essersi mai vaccinati o non avere più effettuato i richiami nel corso degli anni. Dei 6 casi di tetano segnalati dal 2007 al 2012 nell Asl Milano 1, 5 non erano vaccinati nei confronti di questa patologia e in 1 caso non era noto lo stato vaccinale. La malattia si è conclusa in 3 casi con la guarigione, in 2 soggetti ultraottantenni con il decesso associato alla patologia e in un caso con la comparsa di esiti (impaccio motorio condizionante la deambulazione e la motilità dell arto superiore destro). Relativamente alla modalità di contagio, è emerso dalle inchieste epidemiologiche che i casi si sono verificati a seguito di ferite o semplici escoriazioni per cadute accidentali o legate ad attività domestiche, in particolare a lavori di giardinaggio. Da qui l andamento stagionale dei casi, per lo più concentrati nei mesi primaverili ed estivi. Pag.5

6 Prevenzione Sebbene fortunatamente i casi di tetano siano numericamente limitati rispetto ad altre patologie infettive, non essendo percorribile l eradicazione per l impossibilità di eliminare le spore del Cl. tetani dal terreno e più in generale dall ambiente in cui viviamo, questi casi potrebbero essere prevenuti data la disponibilità di un vaccino altamente efficace, con risposta anticorpale nel 95% e più dei vaccinati. Come evidenziato nel grafico sottostante, il numero di casi in Italia è lentamente, ma progressivamente diminuito con l introduzione della specifica vaccinazione, nel 1963 obbligatoria per i bambini nel secondo anno di vita, oltre che per alcune categorie di lavoratori, e nel 1968 per tutti i nuovi nati nel primo anno di vita. Peraltro, poiché il tetano non si trasmette per contagio interumano, da persona a persona, la vaccinazione antitetanica fornisce solo una protezione individuale. Significa che, a differenza di altre patologie infettive prevenibili da vaccino, non si può beneficiare dell immunità di gruppo derivante da elevate coperture vaccinali, che quindi in questo caso non costituiscono una barriera alla circolazione dell infezione in grado di proteggere chi non è vaccinato. Ne consegue la necessità di effettuare il ciclo di base e periodicamente, ad intervalli decennali in assenza di traumi, i richiami per mantenere alto il proprio livello di protezione anticorpale. Pag.6

7 In assenza di informazioni certe sullo stato vaccinale del soggetto, altro provvedimento da attuarsi per prevenire l infezione tetanica, oltre alla scrupolosa detersione delle lesioni ed alla somministrazione di terapia antibiotica, è il ricorso alla profilassi post esposizione, da effettuarsi anche in occasione di traumi modesti, a mezzo della tempestiva somministrazione di immunoglobuline, che seppure efficaci non garantiscono però una protezione assoluta, poiché non sono in grado di limitare l azione neurotossica della tetanospasmina che abbia già raggiunto le terminazioni nervose. Contestualmente si provvede alla somministrazione di vaccino antitetanico- inizio ciclo se mai effettuato in precedenza o dose di richiamo- secondo le indicazioni della Circolare del Ministero della Sanità n.16 dell di cui allo schema sotto riportato: Profilassi antitetanica- schema di intervento stato vaccinale ferite superficiali pulite tutte le altre ferite Assenza di vaccinazione/stato vaccinale incerto Ultima somministrazione del ciclo di base o dose di richiamo da più di 10 anni Ultima somministrazione del ciclo di base o dose di richiamo tra 5 e 10 anni Ultima somministrazione del ciclo di base o dose di richiamo da meno di 5 anni Inizio della vaccinazione con Td o DT Una dose di richiamo di vaccino Td o DT Una dose di richiamo di vaccino Td o DT Nessun trattamento Inizio della vaccinazione e somministrazione in sito differente e con diversa siringa di immunoglobuline antitetaniche Una dose di richiamo e somministrazione in sito differente e con diversa siringa di immunoglobuline antitetaniche Una dose di richiamo; la somministrazione di immunoglobuline antitetaniche non è necessaria Una dose di richiamo di vaccino solo in presenza di rischio di infezione particolarmente alto; la somministrazione di immunoglobuline antitetaniche non è necessaria Pag.7

8 Il superamento della malattia non conferisce immunità e quindi adeguata protezione per eventuali esposizioni future, poiché la tossina prodotta dal germe non è in grado di indurre una risposta anticorpale efficace. Pertanto, l immunizzazione attiva contro il tetano con vaccino deve essere sempre attuata nei soggetti convalescenti non appena le condizioni cliniche lo consentano. Data 01/07/2013 Elaborato da Dott.ssa M. Binotto, A.S. G.Pinciroli e M. Testa Pag.8