PEC: Tel. : Il Sottoscritto. Nome

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1 COMUNE DI GALLIATE Provincia di Novara Piazza Martiri della Libertà n c.a.p p. iva SETTORE PROGRAMMAZIONE TERRITORIALE Sportello Unico Attività Produttive sp.unico@comune.galliate.no.it PEC: galliate@cert.ruparpiemonte.it Tel. : SCIA Segnalazione certificata di inizio attività ai sensi dell art. 19 della legge 241/90 e s.m.i. ATTIVITA DI LABORATORIO DI PANIFICAZIONE (art. 4 D.L. 223/2006 convertito in L. 248/2006) DATI DEL TITOLARE Cognome e PROT. N. DEL Il Sottoscritto Nome Consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA Codice fiscale Nato a prov. stato Nato il / / Residente in prov. stato Indirizzo n. C.A.P. PEC/posta Elettronica Telefoni fisso/ Cellulare DATI DELLA DITTA O SOCIETA In qualità di Della ditta/ Società Codice fiscale/ p. IVA iscritta alla C.C.I.A.A. di prov. n. Con sede in prov. indirizzo PEC/posta Elettronica C.A.P. Telefoni fisso/ Cellulare COM_PANIFICAZIONE_1.doc - Aggiornamento del 27/10/2015 Pagina 1 di 1

2 SEGNALA Relativamente all attività di LABORATORIO DI PANIFICAZIONE Dalla data della ricevuta della PEC Dalla data del successiva alla data della ricevuta della PEC _ A - NUOVA APERTURA _ B APERTURA PER SUBINGRESSO _ C VARIAZIONI _ C1 TRASFERIMENTO DI SEDE _ C2 TRASFORMAZIONE _ C3 VARIAZIONE DI DI ESERCIZIO _ C4 INSERIMENTO/ESCLUSIONE DELLA VENDITA AL DETTAGLIO DI PRODOTTI DI PROPRIA PRODUZIONE _ C5 VARIAZIONE DEL RESPONSABILE DELL ATTIVITA PRODUTTIVA DICHIARA - di impegnarsi ad adottare, entro l attivazione dell esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e ele autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico-sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi; - di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente; _ che l attività non è soggetta all autorizzazione ordinaria o in deroga alle emissioni in atmosfera; _ che l attività sarà abbinata alla vendita al dettaglio di prodotti anche non propri e pertanto presenta anche l apposito modulo SCIA per il vicinato; _ che l attività riguarderà esclusivamente la produzione e vendita di pane e prodotti affini; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art 67 del D. Lgs. 06/09/2011, n. 159 (in caso di società, tutti i soggetti indicati all art. 85 del d. Lgs. 159/2011 compilano l allegato C); - relativamente agli adempimenti igienico-sanitari (obbligatorio nel caso di vendita di alimenti) di presentare contestualmente Notifica Sanitaria (ai sensi dell art. 6 Reg. CE 852/ D.G.R del 14/11/2012); - di assicurare l'utilizzo di materie prime in conformità alle norme vigenti, l'osservanza delle norme igienicosanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito ai sensi dell'articolo 4, comma 2, del D.L. 223/2006; _ che intende avvalersi della facoltà riconosciuta dall art. Art. 4 del d.l. 4 luglio 2006 n. 223 convertito - con modificazioni - con l. 4 agosto 2006, n. 248, e di svolgere pertanto attività di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato, utilizzando i locali e gli arredi dell azienda con l esclusione del servizio assistito di somministrazione e con l osservanza delle prescrizioni igienico-sanitari; - di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo COM_PANIFICAZIONE_1.doc - Aggiornamento del 27/10/2015 Pagina 2 di 2

3 ALLEGA I SEGUENTI ELABORATI Per consentire le verifiche di competenza dell amministrazione - planimetria dei locali con layout ed indicazione delle diverse destinazioni - copia di un documento di identità in corso di validità di tutti coloro che sottoscrivono _ per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno in corso di validità e/o copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla competente Questura almeno 60 giorni prima della data di scadenza del permesso; _ per i cittadini dell Unione Europea non aventi cittadinanza italiana: copia dell attestazione di soggiorno permanente ai sensi dell art. 16 del D. Lgs , n attestazione pagamento diritti di istruttoria SUAP di stabiliti con Deliberazione di Consiglio Comunale n.21 in data 18/04/2002 secondo le modalità indicate nell avviso disponibile alla pagina SUAP del sito comunale all indirizzo _ notifica igiene degli alimenti ai sensi CE 852/04 e D.G.R del 14/11/2012 _ attestazione pagamento Diritti di Registrazione Asl _ ALLEGATO C Dichiarazioni di altre persone (indicate all art. 2 del DPR n. 252/1998) (in caso di società) _ documentazione attestante la disponibilità dei locali o estremi della stessa per le verifiche d ufficio _ copia dell atto/certificazione notarile di subingresso in proprietà/gestione dell azienda _ delega alla sottoscrizione digitale e presentazione telematica della stessa (da parte di tutti coloro che appongono la propria firma autografa sul modulo, qualora la sottoscrizione digitale e la presentazione telematica non fosse fatta direttamente dagli interessati) _ altro (specificare) Data Firma INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell ambito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del DPR n. 445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del D. Lgs. N. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP. Titolare: SUAP di Galliate. COM_PANIFICAZIONE_1.doc - Aggiornamento del 27/10/2015 Pagina 3 di 3

4 SEZIONE A APERTURA NUOVO ESERCIZIO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Via, Viale, Piazza, ecc. n. DATI CATASTALI DEI LOCALI : Inserito in un centro commerciale SI NO Se SI indicare : DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data / / rilasciato da Ubicato in ADDENSAMENTO A1 A4 LOCALIZZAZIONE L1 L2 FUORI ZONA Di proprietà di _C.F./P.I. Disponibilità a titolo di proprietà affitto comodato d uso altro (specificare) COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO ATTIVITÀ A CARATTERE Permanente Stagionale dal / / al / / COM_PANIFICAZIONE_1.doc - Aggiornamento del 27/10/2015 Pagina 4 di 4

5 INDIRIZZO DELL ESERCIZIO SEZIONE B APERTURA PER SUBINGRESSO Via, Viale, Piazza, ecc. n. DATI CATASTALI DEI LOCALI : Inserito in un centro commerciale SI NO Se SI indicare : DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data / / rilasciato da Ubicato in ADDENSAMENTO A1 A4 LOCALIZZAZIONE L1 L2 FUORI ZONA Di proprietà di _C.F./P.I. Disponibilità a titolo di proprietà affitto comodato d uso altro (specificare) COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO ATTIVITÀ A CARATTERE Permanente Stagionale dal / / al / / SUBENTRERA ALL IMPRESA: Denominazione: C.F./P.I. A seguito di : 1. compravendita 2. affitto d azienda 3. donazione con _ atto pubblico 4. fallimento 5. successione 6. fusione 7. rientro in possesso 8. consolidamento in ditta individuale in seguito a il sottoscritto continua ad esercitare l attività in qualità di ditta individuale 9.Altre cause (specificare) _ scrittura privata autenticata registrato/a a (obbligatorio) a firma del Notaio _ in data (obbligatorio) / / Repertorio n. (obbligatorio) (in caso di mancanza del numero di repertorio è necessario allegare dichiarazione del notaio rogante) _ con contestuale ripresa della gestione nella medesima data degli effetti giuridici indicati alla pagina 2 del modello _ con contestuale cessione, nella medesima data degli effetti giuridici indicati alla pagina 2 del modello _ con contestuale cessazione definitiva nella medesima data degli effetti giuridici indicati alla pagina 2 del modello _ con contestuale sospensione dell attività dalla data degli effetti giuridici indicati alla pagina 2 del modello fino al / / COM_PANIFICAZIONE_1.doc - Aggiornamento del 27/10/2015 Pagina 5 di 5

6 SEZIONE C VARIAZIONI L ESERCIZIO UBICATO IN Via, Viale, Piazza, ecc. n. DATI CATASTALI DEI LOCALI : Inserito in un centro commerciale SI NO Se SI indicare : DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data / / rilasciato da Ubicato in ADDENSAMENTO A1 A4 LOCALIZZAZIONE L1 L2 FUORI ZONA Di proprietà di _C.F./P.I. Disponibilità a titolo di proprietà affitto comodato d uso altro (specificare) COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO ATTIVITÀ A CARATTERE Permanente Stagionale dal / / al / / SUBIRA LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI _ C1 _ C2 _ C3 _ C4 _ C5 COM_PANIFICAZIONE_1.doc - Aggiornamento del 27/10/2015 Pagina 6 di 6

7 SEZIONE C1 TRASFERIMENTO DI SEDE L ESERCIZIO SARA UBICATO IN Via, Viale, Piazza, ecc. n. DATI CATASTALI DEI LOCALI : Inserito in un centro commerciale SI NO Se SI indicare : DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE Provvedimento n. in data / / rilasciato da Ubicato in ADDENSAMENTO A1 A4 LOCALIZZAZIONE L1 L2 FUORI ZONA Di proprietà di _C.F./P.I. Disponibilità a titolo di proprietà affitto comodato d uso altro (specificare) COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO ATTIVITÀ A CARATTERE Permanente Stagionale dal / / al / / COM_PANIFICAZIONE_1.doc - Aggiornamento del 27/10/2015 Pagina 7 di 7

8 _ Ampliamento impianti di cottura dotazione _ Ampliamento impianti di cottura dotazione _ Modifiche ai locali num. SEZIONE C2 TRASFORMAZIONE SEZIONE C3 VARIAZIONE DI La superficie dell esercizio indicato alla sez. C sarà _ ampliata _ ridotta (per poter esercitare la vendita al dettaglio di prodotti non di propria produzione è necessario presentare la relativa SCIA per esercizi di vicinato) COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO SEZIONE C4 INSERIMENTO/ESCLUSIONE DELLA VENDITA AL DETTAGLIO DI PRODOTTI DI PROPRIA PRODUZIONE La vendita al dettaglio dei propri prodotti sarà _ inserita _ eliminata (per poter esercitare la vendita al dettaglio di prodotti non di propria produzione è necessario presentare la relativa SCIA per esercizi di vicinato) COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO COM_PANIFICAZIONE_1.doc - Aggiornamento del 27/10/2015 Pagina 8 di 8

9 SEZIONE C5 VARIAZIONE DEL RESPONSABILE DELL ATTIVITA PRODUTTIVA _ Titolare dell impresa/legale rappresentante della società _ è individuato nella persona di: cognome nome codice fiscale Il Responsabile dell attività produttiva COM_PANIFICAZIONE_1.doc - Aggiornamento del 27/10/2015 Pagina 9 di 9